icu靜脈血栓栓塞2015年綜述

1、讀書報告,Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis,摘要,靜脈血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是重癥患者常見而嚴重的并發(fā)癥。對ICU中的PE我們了解的相對較少，診斷和治療上更困難。危重病患者具有發(fā)生VTE的高風險：具有一般風險因素與ICU特有的危險因素如鎮(zhèn)靜，制動

2、，升壓藥和中心靜脈導管。加壓超聲和CT掃描是診斷DVT和PE的主要工具。預防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用于非重度腎功能衰竭。如果抗凝治療不能使用，必須進行機械性血栓預防。然而，即使進行血栓預防，VTE仍可能發(fā)生。,病歷,患者，男,77歲，因癲癇持續(xù)狀態(tài)被送往ICU患者機械通氣3天，每天5000IU普通肝素（UFH）預防血栓形成。拔管后，患者出現(xiàn)低氧血癥，無低血壓。胸部增

3、強CT掃描（圖1）顯示雙側肺栓塞。經(jīng)胸超聲心動圖檢查和CT掃描沒有顯示任何跡象提示右心室勞損。給予治療劑量的肝素，1周后恢復并出院回家。,圖1：Proximal bilateral pulmonary embolism on computed tomography scan in a mechanically ventilated ICU patient,提示,在機械通氣患者，肺栓塞的臨床表現(xiàn)可不典型肺栓塞可發(fā)生在進行了血栓預防治療

4、的患者,簡介,靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常見的并發(fā)癥。危重病人，具有發(fā)生VTE的高風險：具有一般風險因素與ICU特有的危險因素如鎮(zhèn)靜，制動，升壓藥和中心靜脈導管。 靜脈血栓栓塞癥的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因為它往往是無癥狀的，尤其是在鎮(zhèn)靜和機械通氣患者。ICU獲得性血栓栓塞事件是很難診斷的，因為它們的表現(xiàn)往往和其它疾病相似。本綜述的目的：說明ICU獲得性VT

5、E的特點和診斷和目前預防策略,Search strategy,The PubMed database for English language publications Between 1981 and 2014 Using search terms： VTE in ICU risk factors of VTE in ICU thromboprophylaxis in ICU

6、 pulmonary embolism in ICU deep venous thrombosis in ICU mechanical thromboprophylaxis diagnosis of pulmonary embolism in ICU,Epidemiology,PE是三種最常見的漏診而尸檢過程中被發(fā)現(xiàn)的疾病之一。尸檢研究發(fā)現(xiàn)：在7至27%的危重患者發(fā)生PE，而其中只有三分之一被臨床

7、懷疑有PE。當臨床懷疑PE，有三類風險： 高?；颊撸貉鲃恿W不穩(wěn)定，包括休克或低血壓；中到高風險：血壓正常與肺栓塞嚴重程度指數(shù)（PESI）?≥?III或簡化的肺栓塞嚴重程度指數(shù)（sPESI）?≥1，有右心衰竭或心臟生物標志物升高； 低風險患者，他們PESI 為I或II級，或sPESI 0 。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根據(jù)病例組合和診斷方法的不同，DVT發(fā)生率的范圍從5到31%。,Epidemio

8、logy,在外科ICU，進行加壓超聲，沒有臨床癥狀的患者DVT的發(fā)生率為10～100%。外傷患者中，常規(guī)CT檢查無癥狀患者發(fā)現(xiàn)PE的發(fā)生率在24%。ICU中PE的 患病率和發(fā)病率仍不清楚。 最近的三項前瞻性研究調(diào)查了ICU中PE的發(fā)生率。PE臨床懷疑在0.4到2.3%的內(nèi)科ICU患者；創(chuàng)傷后ICU，發(fā)病率上升到3.2%，雖然大多數(shù)患者進行了血栓預防。 PROTECT試驗比較了危重患者（90%機械通氣）預防性使用達肝素（

9、低分子肝素）與普通肝素，臨床診斷PE分別為1.3%和2.3%。,,176個連續(xù)進行的機械通氣患者因任何原因需要進行CT掃描，我們協(xié)議進行影響檢查以診斷PE。33例（18.7%）患者診斷PE，其中有20例（60%）沒有臨床癥狀。在進行的CT掃描的48小時內(nèi)進行加壓超聲檢查，檢測到與PE相關的DVT 11例（33%）。 176例患者中35例（19.9%）患者診斷DVT，盡管92（52.2%）人進行了藥物預防或抗凝治療。PE與高死亡率有關，

