靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防(icu)

1、靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防,,靜脈血栓栓塞癥（VTE）和深靜脈血栓形成（DVT）,VTE包括深靜脈血栓形成 (DVT)及肺栓塞(PE),,,Venous Thromboembolism VTE,,,Deep Vein Thrombosis DVT,DVT是在深靜脈血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程。,20%有癥狀80%沒有癥狀,PE癥狀體征不具有特異性,大多數(shù)死于PE患者在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)

2、的時(shí)間非常有限。死亡率高！繼腫瘤和心肌梗死之后居第三位！,好發(fā)部位,90%多發(fā)于下肢,VTE發(fā)生機(jī)制,ICU發(fā)生VTE原因,血流淤滯：●長期臥床：衰竭病人臥床時(shí)間較長，導(dǎo)致血液流速減慢；●機(jī)械通氣：改變胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，靜脈回心血量減少，心輸出量 減少，血壓下降，導(dǎo)致下肢回流障礙，血流緩慢；●腹腔巨大腫瘤、大量腹水：腫瘤科、肝膽科轉(zhuǎn)入ICU的病人， 腹 腔內(nèi)壓增加，血管平滑肌及盆腔靜脈受壓可引起下肢回流受阻

3、。,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： ●腫瘤：腫瘤病人其高凝狀態(tài)是正常人的三倍。 在荷蘭的一項(xiàng)大規(guī)模病例調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)惡性 腫瘤患者靜脈血栓形成的總風(fēng)險(xiǎn)較無惡性腫瘤 這升高7倍。 1.腫瘤細(xì)胞分泌多種活性生物因子如癌促凝物質(zhì) CP和組織因子TF,并產(chǎn)生粘液，使血液呈高凝狀 態(tài)； 2.腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及單核巨噬細(xì)胞 等相互上調(diào)其凝血活性，致血液高凝狀態(tài)；,ICU發(fā)

4、生VTE原因,血液高凝：●化療，抗腫瘤藥物，激素：使抗凝物質(zhì)減少，如血漿蛋白C和S水平 可逆性降低，致血液高凝狀態(tài)。● 手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)損傷血管壁，暴露血管內(nèi)皮 膠原，促進(jìn)血小板和凝血因子活化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；術(shù)后補(bǔ)液量不 夠，血液粘稠度增加，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： 腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者, 1.血漿白蛋白是維持血

5、漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)。 當(dāng)人體大量蛋白尿流失的蛋白超過肝臟合成，就造成了低蛋白血， 從而導(dǎo)致了膠體透壓下降，致使血液中的水分外滲到血管外的組織 中，就像米粥隨著米湯的減少會變粘稠一樣，造成有效血液減少， 所以會導(dǎo)致高凝狀態(tài)；,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： 腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者, 2.腎病綜合癥患者血漿纖維蛋白原合成增加，導(dǎo)致血漿纖維蛋白原水

6、 平的增高，纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加，致高凝狀態(tài)； 3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機(jī)制受損，導(dǎo) 致高凝狀態(tài)； 4.腎病綜合征患者有不同程度的高脂血癥形成，血清中低和極低密度 脂蛋白濃度增加，血液黏滯度增高，易導(dǎo)致右下肢深靜脈血栓形；,“多發(fā)而少見”：高死亡率，高誤診率，高漏診率 漏誤診率幾乎達(dá)八成 首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診 不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存

7、在：抗凝不足，溶栓過濫 未能積極開展預(yù)防,發(fā)病率和后果被嚴(yán)重低估,ICU發(fā)生VTE原因,血管壁損傷：●手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)直接了損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；●腫瘤：腫瘤科轉(zhuǎn)入ICU的病人， 1.腫瘤細(xì)胞膜上產(chǎn)生凝血酶，導(dǎo)致血小板的粘附與聚集，并沉積于血 管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損； 2.放、化療：破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性;●中心靜脈穿刺：直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。,DVT的高發(fā)生率,DVT發(fā)病率—ACC

8、P（美國胸科醫(yī)師學(xué)會）,RAMP研究1：中國內(nèi)科住院患者超過2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的患者比例達(dá)57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預(yù)防措施 一項(xiàng)多中心、觀察性研究，自2007年7月到2008年6月，從11個(gè)省的19家醫(yī)院共納入1247例內(nèi)科住院患者。結(jié)果顯示57.3%有超過2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素,中國住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀,接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施的比例,抗凝藥物,,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,國際,

