靜脈血栓栓塞癥

1、靜脈血栓栓塞癥,洛陽東方醫(yī)院 任光輝,,指南學(xué)習(xí)體會,有影響力的指南,2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)

2、 2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism——European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism

3、 肺血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),從 DVT- PTE到 VTE,從病理生理到臨床——全方位認識VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. M

4、inerva Cardioangiol 1997;45:369–3752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908,Embolus栓子,Migration移動,Thrombus血栓,,,,,A strong relationship between DVT & PTE,疾病人群 DVT發(fā)生率 長期臥床病人

5、 10-20% 神經(jīng)外科手術(shù) 15-40% 休克 20-50% 脛骨骨折 20-70% 髖部或膝蓋手術(shù)

6、 40-60% 大創(chuàng)傷 40-70% 脊髓損傷 60-80% 綜合ICU 10-80% 普通的腹部外科手術(shù)

7、 15-40%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl),VTE----易患因素,,,涉及專業(yè)學(xué)科眾多臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床診斷VTE的困難之處,婦產(chǎn)科,呼吸科,血液科,影像科,心臟科,骨科,血管外科,急診科

8、,· · · · · ·,,,,,,,,,,VTE,VTE涉及的專業(yè)學(xué)科,PTE的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除呼吸困難 80％ 59%胸痛 52％ 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20％ 25%咯血 11％ 7%暈厥 19％ 11%,體

9、征 確診 排除呼吸加快 70％ 68%心動過速 26％ 23%DVT體征 26％ 10%發(fā)熱 7％ 17%面色蒼白 11％ 9%,對于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。,PTE臨床可能性評分系統(tǒng),DVT臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）,臨床可能性：低度

10、≤0; 中度 1.0-2.0; 高度≥3.0,PTE診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer 檢測,BNP, TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）,PTE診斷方法,D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)

11、測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學(xué)檢查對于臨床高可能性的PE患者， D－二聚體正常也不能排除診斷,PTE診斷方法,,,胸片 1. 肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加； 2. 肺梗死征象: 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水； 3. 肺動脈高壓征象：擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏, 即殘根征,

12、PTE診斷方法,ABG,,主要表現(xiàn): 低氧血癥、低碳酸血癥 80%PTE患者PaO2≤80mmHg 93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥,PTE診斷方法,ECG,,正常ECG不常見，僅占14%-30% ① SⅠQⅢTⅢ改變 ② 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置 ③ 右束支阻滯（暫時性） ④ 電軸右偏 ⑤ 肺型P波 ⑥ 順鐘向轉(zhuǎn)位 ⑦ 竇性心動過速PTE: ECG和酶譜改變是一過性的,短暫的,,PTE診斷方法,

13、,,超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%。對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,PTE診斷方法,,,,PTE確診方法螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA),PTE診斷方法---CTPA,,,,軌道征,,,,PTE診斷方法---V/Q,,,,可以首選V/Q顯像主

14、要用于：同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無心肺疾病史無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE,PTE,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。,2008年急性肺栓塞危險

15、分層早期死亡風險危險分層指標推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除(>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + －

16、住院治療 － － + 低危 (<1%) － － － 早期出院或院外治療,a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,,,,,非高危,,,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征休克       

17、0;           低血壓a右心室功能不全     超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大           &#

18、160;       BNP或NT-proBNP升高                   右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物   

19、0; 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷

20、 增強CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性

21、 具備增強CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查

22、 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能

23、 D－二聚體 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT 不治療

24、 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,DVT診斷方法,DVT的輔助檢查靜脈超聲檢查螺旋CT靜脈造影（CTV）放射性核素血

25、管掃描檢查X-靜脈造影：“金標準”（少做）血漿D-二聚體測定肢體阻抗容積圖（IPG）,,替代金標準,PTE診斷策略,初發(fā) DVT的診斷流程 低度可能性 中度/高度可能性 D－dimer檢測 D－dimer檢測 近端CUS 陽性 陰性 陽性

26、 陰性近端CUS 排除 治療 1周后近端CUS復(fù)查/全下肢CUS 陽性 陰性 陽性 陰性 治療 排除 治療 排除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,陰性,排除,流行病學(xué),未經(jīng)藥物預(yù)防（神經(jīng)外科） 深靜脈血栓4.3%

27、 亞臨床深靜脈血栓19-50%（無癥狀） 肺栓塞1.5-5%（死亡率9-50%） 原發(fā)性腦腫瘤 45% （最初2個月風險） 腦膠質(zhì)瘤 7.5% 癥狀性肺栓塞 缺血性腦中風 25% 死因之一,爭議,是否需要藥物預(yù)防58名英國醫(yī)生 29% 拒絕,,估計全球 VTE 的發(fā)病率為每年 1-2%，但也有發(fā)病率高達每年 4%的報道 [2

28、-5] 。入住 ICU 的成人患者，臨床上證實的 DVT 和 PE 的患病率至少為 20%，即使使用藥物預(yù)防也至少有 14.5%。 《2015 NCS循證指南：神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防》 2015-12-08 美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會(NCS,Neurocritical Care Society),缺血性腦中風,建議1. 建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動 VTE 預(yù)防。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2. 在急性缺血性

29、腦卒中和行動不便的患者，建議首選預(yù)防劑量 LMWH 聯(lián)合 IPC，次選預(yù)防劑量 UFH聯(lián)合 IPC。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3. 由于證據(jù)不足，盡管使用 CS 并非有害但專家組還是不能就使用 CS 預(yù)防 VTE 發(fā)布建議。4. 在進行開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療的卒中患者，建議在手術(shù)后即刻或血管內(nèi)治療同時使用 UFH、LMWH和/或 IPC 進行預(yù)防 VTE，但血管內(nèi)治療患者應(yīng)用 rTPA 的情況下，預(yù)防措施應(yīng)推遲 24 小時。（弱推

30、薦，低質(zhì)量證據(jù)）,顱內(nèi)出血,1. 比起不預(yù)防，建議在入院時開始使用 IPC 和/或 GCS 預(yù)防 VTE。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2. 對血腫無擴大且沒有凝血障礙的患者，建議入院 48 小時內(nèi)開始使用預(yù)防劑量的 UFH 或 LMWH 皮下注射進行 VTE 預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3. 對于開始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用 IPCs 機械預(yù)防 VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血,1. 建議在所有 aSAH 患者

31、使用肝素預(yù)防 VTE（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)），除了那些可能需要手術(shù)的有再破裂風險的動脈瘤患者。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 建議在 aSAH 患者一入院就開始使用 IPCs 預(yù)防 VTE。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）3. 建議動脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈安全處理至少 24 小時后使用 UFH 預(yù)防 VTE。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）,腦外傷重癥,1. 建議在發(fā)現(xiàn) TBI24 小時內(nèi)或開顱手術(shù)完成 24 小時內(nèi)啟動 IPC 預(yù)防 VTE，證據(jù)支

32、持已在缺血性腦卒中和開顱術(shù)后獲得。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 建議在發(fā)現(xiàn) TBI 和 ICH24–48 小時內(nèi)或開顱手術(shù)后 24 小時內(nèi)的患者啟動 LMWH 或 UFH 進行 VTE預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。3. 建議在 TBI 患者使用 IPC 等機械設(shè)備進行 VTE 預(yù)防，依據(jù)來自其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質(zhì)量的證據(jù)）。,腦瘤 危重患者,建議對大出血風險低以及缺乏出血性轉(zhuǎn)化跡象的住院腦腫瘤患者使用