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文檔簡介
1、ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009),河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(中心ICU)邵換璋,本指南推薦意見采用GRADE分級標準:推薦級別: 1級:強推薦,明確顯示干預措施利大于 弊或弊大于利; 2級:弱推薦,利弊不明確或無論質(zhì)量高 低是證據(jù)均顯示利弊相當。,證據(jù)質(zhì)量分級: A級:高質(zhì)量,未來研究幾乎未改變現(xiàn)
2、有療效評價結果 的可信度; B級:中等質(zhì)量,未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要 影響,可能改變評價結果的可信度; C級:低質(zhì)量,未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重 要影響,改變評估結果可信度的可能性較大; D級:極低質(zhì)量,任何療效的評估均很不確定。,一、背 景,ICU患者是深靜脈血栓形成(de
3、ep vein thrombosis,DVT)的高發(fā)人群,在DVT的發(fā)生、預防和治療等方面有著明顯的特殊性。DVT的預防國內(nèi)外已有多個攻勢或指南,但目前尚缺乏針對ICU患者DVT預防的指南。為此,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織有關專家,經(jīng)廣泛征求意見,采用循證醫(yī)學的方法制定了本指南,旨在進一步提高臨床醫(yī)生對ICU患者DVT的認識,并重視其預防。,二、概 念,DVT:指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結所致的一種回流障礙性疾病。好發(fā)部位:下肢深靜
4、脈,可發(fā)生在下肢近端和遠端,前者位于腘靜脈或以上部位,后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。,概 念,肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。,概 念,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE):DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE。DVT和PTE發(fā)病機制互相關聯(lián),二者可作
5、為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床形式。,三、流行病學,由于存在長期臥床、制動、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素,ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預防方法和檢查手段的不同,DVT在ICU患者的發(fā)生率差異很大(5%~90%)。,有研究顯示,膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期,盡管接受了抗凝藥物預防,DVT的發(fā)生率仍可達5%左右;由于ICU患者的DVT多是無癥狀,故實際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進
6、行預防,DVT仍有較高的發(fā)生率。,近期的另一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群,原因可能與患者轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預防比率下降、住院和制動時間較長有關。故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評估其發(fā)生DVT的風險并進行預防仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT檢出率之間存在明顯差異,尚需進一步研究觀察。,發(fā)生DVT的危險因素,血栓形成的三要素:血管壁改變血液成分改變血液流變學的變化,DVT的危險因素:原發(fā)
7、性繼發(fā)性,原發(fā)性因素:由遺傳變異引起,包括:Ⅴ因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等;臨床上常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。,繼發(fā)性危險因素:是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常,包括:骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥等。,增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括:高齡、既往DVT病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)>12分、手術(尤其是急診手術
8、)、轉(zhuǎn)入ICU前住院時間長、制動、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物、輸注血小板和血栓預防失敗。,目前尚無確切的循證醫(yī)學證據(jù)證實,每項危險因素對DVT發(fā)生的影響程度。近期研究發(fā)現(xiàn):高齡患者(年齡>75歲)DVT的發(fā)生率較其他年齡組增加一倍,而既往曾有DVT病史的患者,DVT的發(fā)生率可增加4.61倍。另有研究顯示,成年ICU患者股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風險增加6倍,且導管相關DVT的發(fā)生與導管留置的時
9、間無關,可發(fā)生于導管留置時和拔管后任何時間。,絕大多數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素,很多患者存在多種危險因素。這些危險因素多在轉(zhuǎn)入ICU前就已存在,如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術及非手術長期臥床患者,被認為存在有DVT發(fā)生的中度風險;而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷患者則具有發(fā)生DVT的高度風險。,推薦意見1,ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群,應重視其危險因素,并進行風險評估(1A)。,四、DVT的臨床特征,不同
10、患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大,主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)枝循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。DVT的常見臨床表現(xiàn):患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺,可伴有低熱(一般不超過38.5℃)。上肢DVT可導致上腔靜脈綜合征,并可使肢體長期傷殘。,中心靜脈導管相關性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞,因而患肢腫脹并不明顯,可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液
11、外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE,重者可導致死亡。,ICU中,DVT是一種常見而無癥狀的疾病,因患者原發(fā)疾病差異較大,且受多種因素影響,如:氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等,常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。應用靜脈造影診斷DVT的研究發(fā)現(xiàn):抗凝治療后的DVT檢出率為31%~44%,而這些患者中極少有典型的臨床表現(xiàn);另一項研究發(fā)現(xiàn):抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%,其中無一例臨床擬診DVT。,推薦意見2,應警惕I
12、CU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A)。,五、DVT的輔助檢查,常用的DVT輔助檢查方法包括:影像學檢查實驗室檢查,影像學檢查:,靜脈造影、多普勒超聲等。 靜脈造影較為敏感,缺點是有創(chuàng)操作、需搬動患者、造影劑可能造成腎臟損害; 多普勒檢查具有無創(chuàng)、可重復性強、減少患者搬動、避免造影劑腎損害等優(yōu)點,是目前廣泛使用的DVT檢查方法,但是其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低,且結果與操作者技術密切相關。,實驗室檢查,主要包括高凝狀
13、態(tài)檢查和D-二聚體等檢查。高凝狀態(tài)檢查包括:活化蛋白C抵抗率,凝血酶原G20210A的基因突變,蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平,抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。D-二聚體對急性肺血栓栓塞癥的診斷具有較大的臨床價值。但是多種因素如手術、創(chuàng)傷、感染、應用抗凝藥物等均可影響血漿D-二聚體檢測水平。尤其是ICU,干擾因素更多。故D-二聚體檢測對診斷DVT無特殊提示意義。有研究顯示:當臨床判斷標準評分≥4分時,即使D-二聚體陰性,仍有23.