9、國內(nèi),Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,VTE:越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因,深靜脈血栓與肺栓塞,,,2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》,2015年《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的

10、中國專家建議》,2016年《普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》,,,,,,,,將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一,政策法規(guī)要求預(yù)防《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》,醫(yī)院管理要求預(yù)防醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議,越來越被重視的---VTE預(yù)防,深靜脈血栓防重于治，防患于未然,,深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表（全科室） 科 室：

11、 床 號： 住 院 號： 患者姓名： 性 別： 年 齡： 入院時(shí)間： 臨床診斷：

12、 評估時(shí)間：,,醫(yī)師簽名/ 日 期 ： 病員或家屬簽字/ 日 期：,依據(jù)：1.Caprini靜脈血栓評分表 2.美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP9《非骨科手術(shù)的深靜脈血栓VTE預(yù)防》 3.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（

13、2012版） 4.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（2016版） 5.中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)會專業(yè)委員會（CSCO） 《2014-2015年中國腫瘤相 中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC） 關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷 中國醫(yī)學(xué)會血液分會白血病淋巴瘤委員會

14、 與治療專家共識》 6.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科《靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防建議》（2013版） 7.美國DJO公司《深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表（全科室）》,,DVT的預(yù)防措施,A,基本預(yù)防,,B,物理預(yù)防,,C,藥物預(yù)防,,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)足趾主動活動、深呼吸、咳嗽動作盡早下

15、床活動 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度患者應(yīng)戒煙、戒酒、飲食控制血糖及血脂患教,藥物預(yù)防禁忌癥,對肝素過敏 有出血傾向血友病 血小板功能不全和 血小板減少癥紫癜,嚴(yán)重高血壓 潰瘍病 顱內(nèi)出血

16、活動性肺結(jié)核 先兆流產(chǎn) 外傷及術(shù)后等禁用,機(jī)械預(yù)防方法可增加靜脈血流和/或減少靜脈血流的淤滯，目前證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對骨科、 產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科的患者有效，可減少DVT的發(fā)生。 ---ICU患者深靜脈血栓形成

17、預(yù)防指南2009（中國醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定） 利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生 率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥 物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。 ---中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞

18、癥預(yù)防指南 機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 VTE 的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用兩者中的一種。 ---創(chuàng)傷骨科靜脈血栓預(yù)防指南（美國創(chuàng)傷骨科學(xué)會）,國內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會指南,國內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會指南建議,非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防： a、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防； b、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度且不伴有大出血風(fēng)

19、險(xiǎn)時(shí)，建議使用低分子肝素、低劑量普通 肝素，或間歇充氣加壓裝置； c、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用抗栓藥物預(yù)防，并建議聯(lián)合使 用器械抗栓預(yù)防； d、對于有中度至高度VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建 議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降為很低時(shí)， 藥物抗栓預(yù)防才能啟用。 骨科手術(shù)的VTE預(yù)防：

20、 對于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置。 ---美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP9抗栓與血栓預(yù)防指南,對于婦科大手術(shù)后患者，間歇充氣加壓裝置的使用對減少DVT與低分子肝素或 LMWH 同樣有效，機(jī)械方法能夠減少靜脈血流停滯，并促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解；聯(lián)合預(yù)防方 案從機(jī)制上既能減少血凝過快，又能

21、減少靜脈血流停滯。 ---美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會ACOG深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防指南,對于VTE或出血風(fēng)險(xiǎn)并不特別高的患者，運(yùn)用藥物和/或機(jī)械加壓裝置進(jìn)行預(yù)防；對于以往 有VTE病史的患者，聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械加壓裝置進(jìn)行預(yù)防；對于患有出血性疾病和/或肝 臟疾病的患者，應(yīng)用機(jī)械加壓裝置預(yù)防。

22、 ---美國骨科醫(yī)師協(xié)會AAOS血栓防治指南,國內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會指南建議,a、在住院的缺血性腦卒中患者使用CS或IPC在下肢靜脈外部加壓的益處己經(jīng)十分明確。在這類人群 中使用藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是合理的。 b、顱內(nèi)出血患者建議在入院時(shí)開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE，對于開始藥物預(yù)防的患者，建議持