10、特別是發(fā)生右心衰竭或休克時。未經(jīng)處理的PE的死亡率約為30%，但在足夠的（抗凝）治療時，可以減少到2-8%。,Diagnosis of ICU-acquired venous thromboembolism,門診患者D-Dimer可臨床排除DVT 。某些病癥如心房顫動，急性冠脈綜合征，腦卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度腎功能不全， D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情況常見，因此在ICU中D-Dimer水平特異性降

11、低。Crowther et al研究顯示，高凝狀態(tài)和D-Dimer水平都不能預測危重病患者DVT的風險，因此不應該作為一個診斷測試。,,在普通人群中，加壓超聲檢查是DVT的首選檢查，具有較高的敏感性和特異性。門診患者具有與DVT的癥狀，7天內(nèi)連續(xù)2次加壓超聲檢查陰性，發(fā)生DVT的風險少于1%，提示加壓超聲準確排除DVT臨床重要的DVT。單次近端加壓超聲陰性，同時低或中等DVT的風險能夠排除DVT危重病患者,特護醫(yī)生進行床邊加壓超聲可

12、準確診斷下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特異性。,,目前以胸部CT為基礎的檢查 方法已經(jīng)取代了金標準肺動脈造影，臨床可有效排除PE。CT肺血管造影（CTPA）已成為ICU的PE診斷的影像學參考。多探測器血管造影在1.25毫米的準直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亞段的肺動脈。CT掃描對確定急性肺栓塞的嚴重程度是有用的，可 價右心室功能不全，并與超聲心動圖檢查結果有很好的相關性,,因為CTPA需要病人在一個相當穩(wěn)定的狀態(tài)

13、被運送到放射科進行，所以不是所有臨床懷疑PE的ICU患者都能進行CTPA檢查。此外，院內(nèi)轉運可能會對機械通氣的危重患者產(chǎn)生負面影響。這解釋了為什么ICU延遲使用CTPA檢查。大多數(shù)的流行病學研究都需要謹慎解釋，因為對PE的診斷通常是基于有疑問的定義。我們發(fā)現(xiàn)只有2項前瞻性研究評估的危重病 患者的PE發(fā)生率，在一個同質(zhì)的連續(xù)性人群具有標準化的進行CT掃描：一個是在嚴重創(chuàng)傷患者（掃描無癥狀嚴重創(chuàng)傷患者， 24%發(fā)現(xiàn)PE ）；一個是在機械

14、通氣患者（在因為其他任何其他醫(yī)療原因進行CT掃描，使用標準的成像發(fā)現(xiàn)18.7%PE ）。,,經(jīng)胸超聲心動圖（ TTE ）對PE的診斷是有幫助的，可以床邊檢查發(fā)現(xiàn)右心室運動功能減退，右心室舒張末期內(nèi)徑增加，或三尖瓣返流速度。但是大約經(jīng)造影證實的PE 有50%經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)不了。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）這個檢查是非侵入性的，可以在床邊進行，確定血栓。與CT掃描相比，具有很好的靈敏度和特異性（分別80%和100%）。但是遠端PE診斷

15、不如CT。,對危重病患者更具特異性的靜脈血栓栓塞危險因素,機械通氣：減少靜脈回流、 鎮(zhèn)靜中心靜脈導管升壓藥物血小板輸注和高血小板血癥,危重病患者血栓預防有理論依據(jù)嗎？,推薦普通外科和內(nèi)科患者預防血栓形成。在ICU，三個RCT研究，進行了血栓預防治療和安慰劑的比較，發(fā)現(xiàn)在血栓預防組下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，無論在UFH或 LMWH組。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）推薦在危重病患者血栓預防以預防VTE（IA級：高質(zhì)量的證據(jù)強烈推薦

16、）。此外，在入ICU24小時內(nèi)無明顯原因忽略血栓預防與較高的ICU死亡率風險相關。,,在ICU中，多達80%的患者在預防血栓過程中發(fā)作至少一次出血，往往是小的出血。5.6%危重病人有或無預防性抗凝發(fā)生大出血，達肝素用于嚴重腎功能不全患者大出血達7.2%,ICU患者應使用哪種血栓預防,普通肝素低分子肝素機械性血栓預防,普通肝素和低分子肝素,在普通外科手術患者和內(nèi)科疾病住院患者，LMWH和UFH具有相似的療效和安全性。重大創(chuàng)傷患