14、5%患者可通過超聲檢查檢出DVT的存在。故D-二聚體陰性并不能排除DVT。,推薦意見3,多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)。,六、DVT的預防,ICU患者是DVT的高危人群,如發(fā)生DVT,能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生,嚴重者危及生命。研究顯示:常規(guī)預防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生,改善不良預后,降低總治療費用。合理預防DVT有更加的風險效益比和經(jīng)濟效益。,預防方法,機械性預防和藥物性預防機械性預防:壓力梯度長
15、襪、間歇充氣加壓裝置、靜脈足泵等;藥物性預防:普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)。對不存在高出血風險的ICU患者來講,臨床一般推薦應用抗凝劑預防DVT的發(fā)生,并且薈萃分析和隨機研究表明,應用UFH、LMWH或VKA預防DVT,極少或并不增加臨床嚴重出血的發(fā)生率。,在ICU,重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風險增加;同時患者因手術、凝血障礙、血小板減少和應用抗血
16、小板藥物等亦會使出血的風險增加。此外,ICU中可能同時面臨血栓形成,出血和腎功能不全的風險,決定如何進行DVT的預防時會面臨很大挑戰(zhàn)。,ICU患者通常被認為存在抗凝治療的禁忌證。事實上覺得禁忌證非常少見,絕大多數(shù)情況下ICU患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果患者確實存在抗凝治療的絕對禁忌證,則應選擇機械方法預防DVT的發(fā)生。,DVT預防的禁忌證,藥物預防的絕對禁忌證:被證實的活動性大出血或致命性出血;藥物預防的相對禁忌證:臨床可疑
17、但無法證實的出血——引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血。,機械預防的絕對禁忌證:雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術;機械預防的相對禁忌證:不能耐受機械預防方法。,七、DVT機械預防方法,早期頻繁活動對有DVT風險的患者來講非常重要,但是大多數(shù)ICU患者無法進行早期充分的活動。機械預防方法可增加靜脈血流和(或)減少靜脈血流的淤滯。目前已經(jīng)證實:機械預防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效,可減少DVT的發(fā)生。機械
18、預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險,對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。,但是,機械預防DVT的方法是否適合ICU患者目前并不明確,尚無證據(jù)表明機械方法預防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。對機械預防方法預防DVT的相關研究尚存在很多問題:1、多數(shù)研究未采用盲法,增加了發(fā)生疑診偏倚的幾率;2、早期研究中,DVT的篩查方法存在局限性;3、各種教學裝置本身的差異較大,例如間歇充氣裝置長度不同、不對稱的壓力和環(huán)周加壓等;壓力梯度長襪
19、在襪長、踝部壓力和壓力梯度等方面已有差異。每種的特點對DVT的預防作用目前尚不確定,需行科學的、系統(tǒng)的臨床研究進一步評估其作用。,醫(yī)護人員使用機械方法預防DVT必須做到正確操作,應保障患者最佳的依從性,同時必須保證這些裝置不會妨礙患者的自主活動。目前,機械方法在ICU患者中仍提倡廣泛應用,雖不能肯定這些裝置可預防ICU患者發(fā)生DVT,但不增加ICU患者出血風險,幾乎無副作用。具有高出血風險的患者首先機械方法預防DVT,一旦出血風險降
20、低,應考慮開始藥物預防。對某些患者機械方法與藥物聯(lián)合應用可能會增加預防效果。,推薦意見4,對存在高出血風險的ICU患者,應采用機械方法預防DVT(1B);一旦高出血風險降低,應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。,八、UFH和LMWH,LMWH和UFH是臨床常用的預防DVT發(fā)生的藥物,已有多項研究證實其有效性。但是,到目前為止,應用客觀檢查方法比較ICU患者應用抗凝藥物對DVT的預防作用的隨機臨床研究僅有2項。,一項是通過纖維蛋白
21、原攝取試驗進行DVT篩查,比較UFH和安慰劑預防DVT作用的研究,結果顯示,UFH治療組和安慰劑組的相對風險比率差是55%(P<0.05)。另一項,針對223例接受機械通氣的COPD急性發(fā)作期患者應用LMWH與安慰劑治療,比較靜脈造影DVT的檢出率,結果顯示,DVT的檢出率LMWH為15%,對照組為28%(P=0.045);2組患者嚴重出血的發(fā)生率分別為6%和3%(P=0.3)。,雖然LMWH的應用很少發(fā)生肝素相關性血小板減少癥(HI
