靜脈血栓栓塞防治進(jìn)展

1、靜脈血栓栓塞癥防治進(jìn)展,,,近年來國際靜脈血栓栓塞癥領(lǐng)域迅猛發(fā)展,?靜脈血栓栓塞癥(VTE)備受關(guān)注血栓領(lǐng)域?qū)W術(shù)機構(gòu)血栓領(lǐng)域相關(guān)雜志血栓領(lǐng)域相關(guān)專家?靜脈血栓栓塞防治研究不斷開展臨床研究不斷開展循證指南不斷更新VTE防治網(wǎng)絡(luò)體系初見端倪,,靜脈血栓栓塞癥主要表現(xiàn)形式1、肺栓塞（PE)2、深靜脈血栓形成（DVT),VTE國際現(xiàn)狀,美國VTE的發(fā)生例數(shù)>90萬/年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37

2、.64萬例癥狀DVT。歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)>100萬/年，其中有37萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀DVT國內(nèi)流行病學(xué)研究資料顯示，腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；,,ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折和髖部骨折術(shù)后DVT的發(fā)生率分別為30.6%和15.7%?，F(xiàn)今，全球VTE發(fā)生率居高不下，中國也高達(dá)300萬例/年，且存在高

3、漏診率、高誤診率。,我國靜脈血栓防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn),?觀念問題√ 認(rèn)識嚴(yán)重不足：醫(yī)務(wù)人員、公眾、政府、媒體?規(guī)范問題√ 臨床表現(xiàn)無特異性，易漏診和誤診√不同學(xué)科對PTE-DVT的診治水平差異較大,,?預(yù)防問題√預(yù)防意識淡薄，人群預(yù)防率低，預(yù)防措施不足?----構(gòu)建靜脈血栓栓塞癥規(guī)范防治體系迫在眉睫！,省內(nèi)已經(jīng)在全院建立血栓預(yù)防體系的醫(yī)院,徐州醫(yī)科大附屬醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬一醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬二醫(yī)院南通醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院南京省人民

4、醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院南京軍總醫(yī)院,2016年11月18日我院成立血栓小組,1、制定《院內(nèi)靜脈血栓護(hù)理小組工作目標(biāo)》2、建立院內(nèi)靜脈防栓小組3、制定防栓小組各項規(guī)范4、召開動員會進(jìn)行防栓知識培訓(xùn),,?醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系建立√提高意識；普及知識 定期培訓(xùn)√規(guī)范診治；會診與轉(zhuǎn)診 加強管理√繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班 質(zhì)量控制,,,,不重視

5、預(yù)防VTE的原因,常將VTE作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為VTE 發(fā)生率低而未加重視擔(dān)心用抗栓藥物引起出血等副作用；認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生VTE所需較高的額外費用；對VTE帶來的危害認(rèn)識不足；國內(nèi)普遍臨床醫(yī)生對VTE的重要性都有所了解，但是行動太少,國際上有諸多學(xué)會關(guān)注VTE的防治,?國際血栓與止血（ISTH）?美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）?歐洲心臟病學(xué)會（ESC）?美國心臟病學(xué)會（AHA）?美國

6、內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACP）?美國胸科學(xué)會（ATS）、英國胸科學(xué)會（BTS）?涉及相關(guān)專業(yè)學(xué)會：骨科、血管、婦產(chǎn)、腫瘤、血液、ICU等,規(guī)范和發(fā)展：臨床診治與預(yù)防關(guān)鍵技術(shù),?診斷關(guān)鍵技術(shù)的規(guī)范化：方案、推廣落實PTE相關(guān)診斷技術(shù)：CTPA,V/Q,PAA;UCGDVT相關(guān)診斷技術(shù)；深靜脈超聲檢查，核素，X線造影D-dimer規(guī)范化檢測技術(shù)易栓癥檢測體系,,?治療關(guān)鍵技術(shù)的規(guī)范化抗凝：傳統(tǒng)抗凝藥物；新型抗凝藥物溶栓：新50mgr

7、t-PA溶栓方案的應(yīng)用；中危PTE的溶栓指征?預(yù)防技術(shù)的規(guī)范與應(yīng)用藥物、機械、聯(lián)合,預(yù)防DVT措施有哪些？,1、踝泵運動 （重點講一下） 2、彈力襪3、充氣壓力泵4、藥物治療5、靜脈保護(hù),踝泵運動（足背伸跖屈運動）,1、雙足同時完成10-20次/組，臥床期間24小時內(nèi)不少于15組平臥、膝部伸直最大限度伸直（跖屈3-5秒）最大限度背屈

