靜脈血栓栓塞癥預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展

1、靜脈血栓栓塞癥—預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展,http://www.docin.com/sundae_meng,病例1 現(xiàn)病史：一名 56歲男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔惡性脂肪肉瘤。曾經(jīng)3次手術(shù)切除，一個(gè)月前發(fā)生雙髂靜脈血栓形成。 此次發(fā)現(xiàn)腰背部及盆腔腫瘤復(fù)發(fā)，并有明顯壓迫癥狀，擬再次手術(shù)。目前患者服用華法林抗凝。問(wèn)題：術(shù)前、術(shù)后如何抗凝？ 是否需要植入腔靜脈濾器？,htt

2、p://www.docin.com/sundae_meng,病例2 現(xiàn)病史：72歲，男性，1周前因外傷致左股骨頸骨折，擬行手術(shù)治療。 既往史：高血壓、糖尿病史，藥物治療，控制尚可。,http://www.docin.com/sundae_meng,對(duì)于此患者在PE和DVT預(yù)防治療方面，該如何處理？,1.下肢是否應(yīng)用IPC?2. 應(yīng)用IPC 并聯(lián)用低分子肝素?3. 術(shù)中是否應(yīng)用可回收的下腔靜脈濾器?4. 如果下肢應(yīng)用IPC還

3、同時(shí)監(jiān)測(cè)雙下肢和髂靜脈超聲嗎?,http://www.docin.com/sundae_meng,病例3 現(xiàn)病史：67歲，男性，右下肢DVT病史4年，曾口服華法林抗凝1年，遺留右下肢輕中度腫脹。1個(gè)月前右下肢腫脹加重并出現(xiàn)暈厥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺動(dòng)脈栓塞，抗凝溶栓治療，恢復(fù)較好，無(wú)明顯心肺功能不全。目前華法林抗凝，INR 2.2。 此次來(lái)我院要求行腔靜脈濾器植入術(shù)。問(wèn)題：是否需要植入腔靜脈濾器？,h

4、ttp://www.docin.com/sundae_meng,問(wèn)題4 下肢淺靜脈曲張患者是否需要預(yù)防性抗凝？,http://www.docin.com/sundae_meng,問(wèn)題5 妊娠期婦女下肢DVT的抗凝治療？,http://www.docin.com/sundae_meng,深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、靜脈血栓栓塞癥（VTE）,深靜脈血栓(DVT)是指在下肢靜脈、腔靜脈或上

5、肢靜脈形成血栓肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移動(dòng)并栓塞至肺動(dòng)脈,減少或阻斷肺血流引起的一種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的病死率栓塞肺動(dòng)脈的栓子75%～90%來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓VTE=DVT+PE,http://www.docin.com/sundae_meng,9,靜脈血栓形成 病理生理（19世紀(jì)德國(guó)病理學(xué)家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）,VIRCHOW 三角,http://www.

6、docin.com/sundae_meng,病因,19世紀(jì)，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩：術(shù)中 麻醉 下肢肌肉松弛 血流滯緩 左髂總靜脈易回流受阻——尸檢發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈粘連高達(dá)55%。靜脈壁損傷 1.化學(xué)性：高滲葡萄糖溶液、血管活性物質(zhì) 2.機(jī)械性：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷； 股骨頸骨折 股總靜脈

7、骨盆骨折 髂總靜脈或其分支，可并發(fā)髂股靜脈血栓 血液高凝狀態(tài) 大型手術(shù)、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮 晚期癌癥 血液呈高凝狀態(tài) 大劑量應(yīng)用止血藥物等,,,,,,,,http://www.docin.com/sundae_meng,DVT的病理分類(lèi),周?chē)停?腘靜脈或股淺靜脈下段以下，小腿肌間靜脈叢血栓中央型 髂股靜脈血栓形成，左側(cè)