23、 續(xù)使用IPC機(jī)械預(yù)防VTE。 c、建議在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一入院就開始使用IPC預(yù)防VTE。 d、建議在創(chuàng)傷性腦損傷患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防 e、惡性膠質(zhì)瘤患者預(yù)防DVT可以是機(jī)械預(yù)防（使用IPC)和/或藥物預(yù)防 f、建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機(jī)械（IPC)預(yù)防VTE g、在標(biāo)準(zhǔn)擇期脊柱手術(shù)，建議采取離床活動加上機(jī)械預(yù)防（GCS或IPC)VTE。 h、建議開顱手術(shù)

24、后24小時(shí)內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH。 j、建議在膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH --《美國神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防指南》2015年 （美國危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會（SCCM）和美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會（NCS））,國內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會指南建議,物理預(yù)防優(yōu)勢,,盡早進(jìn)入預(yù)防流程，

25、彌補(bǔ)藥物空窗期,01,,相對藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn),02,,相對梯度壓力襪操作更便捷,03,相對藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn),全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn),Freedman, K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Electiv

26、e Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 – 938.,發(fā)生率（%）,Ref Freedman et al.根據(jù)表格v和vl。滲血包括傷口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要實(shí)施減壓的傷口血腫，胃腸的、腹膜后、腦內(nèi)的和硬膜外腔的血腫。低分子肝素、華法林與安慰劑比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p<0.05),

27、低分子肝素與充氣壓力裝置比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p<0.005)。,*p <0.05與安慰劑比較 **p <0.005與ipc比較,,,,時(shí)間差,Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 – IV-12.,0-2

28、 2-29 29-72 72+,彌補(bǔ)藥物空窗期,操作便捷,不受型號限制；穿戴方便；無需患者配合自主運(yùn)動；便于醫(yī)護(hù)觀察患者下肢皮膚變化。,深部靜脈血栓預(yù)防系統(tǒng)---深圳原位,物理預(yù)防措施 IPC,原位醫(yī)療源自以色列MEGO AFEK公司,采用以色列技術(shù)；MEGO AFEK：全球第一臺醫(yī)用IPC生產(chǎn)廠家 ，

29、1980年獲得FDA認(rèn)證。,加速靜脈血流,深靜脈預(yù)防系統(tǒng)對于血流速度的作用,當(dāng)下肢受到快速50mmHg壓力時(shí)，管腔內(nèi)血流速度增加將超過200％,Nicolaides AN， Fernandes JF， Pollock AV． Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperat

30、ive deep venous thrombosis．Surgery，1980，87：69,形成湍流沖走瓣膜后沉積的血細(xì)胞,深靜脈血栓對于血液成分改變的效應(yīng),當(dāng)IPC作用于下肢,快速的壓力產(chǎn)生一個(gè)前進(jìn)的波動血流,使近端血管擴(kuò)張，對靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成牽拉刺激 ,促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放溶血性因子，達(dá)到抗凝作用。,sue-type plasminogen activator by repetitive stretchJ Surg Res，1991

31、．50：457,VTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防中IPC的使用要求,---《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）》,應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，并考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防；VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和（或）一種藥物預(yù)防措施；物理預(yù)防應(yīng)貫穿整個(gè)預(yù)防治療的始終。,VTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防中IPC的使用要求,預(yù)防血栓泵與空氣波壓力治療儀的區(qū)別,空氣壓力波非預(yù)防深靜脈血栓的最佳產(chǎn)品應(yīng)選擇專門

32、預(yù)防深靜脈血栓的防血栓泵,,,,結(jié)論,物理預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防效果 優(yōu)于單一預(yù)防！,結(jié)論,20-80mmHg可調(diào)，安全有效范圍；機(jī)器另配備有鋰電池，便于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)預(yù)防；顯示屏，可實(shí)時(shí)顯示治療參數(shù)；間歇時(shí)間10-90s可調(diào)，可根據(jù)患者的靜脈再充盈時(shí)間調(diào)節(jié)；壓力套為非全包裹式，通風(fēng)透氣；低噪音設(shè)計(jì)，不影響患者休息；聲光報(bào)警，便于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。,原位深靜脈預(yù)防血