17、者，依諾肝素（LMWH）比皮下注射普通肝素更有效。在心力衰竭或嚴重的呼吸道疾病的患者，依諾肝素40毫克每日一次與5000 UI UFH每日三次，預防血栓栓塞事件同樣有效。,,PROTECT研究是迄今唯一RCT研究對比了ICU中使用LMWH或UFH預防血栓，其中包括高危出血患者。研究顯示:近端DVT的發(fā)生率在肝素與低分子肝素組沒有顯著差別。然而PE的發(fā)生率在LMWH組明顯低于UFH組。ACCP推薦在危重患者具有中度VTE風險時使用LM

18、WH或UFH預防血栓；在危重患者具有更高的VTE風險使用LMWH預防（重大創(chuàng)傷或矯形手術患者）（A級）,LMWH應用于危重病患者更簡單嗎?,抗因子Xa水平是低分子肝素抗凝效果的臨床的標志；0.1-0.3UI /ml被認為具有有效的抗凝血活性。沒有必要系統(tǒng)地測量每個病人的抗因子Xa的水平，但它可能在某些人群中是有用的如危重患者，可能因病人相關因素可影響血漿抗Xa因子活性，如生物利用度降低、水腫，縮血管治療或腎衰竭。研究表明，在危重病患

19、者依諾肝素劑量不足不能預防VTE。其效果控制應該是通過監(jiān)測每個ICU病人抗Xa因子活性，無論病人的腎功能怎樣。,ICU患者機械性血栓預防,當存在抗凝禁忌，可以使用機械性血栓預防如：抗栓彈力襪（graduated compression stockings (GCS)或間歇充氣加壓（IPC）僅通過機械手段預防血栓形成推薦用于具有高出血風險的危重病，有使用抗凝藥物預防血栓的禁忌癥,ICU中血栓預防的依從性,ENDORSE研究 多國家，納

20、入68,183例住院患者顯示只有很低比例的患者接受了恰當?shù)难A防（根據(jù)2004 VTE 預防ACCP 指南 ）亞洲的一個ICU，20%的危重病人沒有得到適當?shù)耐扑]預防措施。在北美的ICU，95.5% patient-days給予與指南一致的血栓預防。在更嚴重的患者和以前發(fā)生VTE或癌癥史的患者做的更好。在更嚴重和手術的患者，在接受血管加壓素或腎替代治療的患者，低分子肝素的使用頻率少于普通肝素。,What about asympt

21、omatic PE?,住院患者血栓的發(fā)病率從0.6到5.7%不等在中度到重度創(chuàng)傷患者，CT顯示22例（ 24% ）發(fā)生無癥狀PE，他們中30%接受了血栓預防。只有4例患者有大塊栓子和1例小栓子但是有相關DVT,給予治療劑量的治療。10例小栓子且無治療性抗凝治療患者無一例在3個月內(nèi)發(fā)生與血栓栓塞有關的并發(fā)癥。我們關于ICU機械通氣患者的研究，176例中33例（18.7%）患者診斷PE;他們中20例（60%）沒有癥狀。所有這些患者當他們

22、發(fā)生肺葉、肺段、亞段PE均早期給予治療性抗凝。ICU和住院患者診斷和未診斷PE患者之間死亡率無差異。,,那么，對于無癥狀PE病例我們應該怎么做？我們應該常規(guī)檢測所有無癥狀的PE嗎？盡管好像我們應該治療所有的PE,一旦他們被診斷，無論他們的癥狀如何都應該治療。我們應該治療所有無癥狀PE病例嗎？大部分通過CT發(fā)現(xiàn)的意想不到的栓子是小的和段或亞段的栓子，它們的治療目前還不清楚。因CT掃描假陰性沒有診斷PE，沒有抗凝治療短期結果良好。Eyer

23、等人也表明未經(jīng)治療的亞段肺栓塞沒有影響病死率。另一方面，早期診斷PE和在有癥狀和無癥狀PE早期常規(guī)使用抗凝治療有利于降低致命性PE。這些結果似乎支持機械通氣患者需要常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)PE。沒有癥狀的PE不治療死亡率是不是更高還需要進一步評估。,結論,診斷和處理危重病患者無癥狀PE 是富有挑戰(zhàn)性的。目前診斷工具，例如：CTPA,如果在機械通氣的患者系統(tǒng)性的進行CTPA檢查能有效的診斷PE?？紤]到ICU患者的高VTE風險，包括特殊的VTE