22、F),但對應用UFH的患者來講,HIF是一個非常重要的并發(fā)癥,且可以導致嚴重的靜脈和動脈血栓。在應用UFH的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計數(shù)下降超過一半時,應考慮患者是否發(fā)生HIF。如是應停用UFH。如必須采用抗凝的患者,可應用非肝素制劑如達那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。,患者如存在腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物等情況時,可能會影響UFH及LMWH的血藥濃度及抗凝效果,臨床應用時應予注意。對急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者,進行
23、DVT的預防時應慎用抗凝藥物,以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。,推薦意見5,對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者,應采用LMWH或UFH預防(1A)。,多項研究顯示:在多發(fā)傷和骨科大手術等具有發(fā)生DVT高度風險的患者中,LMWH預防DVT的效果優(yōu)于UFH。在行人工髖關節(jié)置換和膝關節(jié)置換手術的骨科患者中,大量的研究證明LMWH比UFH更有效。,在創(chuàng)傷患者中,不建議UFH單獨用于DVT的預防:薈萃分析表明,應用UFH預防DVT
24、與不預防相比,兩者DVT的發(fā)生率無差異;一項盲法隨機臨床研究比較了UFH和LMWH(依諾肝素)的預防DVT效果,結果顯示,LMWH無論在預防DVT還是近端DVT方面均比UFH更有效。另一項小樣本量的針對髖部骨折手術患者DVT預防的研究,比較UFH與LMWH的療效,結果顯示兩者同樣有效。但目前尚缺乏UFH、LMWH對此類具有DVT高風險的ICU患者預防療效比較的大樣本隨機臨床對照研究。,對多發(fā)傷的患者,通常因顧慮創(chuàng)傷相關出血二延遲起
25、始DVT預防。一項多中心前瞻性隊列研究評估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預防對DVT發(fā)生率的影響,25%的患者在損傷后的48小時內(nèi)開始預防,另25%的患者在損傷后至少7d內(nèi)無預防,結果顯示,早預防組患者發(fā)生DVT的風險是5%,而延遲預防組患者發(fā)生DVT的風險增加3倍,提示對存在DVT高風險的患者,早期抗凝藥物預防可能更有益。,推薦意見6,對存在DVT高風險的ICU患者,宜采用LMWH預防(2B)。,九、阿司匹林,對具有發(fā)生動脈粥
26、樣硬化病變風險或已經(jīng)有動脈粥樣硬化的患者,阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴重血管栓塞事件的發(fā)生。有研究顯示,這些藥物對住院患者DVT的發(fā)生有一定的預防作用,但是這些研究多數(shù)均存在方法學上的缺陷,如未應用盲法、隨機方法不恰當、研究人群、阿司匹林用法存在明顯差異等。,目前更多的研究報道,應用阿司匹林預防DVT無顯著意義,或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他預防DVT的方法有效。一項多中心隨機對照研究表明,通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT發(fā)
27、生率在阿司匹林預防組詩1%,而在安慰劑對照組是1.5%(P=0.71)。另一項對251例髖部手術患者的研究發(fā)現(xiàn),應用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林組是44.3%,而在達那肝素組是27.8%(P=0.028)。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應用時,可增加嚴重出血的風險。,推薦意見7,不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1B),十、華法林,華法林是目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥,亦是目前唯一在臨床上使用的VKA,是
28、DVT長期抗凝治療的主要藥物。但因患者使用該藥后療效的個體差異大,需根據(jù)凝血指標指導用藥,且華法林起效慢,從開始使用到達良好穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周,故華法林不適用于ICU患者的急性期DVT的預防。,附錄一,當ICU患者診斷為DVT后,主要在治療措施: 1、充分抗凝預防DVT和PTE進一步發(fā)展:當疑診DVT時 即應開始UFH或LMWH,序貫華法林3~6個月; 2、溶栓治療; 3、放置下腔靜脈
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