下肢深靜脈血栓診療

1、下肢深靜脈血栓的診療,概述,下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。DVT是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。,下肢深靜脈主干完全閉塞,下肢靜脈的解剖,深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。,病因,血流滯緩 靜脈

2、壁損傷 血液高凝狀態(tài) 三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。,,,分類 根據(jù)栓塞血管部位劃分,中心型 周圍型 混合型,中心型,多發(fā)于髂股靜脈左側(cè)多于右側(cè)起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛下肢腫脹明顯下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張皮溫、體溫升高,周圍型股靜脈血栓形成—大腿腫痛、下肢腫脹不明顯小腿深靜脈

3、血栓形成—突發(fā)的小腿劇痛、腫脹、深壓痛患足不能踏平、行走受限Homans征陽性：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起小腿劇痛,Homans征,混合型即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。也可以由中心型向下擴(kuò)展所致，血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。,股白腫,由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹

4、嚴(yán)重，張力很高。下肢動脈發(fā)生痙攣，表現(xiàn)為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白、壓痛及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，常有體溫升高、脈速。,股青腫,當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.表現(xiàn)為足背動脈搏動消失、小腿及足背出現(xiàn)水泡、皮溫明顯降低、紫青色。,輔助檢查,B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。靜脈造影術(shù)：是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法

5、。,治療,下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法非手術(shù)治療一般處理（臥床、抬高、適當(dāng)利尿）溶栓（尿激酶）發(fā)病不超過72小時(shí)抗凝（肝素、華法林）范圍較小的血栓祛聚（低右、阿司匹林、丹參）輔助療法股青腫征象手術(shù)取栓,患者，廖梅芳，女，36歲。因剖宮產(chǎn)術(shù)后左小腿疼痛、腫脹12天，加重2天入院。現(xiàn)病史：患者12天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第3天下地活動時(shí)發(fā)現(xiàn)左腿疼痛，由于患者以往有左腿間斷疼痛，未予以注意。術(shù)后第4

6、天，疼痛未緩解，伴有左小腿輕度腫脹。2天前疼痛加重，來我院就診。既往史：2008年行剖宮產(chǎn)術(shù)，2012年行剖宮產(chǎn)術(shù)。雙下肢彩超示：雙下肢動脈未見明顯異常，左下肢深靜脈血栓形成。,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 （二）平臥護(hù)理 （三）用藥護(hù)理 （四）腫消散外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察 （六）出血的觀察?。ㄆ撸椓σm和彈力繃帶的應(yīng)用,（一）一般護(hù)理,1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病

7、的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。,4、禁煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，皮溫降低2.5 ~3.5度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢與健側(cè)腿圍，并與前日記錄比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼

8、白或呈青紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。,（二）平臥護(hù)理,1. 急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。2. 膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 3.避免床上大幅度活動，按摩患肢。,（三）用藥護(hù)理,1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)

9、測定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。,肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血。,2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。,尿激酶 :a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.,（四）腫消散外敷的護(hù)理,

10、腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。,,1、方法：冰片10g、芒硝1000g研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲?、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物.2. 適用：下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。,護(hù)理 :a、保持芒硝干燥，

11、濕后及時(shí)更換；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日測腿圍；d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷 .,（五）肺栓塞(PE)的觀察,血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時(shí)避免動作過大，禁止按摩患肢，以防

12、血栓脫落造成肺動脈栓塞。,住院患者大約 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,沉寂的“殺手”,,肺栓塞的癥狀 ? ? ?,,肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,（六）出血并發(fā)

13、癥的觀察,用藥前了解病人有無出血性疾病用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙， 應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。,（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用,急性期過后，開始下床活動時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使

14、用彈力繃帶。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,預(yù)防及健康宣教,1 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢的主動活動或被動活動。定時(shí)更換體位，1～2h/次，避免過度屈髖，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。2 長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、

15、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。3 早期下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。,4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食高纖維素食物，必要時(shí)用開塞露等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。,7 勿穿過緊衣物避免血液瘀滯。術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可