腦血管疾病一級預(yù)防指南2015

1、腦血管疾病一級預(yù)防2015,CVD的危險因素,不可改變危險因素可改變危險因素,1 不可改變的危險因素,1.1性別 流行病學(xué)資料顯示,男性CVD發(fā)病率略高于女性,可能與男性吸煙、飲酒等有關(guān)。,1.2 年齡 CVD的發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡的增長而增加。2/3CVD患者年齡在65歲以上。55歲以后,每增加10歲,CVD發(fā)病率增加1倍。,1.3家族傾向 推薦意見：詢問家族史可有助于

2、識別腦卒中高風(fēng)險個體(11級推薦，A級證據(jù))。(2)對于一級親屬中有>2例患蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)動脈瘤者，可以應(yīng)用無創(chuàng)性檢查方法篩查未破裂的顱內(nèi)動脈瘤(III級推薦，C級證據(jù),1.4　社會經(jīng)濟(jì)地位、已有的心絞痛及心肌梗塞史、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA ）病史、季節(jié)氣候變化等 　 雖然這些因素是不可改變的現(xiàn)狀 ,但是可以提醒人們加以注意和防范。,2 可改變的危險因素,2.1高血壓 在 CVD

3、 的眾多危險因素中,高血壓是獨立的、最主要的危險因素 ,在控制其他危險因素后，收縮壓每升10mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，腦卒中的相對發(fā)病危險增加49％；舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中相對發(fā)病危險增加46％。,收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要 ,患者收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要，但重點應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。推薦意見：(1)各級醫(yī)院需建立成年人首診測量血壓制度，30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，規(guī)律

4、藥物控制治療，及時調(diào)整用藥劑量(I級推薦，A級證據(jù))。,(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。,(3)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140／90mmHg；伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐受性還可進(jìn)一步降低(I級推薦，A級證據(jù))。老年人(≥65歲)收縮壓可

5、根據(jù)具體情況降至<150 mmHg(I級推薦，A級證據(jù))；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低(I級推薦)。進(jìn)行個體化治療(I級推薦，A級證據(jù))。,,(4)正常血壓高值者(收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89mmHg)應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓(I級推薦，A級證據(jù))；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。(5)若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)

6、險。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點和藥物耐受性,2.2 心臟病　 各種原因所致的心臟損害、心律失常、房顫及心力衰竭是引起 CVD 的主要危險因素 ,特別是缺血性 CVD的危險。風(fēng)濕性心臟病如房顫、瓣膜病變、冠心病及心臟黏液瘤等 ,發(fā)生 CVD的危險較正常人高 2 倍。,房顫推薦意見：(1)40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極找專科醫(yī)師治療。(2)應(yīng)根據(jù)心房顫動患者的絕對危險因素分層、

7、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)行何種抗栓治療(I級推薦),,(3)心房顫動患者，建議長期口服華法林抗凝治療[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值范圍在2—3；I級推薦，A級證據(jù)]。（4）在有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B級證據(jù))。(5)非瓣膜性心房顫動患者，也可選擇抗凝或阿司匹林治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))；,2.3糖尿病　 糖尿病是腦卒中的獨立危險因素

8、，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險增加1倍以上，而大約20％的糖尿病患者最終將死于腦卒中。目前認(rèn)為高血糖合并高血壓可以明顯增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥中包括腦卒中。,：(1)有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖(I級推薦)，必要時測定糖化血紅蛋白、糖耐量試驗。(2)糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。2～3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。,(3)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在140／90 mmHg

9、以下，可依據(jù)其危險分層及耐受性進(jìn)一步降低(I級推薦，A級證據(jù))。(4)糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的風(fēng)險(I級推薦，A級證據(jù))。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防腦卒中(B級證據(jù))。,2.4大量飲酒 輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用，過量飲酒則會使腦卒中的風(fēng)險升高。輕到中度飲酒與較高的HDL水平，減少血小板聚集、降低纖維蛋白原濃度，以及增加胰島素敏感性和葡萄糖代謝相關(guān)

10、。大量飲酒能夠?qū)е赂哐獕?、高凝狀態(tài)、減少腦血流量以及增加心房顫動風(fēng)險怫,推薦意見：(1)飲酒者不提倡大量飲酒(I級推薦，A級證據(jù))。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。(2)飲酒者應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25 g，女性減半(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,2.5吸煙 吸煙是缺血性腦卒中的一項強(qiáng)有力的危險因素，可使其風(fēng)險增加近1倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險增加2～4倍。研究證實被動吸煙同樣也是腦卒中的一個