8、多見(jiàn)，混合型 全下肢深靜脈均有血栓形成 順行擴(kuò)展 逆向繁衍特殊類(lèi)型：股青腫 股白腫 累及動(dòng)脈 肢體血循障礙,http://www.docin.com/sundae_meng,危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）,既往DVT外科手術(shù)嚴(yán)重感染卒中創(chuàng)傷骨折高齡中心靜脈導(dǎo)管,,http://www.docin.com/sundae_meng,危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）,吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合癥血小板異常制動(dòng),,http://www.docin

9、.com/sundae_meng,危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）,惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭長(zhǎng)途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病,,http://www.docin.com/sundae_meng,風(fēng)險(xiǎn)程度分類(lèi),低度風(fēng)險(xiǎn) ＜40歲的較小手術(shù)（＜30min） 無(wú)其他危險(xiǎn)因素中度風(fēng)險(xiǎn) 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù) 40—60歲無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)

10、 ＜40歲無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù),,http://www.docin.com/sundae_meng,風(fēng)險(xiǎn)程度分類(lèi),高度風(fēng)險(xiǎn) ＞60歲有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù) 40~60歲有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)極高風(fēng)險(xiǎn) ＞40歲既往有VTE病史的大手術(shù) 髖，膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折手術(shù) 重度創(chuàng)傷

11、 脊髓損傷,,http://www.docin.com/sundae_meng,不做預(yù)防情況下DVT的發(fā)生率,卒中 49~59%髖關(guān)節(jié)置換 47~54%多發(fā)性創(chuàng)傷 43~53%脊髓損傷 31~66%全膝關(guān)節(jié)置換 30~39%后路前列腺切除 26~34%普外科

12、 24~27%婦產(chǎn)科 16~34%心肌梗死 18~30%普通內(nèi)科 19~36%神經(jīng)外科 20~28%,http://www.docin.com/sundae_meng,DVT形成的常見(jiàn)部位,小腿腓腸肌部位是DVT形成的最常見(jiàn)部位, 發(fā)生率約30-60%腘靜脈或髂股靜脈發(fā)生率約10-20%

13、靜脈管徑越大所形成的栓子也越大,http://www.docin.com/sundae_meng,下肢DVT臨床表現(xiàn),急性期：周?chē)停号R床癥狀并不明顯，易被忽略 ，Homans征陽(yáng)性中央型或混合型：可出現(xiàn)患肢腫脹，疼痛、發(fā)硬、活動(dòng)后 加重、淺靜脈擴(kuò)張，皮溫升高查體：?jiǎn)蝹?cè)下肢可凹陷性均勻腫脹 Homans征直腿伸踝試驗(yàn) Neuhof征壓迫腓腸肌試驗(yàn)

14、注意??！下腔靜脈血栓----雙下肢,http://www.docin.com/sundae_meng,肺栓塞 (PE),血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT

15、),http://www.docin.com/sundae_meng,PE的臨床表現(xiàn),PE 表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一）缺乏特異性,肺栓塞---無(wú)聲的殺手!!!,http://www.docin.com/sundae_meng,VTE診斷,周?chē)艹暀z查超聲心動(dòng)圖直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞實(shí)時(shí) 動(dòng)態(tài)觀察左右心室功能估測(cè)肺動(dòng)脈壓CTPA能準(zhǔn)確診斷大面積PE/次大面積PE 高質(zhì)量CTPA檢查陰性不需要進(jìn)一步

16、檢查 及治療靜脈造影,,,http://www.docin.com/sundae_meng,中國(guó)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率,THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國(guó)骨科 2005; 1: 44-48 邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822.陸 蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.,http:/

17、/www.docin.com/sundae_meng,24,VTE在中國(guó)并不少見(jiàn),,http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary_embolism/stats-country.htm,http://www.docin.com/sundae_meng,下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防和治療,http://www.docin.com/sundae_meng,VTE的治療進(jìn)展,http://www.doci

18、n.com/sundae_meng,臥床制動(dòng)的觀點(diǎn)變化,急性DVT病人是否需要臥床？,http://www.docin.com/sundae_meng,以往的研究中早期下床時(shí)間： Partsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天內(nèi)在監(jiān)護(hù)下每天4小時(shí)傳統(tǒng)的床上制動(dòng)治療和早期的下床活動(dòng)在新發(fā)PE的發(fā)生率方面并無(wú)差異。,急性 DVT的早

