靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識

1、靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識——編輯：yxPage1of13靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會作者：胡大一孫藝紅執(zhí)筆200677編者按編者按：在中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員胡大一教授的倡導(dǎo)下，去年6月中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會首次推出國內(nèi)第一個專家共識——《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識》，并在本站（心血管網(wǎng)——編者注）廣泛征集修改意見，引起國內(nèi)外心血

2、管醫(yī)生的強(qiáng)烈反響，并引發(fā)各學(xué)科中國專家推出中國特色專家共識的浪潮。近日，為征求廣大醫(yī)生意見，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會再次在本站率先公布《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》，希望廣大專家和臨床醫(yī)生再次踴躍參與共識的討論和修改。前言前言靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡

3、危險增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為3.8%和38.9%。無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是VTE及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導(dǎo)致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，靜脈血栓栓塞應(yīng)該重在預(yù)防。目前中國沒有關(guān)于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)病率的大規(guī)模調(diào)查，國內(nèi)靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療與國際指南存在很大的差距，迫切需要能有指導(dǎo)臨床

4、和規(guī)范化治療的文件來改進(jìn)我國靜脈血栓栓塞性疾病的防治現(xiàn)狀。靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞的預(yù)防流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。靜脈血栓栓塞的危險因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE

5、危險因素，這些危險因素通常混和存在。例如，髖關(guān)節(jié)骨折患者通常存在年齡較大、下肢近端損傷、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動數(shù)周等危險因素，因此這類患者有發(fā)生VTE的高度危險。如同時合并腫瘤則發(fā)生VTE的危險更高。對于住院病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE危險因素的評價并針對性的采取預(yù)防措施。VTE的危險因素，見下表。表1VTE的危險因素_________________________________________________________________

6、___________________內(nèi)在因素外部因素惡性腫瘤高齡手術(shù)腫瘤治療（激素、化療或放療）肥胖創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）既往VTE病史吸煙中心靜脈插管急性內(nèi)科疾病遺傳性或獲得性靜脈曲張心臟或呼吸衰竭靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識——編輯：yxPage3of13極高危險髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷___________________________________

7、____________________膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復(fù)雜）有______________________________________________________________________危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。內(nèi)科住院病人內(nèi)科住院病人VTE除了與手術(shù)或創(chuàng)傷等有關(guān)外，事實(shí)上5070%有癥狀的血栓栓塞事件和7080%致

8、命性PE發(fā)生在非手術(shù)患者。一般內(nèi)科住院患者如不預(yù)防時有低到中度發(fā)生VTE的危險，無癥狀DVT的發(fā)生率57%，且大多局限于下肢遠(yuǎn)端靜脈。但某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者發(fā)生VTE的危險明顯增加，包括：因充血性心力衰竭（紐約心功能分級III級和IV級）或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊夯┳≡旱幕颊?，臥床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌癥、靜脈血栓栓塞病史、膿毒癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（中風(fēng)伴下肢活動不便）以及炎性腸疾病等，許多內(nèi)科患者往往有

9、多種危險因素，也較為復(fù)雜。除住院患者外，其他特殊情況，如長途旅行也會增加VTE的危險，飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮；有VTE危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH或磺達(dá)肝癸鈉。藥物預(yù)防藥物預(yù)防預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（L

10、MWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達(dá)到理想的危險獲益和費(fèi)用效益。預(yù)防血栓策略不僅能改善患者預(yù)后，而且還能降低住院總費(fèi)用。一、抗血小板藥物阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據(jù)表明抗血小板藥物對合并VTE危險的住院患者有保護(hù)作用，但不建議單獨(dú)使用阿斯匹林預(yù)防VTE，主要的原因是支持抗血小