醫(yī)院靜脈血栓防治體系

1、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系的建立,,2009年11月比利時亞歷山大親王,2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為,2009年8月 韓國前總統(tǒng)金大中,2009年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲,2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍(lán)隊員王凡 25歲,無處不在的PE,VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅,VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。,Roger VL, et a

2、l. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,VTE：靜脈血栓栓塞癥,,在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原

3、因之一，約占院內(nèi)死亡的10%,目前醫(yī)生最關(guān)心的問題,血栓 ：病人真有那么多嗎？有那么可怕？抗凝：是否所有病人都要抗凝？ 抗凝什么時候開始？什么時候結(jié)束？ 術(shù)前？術(shù)后？ 出血風(fēng)險應(yīng)對？ 持續(xù)多久？3. 濾器：要不要用？對病人損害多大？4. 肌間血栓（周圍型）病人如何應(yīng)對？,肺栓塞(PE),

4、遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet,,深靜脈血栓 (DVT),5,深靜脈血栓形成（DVT）—血栓后綜合征（PTS）肺血栓栓塞癥（PTE）—慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,——要樹立靜脈血栓栓塞癥（VTE）的觀念,DVT-PTE的發(fā)生是一個動態(tài)的過程,VTE患者死亡風(fēng)險增高,歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大,在美國，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%2

5、,1.Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.2.Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:1868?1874,VTE發(fā)生率逐年上升,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE發(fā)生率(每十萬人）,年,美國流行病學(xué)數(shù)據(jù),回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketSc

6、an商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況并預(yù)測發(fā)展趨勢,問題,在亞洲、在中國是否 VTE 發(fā)病率低? 低 相同 高,,國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當(dāng),孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國骨科 2005;1:44-48.,DVT

7、的發(fā)病率,普通人群中發(fā)病率 5/10,000 50歲 0.5% 75歲 4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù) 40～80%普外科手術(shù) 20～40%血管外科手術(shù)（腹主動脈、下肢動脈） 18～32% 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā),住院患者VTE發(fā)病率

8、極高,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE發(fā)病率（％）,VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞,VTE的診斷率有待提高,約61%的DVT在臨床上是無癥狀的，易被漏診132%的DVT患者發(fā)生無癥狀PE2,VTE相關(guān)的死亡中：僅有7%是在生前診斷的，59%經(jīng)證實是生前未診出的PE3,VTE：靜脈血栓栓塞癥DVT：深靜脈血栓形成PE：肺栓塞,D

9、VT的癥狀和體征,DVT的臨床表現(xiàn)包括：單側(cè)水腫 皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)釅和此ㄈ撵o脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時小腿疼痛)2,Homan’s征,單側(cè)水腫,1.中央型,分 型,2.周圍型,3.混合型,DVT的癥狀和體征,DVT可能是“隱匿性”的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1 近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1,周圍型DVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會出現(xiàn)以

10、下一至多項異常感覺：腫脹感觸覺異常疼痛Homan’s征,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333–339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,肺血栓栓塞癥（PTE）,PTE的死亡率 3.17%,PTE發(fā)病率,髂、盆腔靜脈DVT 77 %,股靜脈DVT 67 %,小腿靜脈

11、叢DVT 46 %,注意周圍型DVT:最容易發(fā)生，常被漏診 任何小腿部的不適：疼痛、壓痛、輕度腫脹，Homans征陽性,臨床表現(xiàn),眾多醫(yī)療官司帶來的反思：主動預(yù)防,1.如何及早發(fā)現(xiàn)潛在的DVT病人？ 2.如何防范肺栓塞？守株待兔還是 主動出擊？,更新理念--院內(nèi)篩查極其必要,院內(nèi)預(yù)防肺栓塞的工作基點應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進行DVT的檢查，而應(yīng)該對于高危病

