icu深靜脈血栓的預(yù)防講解

1、ICU病人深靜脈血栓的預(yù)防,美國泰科醫(yī)療器材有限公司常需醫(yī)療用品事業(yè)部孫 偉2006.7.18,VTE=DVT+PE深靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端DVT—膝蓋以上靜脈 腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE),靜脈血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE),,靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國外）

2、,DVT流行病學(xué)（外科各專業(yè)） 2004 ACCP 7,DVT 總發(fā)病率30%，15%在四肢近端PE 50％下肢近端的DVT可發(fā)展為PE

3、 15％總發(fā)病率致命性PE 1~5％高危手術(shù)病人尸解證明，20%ICU病人的PE臨床沒有診斷出來,ICU病人的靜脈血栓栓塞（綜述）北京軍區(qū)總醫(yī)院ICU（韓文斌）,,ICU病人VTE的確切發(fā)病率尚不清楚，臨床觀察和前瞻性研究認(rèn)為在5％～33％之間,VTE＝DVT+PE,無聲的殺手,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不

4、明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表 O’MEARA 1998

5、 From the “Department of Orthopedic Surgery”,血栓造成的危害,美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT 3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣

6、功能不全仍然會導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。在美國DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。,,,,,,,血栓造成的影響,The Fate of DVT,,血栓的形成——Virchow(1840)三元圖,血液淤滯 – 血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長的術(shù)后臥床時間。血管壁損傷 – 發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管。靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細(xì)胞

7、損傷。凝結(jié)改變 – 術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。,DVT的常見部位,DVT常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,深靜脈血栓的預(yù)防方法,藥物方法——有出血副作用低分子肝素（LMWH）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑物理（機械）方法——方便，安全，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（ES）間歇充氣壓力泵

8、（IPC）,機械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時段能有效預(yù)防DVT,機械預(yù)防有效,DVT風(fēng)險程度,時間（小時）,手術(shù),PACU,住院,出院,家,0-22-29 29-72 72+,,,,,,藥物預(yù)防的缺陷,出血副作用 傷口或關(guān)節(jié)出血 硬膜外血腫 “由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，TKR，THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法，此

9、類并發(fā)癥的發(fā)生率為 90%?！?耽誤時機 “血栓50％在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高?！?O’Meara 全髖成形術(shù) “手術(shù)當(dāng)日是危險性最高的時段，低分子肝素在這段時期不能作為預(yù)防方法?！?

10、 Woolson and Knudson,2001 Chest Guidelines,“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素。” Virchow’s Triad,血栓的形成——Virchow(1840)三元

11、圖,深靜脈血栓的預(yù)防方法,物理（機械）預(yù)防,無創(chuàng)，安全，方便，有效。,預(yù)防型TED壓力襪,SCD壓力泵,TED壓力襪+SCD壓力泵,院外護理型TED壓力襪,KENDALL系列產(chǎn)品,SCD Response System,系統(tǒng)組成: 7326I型機器管路裝置 (與機器同時提供) 一次性使用的SCD腿套 (需另外訂貨),1.加快血液流速－－血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝結(jié)改變,人體工程學(xué)設(shè)計,血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性,Jans

12、en心血管外科雜志 連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。,增加纖維蛋白溶解活性,Jacobs創(chuàng)傷雜志通過測量纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP和FgDP的多少來衡量SCD壓力系統(tǒng)對纖維蛋白溶解的作用，結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。Salzman外科年鑒觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。Tarnay美國外

13、科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。,壓力模式,梯度壓力 (45, 40,30mmHg)連續(xù)壓力 圓周壓力,Nicolaides美國外科雜志理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于個體差異，這個壓力模式應(yīng)該再略微增加（如45，40，30mmHg）。,專利設(shè)計靜脈再充盈時間測定（VRD）,SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點,間歇沖氣壓力系統(tǒng)專

14、利設(shè)計獨有的靜脈再充盈時間檢測可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動,保證血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平,移動更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液單向流動;血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.,1、ICU，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等； 2、臥床或制動時間超過72小時； 3、年齡超過60歲； 4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆

15、腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱； 5、大中型手術(shù)中及術(shù)后； 6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者； 7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者； 8、血液高凝狀態(tài)； 9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者； 10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。,適用范圍,禁忌癥,1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎 B，壞疽 C，近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴(yán)重的動脈硬化或缺血萎

16、縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴(yán)重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在,使用方法,內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動。,,使用方法,T.E.D.® 抗栓襪,T.E.D. -- 并非如此簡單,“ 盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計卻很復(fù)雜，對于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法?！?J. Caprini,

17、MD,低壓襪（預(yù)防型）,1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2. 加快血液流速－－血液淤滯,關(guān)于TED襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性,題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項針對制動臥床病人下肢的研究作者：Sigel B, et al.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時對比梯度加壓與均勻加壓。結(jié)論：大腿長型T.E.D.* 襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18, 14, 8, 10,

18、 8對臥床不能活動的住院病人最為適用。,TED壓力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝蓋,腳踝,,TED特點之一,,1.最適合臥床病人的梯度壓力 ，被證明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）,,通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流， 減少血栓形成，同時也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞,,,TED特點之二,TE