19、期下床,早期的下床活動(dòng)優(yōu)于床上的休息制動(dòng)，但是同時(shí)需要抗凝治療(Grade 1A).,2008年ACCP8 指南,http://www.docin.com/sundae_meng,說(shuō)明：如果水腫和疼痛很?chē)?yán)重，下床活動(dòng)的時(shí)間可能要推遲。正如第4.1節(jié)所述，我們建議對(duì)此類(lèi)患者采取加壓療法。,急性 DVT的早期下床,2.14. 對(duì)于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們建議早期下床活動(dòng)優(yōu)于臥床休息（2C級(jí)）。,2012年ACCP9 指南,http:/

20、/www.docin.com/sundae_meng,急性 DVT時(shí)的濾器使用,2.13.1. 對(duì)于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈（IVC）濾器（1B級(jí)）。,2.13.2.對(duì)于發(fā)生下肢急性近端DVT，但有抗凝劑治療禁忌癥的患者，我們推薦使用下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。,2012年ACCP9 指南,說(shuō)明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^(guò)濾器本身就是延長(zhǎng)抗凝治療的一個(gè)指征。,http://www.doc

21、in.com/sundae_meng,急性 PE時(shí)的濾器使用,5.9.1. 對(duì)于已接受抗凝治療的急性PE患者，我們不推薦植入下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。,5.9.2. 對(duì)于有抗凝治療禁忌癥的急性PE患者，我們推薦植入下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。,2012年ACCP9 指南,說(shuō)明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^(guò)濾器本身就是延長(zhǎng)抗凝治療的一個(gè)指征。,http://www.docin.com/sundae_meng,ACCP9,2012,ht

22、tp://www.docin.com/sundae_meng,2012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南特點(diǎn),更多內(nèi)容是循證證據(jù)，而較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。觀點(diǎn): 較少“確證”內(nèi)容，循證級(jí)別有所下降。,http://www.docin.com/sundae_meng,ACCP 抗栓指南：循證級(jí)別,1: 推薦 (強(qiáng)烈):明確的獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)2: 建議(弱推薦): 獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡A: 高質(zhì)量證據(jù)B. 中等質(zhì)量證據(jù)C: 較低

23、質(zhì)量證據(jù),http://www.docin.com/sundae_meng,專(zhuān)家委員會(huì)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為指南中幾乎沒(méi)有強(qiáng)烈的證據(jù),沒(méi)有1A級(jí)推薦內(nèi)容：“2.1.2. 對(duì)于接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，我們推薦使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至少10至14天：低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、LDUH、調(diào)整劑量VKA、阿司匹林（均為1B級(jí)）或IPCD（1C級(jí)）。,http://www.docin.com/sundae_meng,適宜的臨床推薦方案,

24、說(shuō)明：對(duì)于住院和門(mén)診患者，我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和門(mén)診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用18小時(shí)以上。一個(gè)專(zhuān)家組的成員強(qiáng)烈認(rèn)為，不應(yīng)把單用阿司匹林作為選擇之一。,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科手術(shù)患者PE和DVT 的預(yù)防,無(wú)1A推薦!,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科手術(shù)后的血栓預(yù)防,對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換手

25、術(shù): 使用下述抗栓措施中的一種至少10至14天: a) 低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUH）、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑（VKA）、阿司匹林（均為1B級(jí)）; b) 或間歇充氣加壓泵（IPC）（如果能夠嚴(yán)密監(jiān)測(cè)而且每天應(yīng)用18小時(shí)以上)（1C級(jí)）,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科術(shù)后的血栓預(yù)防,2. 髖部骨折手術(shù): 除利伐沙班, 達(dá)

26、比加群,阿哌沙班以外,其它抗凝藥物均被推薦應(yīng)用。3. 預(yù)防開(kāi)始時(shí)間： 術(shù)前12小時(shí)或在術(shù)后12小時(shí)，而不是在術(shù)前4小時(shí)或術(shù)后4小時(shí)（1B級(jí)）。4. 低分子肝素推薦應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防(2B, 2C) 并優(yōu)于其他預(yù)防方法。,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防,5. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建議抗栓預(yù)防延期至患者出院后，最長(zhǎng)至術(shù)后35天，