11、重要危險因素，其風(fēng)險幾乎是主動吸煙的2倍。建議戒煙。,2.6 無癥狀頸動脈狹窄 推薦意見：(1)建議無癥狀頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的腦卒中風(fēng)險因素，進(jìn)行合理的治療并改變生活方式(I級推薦，C級證據(jù))。(2)腦卒中高?；颊?狹窄>70％)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行CEA(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))。行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議服用阿司匹林(I級推薦，C級證據(jù)),,。

12、(3)對慎重選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者(狹窄>70％)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS(1lI級推薦，B級證據(jù))，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實。(4)對無癥狀頸動脈狹窄>50％的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，評估疾病的進(jìn)展(Ⅱ級推薦，c級證據(jù))。,2.7 血脂異常 總膽固醇每升高1 mmol／L，腦卒中的發(fā)生率可增加25％。高密度脂蛋白膽固醇每升高1 mmol／L，缺血性腦

13、卒中的風(fēng)險減少47％；非空腹甘油三酯水平每增加1 mol／L，缺血性腦卒中風(fēng)險增加15％,推薦意見：(1)40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個月)檢測血脂(I級推薦)。(2)首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級推薦)。,(3)血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危／極高危狀態(tài)，均提倡采用改變

14、生活方式和他汀類藥物治療，將LDL—C降至1．8 mmol／L以下或使LDL—C水平比基線時下降30％～40％(I級推薦，A級證據(jù))。,(4)對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險的作用尚未得到證實(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,(5)可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者，但其對預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的

15、風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用(B級證據(jù))。(6)可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性腦卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。,2.8 高同型半胱氨酸血癥 推薦意見：(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)應(yīng)通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足，可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)高血壓病伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次腦卒中

16、發(fā)生的風(fēng)險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,2.9 飲食和營養(yǎng) 推薦意見：(1)每日飲食種類應(yīng)多樣化(I級推薦，A級證據(jù))。(2)建議降低鈉攝入量和增加鉀攝人量，推薦的食鹽攝人量≤6 g／d，鉀攝入量>4。7 g／d(I級推薦，A級證據(jù))。(3)強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝人并減少飽和脂肪的攝入。每日攝入新鮮蔬菜400—500 g、水果100 g、肉類50～100 g、魚蝦類50 g；蛋類每周3～4個；奶類每日250 g；食油每

17、日20～25 g；少吃糖類和甜食(I級推薦，A級證據(jù))。,2.10 肥胖 推薦意見：(1)在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風(fēng)險(I級推薦，A級證據(jù))。(2)超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加身體活動等措施減輕體重(I級推薦)。,2.11 缺乏身體活動 推薦意見：(1)應(yīng)選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中風(fēng)險(I級推薦，B級證據(jù))。個體化制定運動方案。(

18、2)健康成人每周應(yīng)至少有3—4次、每次至少持續(xù)40 分鐘以上強(qiáng)度的有氧運動(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等)(I級推薦，B級證據(jù))。,2.12 口服避孕藥 推薦意見：(1)不推薦年齡>35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險因素的女性使用口服避孕藥(B級證據(jù))。(2)對于那些使用避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危險因素(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(3

19、)推薦在使用激素類避孕藥之前進(jìn)行血壓測量和管理(I級推薦，B級證據(jù))。,2.13 絕經(jīng)后激素治療 推薦意見：不推薦絕經(jīng)后激素替代或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療用于腦卒中一級預(yù)防(A級證據(jù))。,2.14 睡眠呼吸紊亂 推薦意見：(1)對有睡眠呼吸紊亂的高風(fēng)險人群進(jìn)行篩查，有條件時可行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測睡眠呼吸紊亂(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(2)對有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者可以進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣等治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,

20、2.15 高凝狀態(tài) 推薦意見：(1)通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態(tài)對首發(fā)腦卒中一級預(yù)防的有效性尚未得到證實(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(2)對具有遺傳性和獲得性的無癥狀易栓癥患者采用特異療法對腦卒中一級預(yù)防的有效性尚未得到證實(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))；不建議對持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進(jìn)行腦卒中一級預(yù)防(B級證據(jù))。,2.16 炎癥和感染 推薦意見：對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子，如超敏C反應(yīng)蛋白或脂蛋白相關(guān)

21、磷脂酶A2，評價腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。但將炎性因子作為臨床常規(guī)檢查以預(yù)測人群腦卒中發(fā)生風(fēng)險的有效性尚未得到證實(II級推薦，B級證據(jù))。,2.17 偏頭痛 推薦意見：(1)對于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸煙者建議戒煙(I級推薦，B級證據(jù))。(2)通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險，但應(yīng)避免過度使用收縮血管的藥物(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(3)不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術(shù)來預(yù)防腦卒中(B級證據(jù))。