19、D編織方法,經(jīng)緯編織法,橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）,TED過緊保護安全設(shè)計,,TED特點之三,膝部針腳變化處,腿彎壓力減輕處,三角連接片壓力緩沖處,大腿根部的雙層三角連接片,避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。,T.E.D. 壓力襪的臨床應(yīng)用,,,,,預(yù)防型/護理型,治療型,壓力梯度：18 – 14 – 8 – 1

20、0 - 8mmHg踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部,適用范圍術(shù)后制動或長期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。,壓力梯度：30 - 20mmHg 踝 - 小腿,適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時間乘坐交通工具不能活動；腿部健美。,最佳解決方案,抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨使用能降低DVT和PE的發(fā)生率,,?觀察目標(biāo)是PE的發(fā)生率.,SCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)

21、文獻(xiàn)北大醫(yī)院袁訓(xùn)芝 吳新民,標(biāo)題間歇充氣裝置和壓力梯度長襪預(yù)防大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成實驗?zāi)康脑u價圍術(shù)期使用梯度壓力襪（TED）和間歇充氣壓力泵（SCD）預(yù)防深靜脈血栓的可靠性。研究對象胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）患者。病例數(shù) 共240例，其中對照組60例，實驗組180例（TED組、TED+術(shù)前術(shù)后SCD組及TED+術(shù)后S

22、CD組各60例）檢測方法 美國百勝Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查,SCD壓力系統(tǒng)臨床有效性相關(guān)文獻(xiàn)北大醫(yī)院袁訓(xùn)芝 吳新民,DVT發(fā)生率（術(shù)后3~8天）外科大手術(shù)后使用GCS與IPC聯(lián)合能有效降低下肢DVT發(fā)生率，從而降低肺栓塞的發(fā)生率。,內(nèi)科的高危險性情況,高危的內(nèi)科病人,,重癥監(jiān)護病人,,,嚴(yán)重充血性心力衰竭,,急性呼吸系統(tǒng)疾病,,急性感染性疾病,,癌癥,,心肌梗死,,急性神經(jīng)系

23、統(tǒng)疾病 (如，卒中),,,,,,,,外科的高危險性情況,,下肢血管手術(shù),,,顱腦手術(shù),,胸部手術(shù),,婦科手術(shù),,腫瘤手術(shù),,腹部手術(shù),,關(guān)節(jié)置換,,,,,,,,高危的外科手術(shù),ICU病人血栓形成危險因素,VTE是一種多因素疾病，組織和內(nèi)皮損傷、血流異常及血液成分改變均為誘發(fā)血栓的常見原因。多數(shù)ICU病人有一種以上血栓形成的危險因素。凝血系統(tǒng)功能異常 內(nèi)皮損傷和引發(fā)多臟衰的許多原因，如感染、毒素、炎癥因子、惡性腫瘤、糖尿病。創(chuàng)傷和手術(shù)

24、同時也可導(dǎo)致炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，改變血液成分，甚至引起血小板增加，纖維蛋白原增高，凝血因子水平上升；還可使纖溶酶原活性下降，纖溶功能降低。,ICU病人血栓形成危險因素,血流淤滯 血液流變學(xué)和動力學(xué)改變ICU病人血流淤滯、血液濃縮、血黏度增加等很常見。病情危重、低血壓、呼吸未正壓通氣（PEEP）、腹內(nèi)壓增加、血管擴張、靜脈壓升高和繼發(fā)性右心衰，都可使血流減慢，加重靜脈淤滯。已經(jīng)證明，機械通氣、活動受限、使用股靜脈導(dǎo)管、鎮(zhèn)靜和肌松藥等都是IC

25、U病人血栓形成的特殊危險因素。,ICU病人血栓形成危險因素,遺傳因素 近年發(fā)現(xiàn)了許多新的靜脈血栓栓塞遺傳因素，包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系統(tǒng)異常，在VTE病人遺傳性危險因素可能高達(dá)50％；這些因素使血栓形成的危險增加l0倍。當(dāng)遺傳因素與獲得性危險因素同時存在時，血栓形成的可能性更大。40歲以下VTE病人，既往有血栓形成家族史，要考慮遺傳問題。,危險因素評分表--ACCP 6,血栓危險因素評估 *,,IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯度

26、壓力襪；LMWH=低分子肝素；LDUH=低劑量肝素,危險因素分級推薦預(yù)防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Gu

27、idelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft sub

28、mitted for publication.,預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*,結(jié)果：每1,000個病人診斷和治療DVT和PE的成本（見右圖）低分子肝素每千人節(jié)約= $57,947SCD+ T.E.D.® Stockings每千人節(jié)約= $157,647結(jié)論：“預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢?！盨CD壓力系統(tǒng)和T.E.D. ® 襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。

29、,1000名患者的成本效益分析（US$）,* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presenta

30、tion. 2005,參考文獻(xiàn)：Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S – 400S.O’Meara, P.M., et al. Prophylaxis for V

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35、prini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an education

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