12、人群體進行廣泛篩查。一則盡早的發(fā)現(xiàn)潛在的、無癥狀的DVT患者加以肺栓塞預(yù)防；二則及時對DVT陰性的高?；颊哌M行DVT的一級預(yù)防——抗凝及物理預(yù)防。,高危因素,年齡>40歲，手術(shù)時間>60分鐘，先前有DVT或肺栓塞，腫瘤，下肢、骨盆骨科手術(shù)，廣泛多發(fā)損傷，嚴(yán)重骨折胸腹盆腔手術(shù)，肥胖、靜脈曲張、糖尿病妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥心衰、心梗、腦卒中吸煙長期臥床,輔助檢查（一）,檢查類型,按壓式超聲 ----股

13、靜脈 雙功超聲 -----膝下靜脈彩色多普勒-----髂靜脈CTVMRV靜脈造影,敏感性及特異性,>95% \ >98% ----近端有癥狀11-100%\ 90-100%--遠(yuǎn)端有癥狀96%\ 95% ---Meta分析近端血栓96%\93%，遠(yuǎn)端血栓 62%金標(biāo)準(zhǔn),1、thomas sm, Goodacre sW, sampson Fc, van Beek EJR. Diagnostic valu

14、e of ct for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. clin Radiol 2008;63:299–304.,輔助檢查（二）,1、Khor B, Van cott Em. laboratory evaluation of hypercoagulability. clin lab med 2009;29:339–66.2、

15、Baglin t, luddington R, Brown K, Baglin c. incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. lancet 2003;362:523–6.3、Van der meer FJ

16、m, Koster t, Vandenbroucke JP, Briët E, Rosendaal FR.leiden thrombophilia study (lEts).thromb haemost 1997;78:631–5.,DVT的診斷—D二聚體,影響D-二聚體水平（升高）,手術(shù)/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外（卒中）感染惡性腫瘤外周血管疾病、動脈瘤懷孕高齡,影響D-二聚體水平（假陰性）

17、,小血栓（遠(yuǎn)端獨立血栓）時間窗（臨床發(fā)作與實驗室檢查之間）同時進行抗凝治療（肝素、華法林）,采用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果:Bate 等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值99.6%.Wells 等對930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測值99.5%.,DVT的診斷—D二聚體,新舊指南DVT輔助檢查方法比較,,

18、,阻抗體積描記測定血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn)),血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查(首選)螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影,血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查作為DVT檢查的首選,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,20

19、12年指南,,下肢靜脈彩超,DVT的診斷,預(yù)防（Prevention）> 治療（Treatment）,VTE,日 常 預(yù) 防,一、預(yù)防血液粘稠：多飲水食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋魚類和含VitC的水果和蔬菜。二、促進血液循環(huán)避免久站、久坐，經(jīng)常運動，調(diào)動腿部肌肉泵的作用。從事經(jīng)常站立工作的人應(yīng)當(dāng)穿緊身衣褲保護腿部。孕婦可經(jīng)常抬高下肢，穿彈力襪保護。長途旅行的人，坐臥鋪、坐飛機等要定時活動下肢，作屈伸關(guān)節(jié)的運動。

20、三、避免血管壁損傷避免小腿受傷，防止靜脈炎和血栓形成。,臨 床 預(yù) 防,手術(shù)時，操作盡量輕巧，避免損傷靜脈規(guī)范使用止血帶 增加活動量，盡可能早期下床。不能下床者，鼓勵足趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作；不能活動者，被動按摩下肢，定期擠壓腓腸肌。長期臥床者，如各種大手術(shù)后、下肢骨折者應(yīng)避免膝下墊枕、過度曲髖，下肢彈力繃帶包扎或應(yīng)用氣壓式循環(huán)泵。,機械性預(yù)防,分級壓力襪（GCS）或彈力襪間斷氣囊壓迫（IPC）裝置下肢

21、靜脈泵（VFP）療效遜于抗凝藥物優(yōu)點：沒有出血并發(fā)癥,DVT臨床可能性預(yù)測,惡性腫瘤進展期（化療或姑息治療正進行或已停止６個月） 3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi) 1.0分沿深靜脈徑路局部壓