27、而不是僅10至14天（2B級(jí)）。6. 很多次提到IPC 作為輔助的預(yù)防方法(2C),http://www.docin.com/sundae_meng,預(yù)防措施－物理預(yù)防,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,,http://www.docin.com/sundae_meng,42,,http://www.docin.com/sundae_meng,43,,http://www.docin

28、.com/sundae_meng,骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防,7. 如果不能進(jìn)行藥物注射, 也可以給予口服藥物代替 (VKA或利伐沙班、達(dá)比加群或阿哌沙班)8.對(duì)于接受大型骨科手術(shù)伴出血風(fēng)險(xiǎn)升高或?qū)τ谒幬锖蜋C(jī)械抗栓預(yù)防都有禁忌癥的患者，我們不建議植入下腔靜脈過(guò)濾器（IVC）作為初級(jí)預(yù)防（2C級(jí)）。 高危者？9.對(duì)于接受骨科大手術(shù)后沒(méi)有無(wú)癥狀患者，出院前不進(jìn)行超聲篩查 (

29、1B),http://www.docin.com/sundae_meng,骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防,10. 單純小腿損傷，不建議抗栓預(yù)防(eg, Achilles tendon, etc) 2C11. 膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，不建議抗栓預(yù)防(2B),http://www.docin.com/sundae_meng,普外科,腹部-盆腔, 肥胖癥血管外科,整形手術(shù)和頸部手術(shù)DVT和PE 預(yù)防,無(wú)1A級(jí)推薦!,http://www.docin.

30、com/sundae_meng,普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃腸、泌外、胃腸、頸部、整形外科血栓預(yù)防危險(xiǎn)分層,級(jí)別 癥狀性 VTE (%) Other Patients 極低0.1-0.5 門(mén)診患者,當(dāng)日出院 低危0.4-0.7 脊柱(非腫瘤) 中危1.0-1.5 婦科(非腫瘤), 心外科, 大多數(shù)胸外, 脊柱腫瘤 高危

31、 2.7 減肥, 婦科腫瘤, 肺切除術(shù), 顱骨切開(kāi)術(shù), 腦外傷, 脊髓損傷 重大創(chuàng)傷,http://www.docin.com/sundae_meng,普外, 胸外, 血管外科等,1. 極低風(fēng)險(xiǎn): 機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動(dòng) (2C)2. 低風(fēng)險(xiǎn): IPC (2C)3. 中度風(fēng)險(xiǎn),

32、 低出血風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, LDUH, or IPC; 高出血風(fēng)險(xiǎn), IPC (2C)4. 高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 or LDUH (1B), plus IPC (2C)5. 高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者: 低分子肝素 or LDUH, plus IPC, 出院后延長(zhǎng)4周(1B),http://www.docin.com/sundae_meng,普外, 胸外, 血管外科等,不建議下肢超聲篩查(2C)不建議 IVC 濾器預(yù)防 (2C),h

33、ttp://www.docin.com/sundae_meng,開(kāi)顱術(shù)和脊柱手術(shù),IPC 首選(2C);極高風(fēng)險(xiǎn)患者, 一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素 或 LDUH (2C),http://www.docin.com/sundae_meng,DVT和PE預(yù)防的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見(jiàn)：,藥物預(yù)防:LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tid)低分子肝素(如速碧林): 一天2次或1次應(yīng)用，對(duì)于較高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，

34、應(yīng)用“低劑量”的安全抗凝方案。新型口服抗凝藥：很快就可以上市機(jī)械預(yù)防:如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄IPC否則，可應(yīng)用常規(guī)IPC 可回收IVC濾器 基于實(shí)際專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以確保可回收,http://www.docin.com/sundae_meng,臨床方案：根據(jù)不同危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療,低度風(fēng)險(xiǎn)— IPC，LMWH 、LDUH 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2. 中度風(fēng)險(xiǎn)—低分子肝素 or 安全劑量的新型抗凝口服