8、（背伸3-5秒）,踝泵運動（足背伸跖屈運動）,以踝關(guān)節(jié)為中心，做360°環(huán)繞膝關(guān)節(jié)伸屈運動,臨床研究對臨床實踐的指導(dǎo)作用,?高危因素與高危人群的篩查?適宜的診治技術(shù)與流程?標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的治療策略?特殊情況下的治療策略?治療相關(guān)不良并發(fā)癥的識別與處理,醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治的具體實施,醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估患者VTE預(yù)防的路徑及策略實行VTE藥物和物理預(yù)防的患者/家屬告知醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施的實施、檢

9、測與評估?出血并發(fā)癥早期識別及處理VTE的臨床處理疑診與確診VTE患者的臨床管理策略,每一位住院患者都存在形成VTE的潛在危險,,,?靜脈血流瘀滯 高齡>40years 制動 腫瘤壓迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 癱瘓臥床,Virchow三聯(lián)征,?血管內(nèi)皮損傷創(chuàng)傷手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療,?血液高凝狀態(tài)凝血激活雌激素應(yīng)用家族史腎病綜合征輸血易栓癥,對每一

10、位住院患者同樣應(yīng)評估潛在出血危險,?患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙?基礎(chǔ)疾病活動性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史未控制的高血壓（SBp>180mmHg或DBp>110mmHg）可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病糖尿?。簮盒阅[瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等,,合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等?介入操作：4h前或12h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿或硬膜外脊椎麻醉,應(yīng)告知患者及家屬院內(nèi)VTE的潛在風(fēng)險,簽署知情同

11、意書,應(yīng)根據(jù)不同風(fēng)險程度選擇預(yù)防措施,,低危,小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動,,普通預(yù)防（盡早活動，避免脫水）,出血風(fēng)險,中危,高危,外科手術(shù)伴有VTE危險因素普外科，脊柱外科婦科，泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他高危因素,抗凝藥物預(yù)防有禁忌癥時物理預(yù)防,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折大創(chuàng)傷脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治術(shù),藥物預(yù)防和機械物理預(yù)防,物理預(yù)防 出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預(yù)防,

12、,,,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預(yù)防的主要目標(biāo)人群,骨科大手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、長骨骨折手術(shù)等其他外科手術(shù)普外及腹盆腔：胃腸、泌尿、婦產(chǎn)、減肥、血管等心臟手術(shù)、胸外科手術(shù)、開顱手術(shù)、重大創(chuàng)傷等非外科手術(shù)患者內(nèi)科急性病住院、惡性腫瘤、長途旅行者、易栓癥,住院患者VTE的藥物與物理預(yù)防的具體措施,藥物劑量與方案選擇低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班達(dá)比加群、利伐沙班、LDUH調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑、阿司匹林間歇充氣加壓（IPC）。有條件

13、盡量每日應(yīng)用18小時以上，最少2個小時圍手術(shù)期使用抗血栓壓力帶GCS或聯(lián)合間歇充氣加壓IPC進(jìn)行防治,,時機把握與療程問題內(nèi)科住院患者：7-10天或直至危險因素去除外科患者：至少10-14天，盡量延長至術(shù)后35天,疑診VTE的臨床管理策略,,疑診DVT,疑診PTE,臨床低度或中度可疑血漿D-二聚體或下肢深靜脈超聲檢查臨床高度可疑直接進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查,臨床低度或中度可疑D-二聚體（D-Dimer）正常值？胸片、心電圖

14、、血氣分析等檢查臨床高度可疑者特異性檢查：CTPA、核素等,確診VTE的臨床管理策略,低血壓休克 判斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟驟停 開放靜脈通路

15、 處理策略 制動 心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備 請相關(guān)科室會診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序 針對不同的患者制定相應(yīng)的個體化防治措施,急性DVT、低危PTE和中危PTE請相關(guān)

16、科室會診，進(jìn)入DVT和PTE規(guī)范診治程序,急性高危,｛,全方位推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系的建設(shè),業(yè)務(wù)與管理措施并舉推動VTE防治的雙臂減少醫(yī)療糾紛VTE是極具有價值的業(yè)務(wù)與管理領(lǐng)域VTE預(yù)防重于治療多科室合作,,,具體活動計劃,,,病人以性命相托 我們怎能不誠惶誠恐 如臨深淵，如履薄冰。 --張孝騫,,,謝