22、痛 1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大１cm 1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫

23、 1.0分無淺表靜脈曲張 1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 - 2.0分

24、 預(yù)測可能性分級：　 低度可能性2分,PTE臨床可能性預(yù)測,有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛） 3.0分心率＞１００次／分 1.5分制動（臥床＞３天）或４周前行手術(shù) 1.5分咯血

25、 1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進行或已停止６個月） 1.0分診斷PTE與其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0分　 預(yù)測可能性分級： 低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性＞6.0分,根據(jù)ACCP9指南，對不同危險等級患者查

26、找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法，并進行預(yù)防,預(yù)防與未預(yù)防 VTE 的結(jié)果對比,,,,危 險 因 素,,,,,,,,外科,手術(shù)骨科普外科胸外科泌尿外科神經(jīng)外科心臟外科婦產(chǎn)科創(chuàng)傷… …,內(nèi)科,惡性腫瘤急性內(nèi)科疾病腎病綜合征 MDSPNH靜脈曲張炎性腸病危重疾病腦卒中… …,治療相關(guān),腫瘤化療/放療雌激素或孕激素替代治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑促紅細(xì)胞生成素中心靜脈置管機械通氣… …,臥床≥3 d

27、VTE病史＞40歲脫水肥胖（BMI ＞ 30 kg /㎡）遺傳性或獲得性易栓癥妊娠及分娩……,,,,,患者,對每一位高?；颊邞?yīng)評估VTE的風(fēng)險,如何評估風(fēng)險?,1- 分析患者的風(fēng)險因素2- 計算患者的風(fēng)險評分3- 判斷患者的風(fēng)險等級 4- 查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法,(+),低危病人D-二聚體檢測,高危病人靜脈超聲檢查,排除DVT診斷DVT,(-),(+),(+)

28、 (-),靜脈超聲檢查 排除DVT,診斷DVT排除DVT,排除DVT,D-二聚體檢測(-)靜脈造影(-) (+),診斷DVT,DVT的診斷流程臨床DVT可疑,眾多指南一致推薦：抗凝是VTE的基本治療,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.,Denise Dupras, MD, ICSI（臨床

29、系統(tǒng)改進協(xié)會）最新VTE診治指南, www.icsi.org,抗凝是VTE的基本治療,2011 ICSI最新VTE診治指南,2012 ACCP 第九版指南,2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組，中華普通外科雜志2012年7月，27（7）,抗凝是VTE的基本治療ACCP9： 對于急性DVT或PE，我們推薦初始治療使用胃腸外抗凝藥治療(級別1B) 或使用利伐沙班。2012中

30、國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版） 推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；也可以選用直接（或間接）Xa 因子抑制劑。ICSI 最新VTE指南： 醫(yī)生可以考慮利伐沙班用于PE或DVT的初始治療,新型抗凝藥物——直接Xa因子抑制劑(利伐沙班)進入最新指南,,,2012年,抗凝治療藥物推薦,2008年,,,普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑,普通肝素低分子肝素維生素K拮

31、抗劑直接Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑直接II因子抑制劑,,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,,疾病分期,慢性期,常規(guī)抗凝治療的類型和強度,UFH, LMWH, 磺達肝素,推薦長期治療而不是起始治療約1周后停藥,VTE的治療：疾病分期及常規(guī)抗凝治療,過渡期,,起始治療, 非腸道途徑抗凝治療用藥,至少3 個月,VKA INR 2.0–3.0,維持治療早期/ 二級預(yù)防,,急性

32、期,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,*應(yīng)定期對患者的風(fēng)險-獲益比進行再評估,VKA INR 2.0–3.0,整個治療過程中 VKA INR 2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR 3.0-5.0),VTE的治療措施,,思考,如何提高DVT的診斷，減少漏診率的同時避免過度醫(yī)療血管外科醫(yī)生對抗凝藥物了解有多少？究竟有多少患者在院外不規(guī)范使用抗凝藥物？