35、藥物3. 高度風(fēng)險(xiǎn)(短期或者長(zhǎng)期)—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥住院期間加用 IPC , 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4. 抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌—應(yīng)用IPC; —如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收 IVC 濾器，后期回收;—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物,http://www.docin.com/sundae_meng,可能引起爭(zhēng)議（發(fā)生了DVT及PE后 ）,對(duì)于發(fā)生的急性PE，且已接受LMWH治療的患者，建議Qd給藥優(yōu)

36、于Q12h給藥（2C級(jí)）。 單用抗凝治療優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療（2C級(jí)）和外科靜脈血栓切除術(shù)（2C級(jí)）。4.1. 對(duì)于發(fā)生急性癥狀性下肢DVT的患者，我們建議使用彈力襪治療（2B級(jí)）。 置管患者出現(xiàn)上肢DVT 。如果導(dǎo)管通暢，建議不拔除導(dǎo)管（2C級(jí)）。,http://www.docin.com/sundae_meng,可能引起爭(zhēng)議（發(fā)生了DVT及PE后 ）,2.3.4. 對(duì)于發(fā)生下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT，且已經(jīng)接受過(guò)系列影像學(xué)檢

37、查的患者，如果血栓沒(méi)有延長(zhǎng)，我們推薦不抗凝治療（1B級(jí)）；如果血栓延長(zhǎng)，但仍在遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)，我們建議開(kāi)始抗凝治療（2C級(jí)）；如果血栓延長(zhǎng)至近端靜脈內(nèi)，我們推薦開(kāi)始抗凝治療（1B級(jí)）。,http://www.docin.com/sundae_meng,http://www.docin.com/sundae_meng,比利時(shí)研究： LMWH（速碧林）預(yù)防術(shù)后VTE的療效卓越,Journal of Evaluation in Clinical

38、 Practice 2010; 16: 685–692.,臨床上LMWH的使用率最高，占80%以上。LMWH的療效明顯優(yōu)于其他抗凝藥物（除磺達(dá)肝癸鈉外）及不使用抗凝藥物患者,比利時(shí)20家醫(yī)院，回顧性研究，n=14,991。主要回顧分析骨科大手術(shù)后患者 VTE、主要出血和死亡的發(fā)生率。涉及的VTE的預(yù)防藥物有依諾肝素、那曲肝素、磺達(dá)肝癸鈉。,http://www.docin.com/sundae_meng,IMPROVE研究： LMWH

39、用于住院患者VTE預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)最低,Chest 2011;139;69-79,,未使用預(yù)防措施,各種VTE預(yù)防措施均會(huì)導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加在各種預(yù)防措施中，LMWH的使用率最高（38.4%），出血風(fēng)險(xiǎn)最小。,http://www.docin.com/sundae_meng,那屈肝素顯著降低下肢創(chuàng)傷后石膏繃帶固定患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),DVT發(fā)生率(%),,Haemostasis 1993;23(suppl 1):20-26,p&l

40、t;0.01,p<0.01,p<0.05,那屈肝素0.3ml，每日一次，至石膏拆除,http://www.docin.com/sundae_meng,1986年，全球上市,1987年，開(kāi)始應(yīng)用于預(yù)防普外科手術(shù)的血栓栓塞癥,1992年，開(kāi)始應(yīng)用于預(yù)防骨科手術(shù)的血栓栓塞癥,1995年，在中國(guó)上市,1963年， Jean Choay發(fā)明肝素鈣®,1978年， 取得第一個(gè)制造作為抗栓藥物的LMWH的專(zhuān)利,,速碧林®

41、;,2012年，在中國(guó)超過(guò)18年的臨床應(yīng)用,那屈肝素：在中國(guó)安全應(yīng)用超過(guò)18年,世界第一個(gè)低分子肝素,http://www.docin.com/sundae_meng,60,面臨的處境!!!,http://www.docin.com/sundae_meng,61,http://www.docin.com/sundae_meng,62,狂轟濫炸??！,http://www.docin.com/sundae_meng,63,精確制導(dǎo),http