心臟驟停與心臟性

1、心臟驟停與心臟性猝死,,心臟驟停（cardiac arrest）是指心臟射血功能的的突然停止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見的為快速型室性心率失常（室顫和室速）其次為緩慢性心率失常或心室停頓。,心臟性猝死（sudden cardiac death）是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否有心臟病，死亡的時間和形式未能預(yù)料。冠心病是心臟性猝死最為主要的原因，西方國家占80%的死亡原

2、因。,絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。如肥厚梗阻性心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外還有離子通道病。如長QT綜合征、Brugada綜合征。冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。陳舊性心肌梗死亦是最常見的病理表現(xiàn)，心臟性猝死患者也可見左心室肥厚，左心室肥厚可與急性或慢性心肌缺血同時存在。,病 因,病理生理心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致。它們的發(fā)生是冠狀動脈血管事件、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）自主神經(jīng)張力改

3、變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結(jié)果。但這些因素相互作用產(chǎn)生致死性心律失常的最終機(jī)制尚無定論。嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓是心臟性猝死的另一重要原因。其電生理機(jī)制是當(dāng)竇房結(jié)和（或）房室結(jié)功能異常時，次級自律細(xì)胞不能承擔(dān)起心臟的起搏功能，常見于病變彌漫累及心內(nèi)膜下浦肯耶纖維的嚴(yán)重心臟疾病。,,臨床表現(xiàn),心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分為四個時期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。,前驅(qū)期：在猝死前

4、數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。,終末事件期：典型的表現(xiàn)包括嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分是心源性。,心臟驟停：表現(xiàn)為皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，由于尿道括約肌和肛門括約肌松弛，可出現(xiàn)二便失禁。,生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生后立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

5、的損傷，其他常見原因有繼發(fā)感染、低心排血量及心率失常復(fù)發(fā)等。,時間就是生命,3秒——頭昏10-20秒——暈厥40秒——抽搐30-40秒——瞳孔散大60秒——呼吸停止4-6分鐘——腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害,復(fù)蘇時機(jī),4分鐘內(nèi)——近50%存活4-6分鐘——僅10%可以存活〉6分鐘——存活僅4%〉 12分鐘——幾乎無存活可能第一目擊者對心跳呼吸驟?；颊哌M(jìn)行有效心肺復(fù)蘇至關(guān)重要！,背景,2005年前后發(fā)表的研究表明，05年心肺復(fù)

6、蘇指南實施后，心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍需提高 各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大 對大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇,心臟驟停的處理心臟驟停的生存率很低，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和盡早進(jìn)行復(fù)律的治療。心肺復(fù)蘇又分初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇。識別心臟驟停呼救初級心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)生命活動的支持，一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行。其主要的措施包括開通氣

7、道人工呼吸和人工胸外按壓。首先應(yīng)該保持正確地體位，仰臥在堅固的平面上，在患者的一側(cè)進(jìn)行復(fù)蘇。,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,2010新1.按壓速率至少為100次/分（而不是100次/分）2.保證每次按壓后胸部回彈3.盡可能減少胸外按壓的中斷4.避免過度通氣,2005舊 以每分鐘大約100次的速率按壓,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,2010新1.按壓速率至少為100次/分（而不是100次/分）2.保證每次按壓后胸部回彈

8、3.盡可能減少胸外按壓的中斷4.避免過度通氣,2005舊 以每分鐘大約100次的速率按壓,簡化成人BLS流程,施救者應(yīng)同時獲得兩點(diǎn)信息：患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常,如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復(fù)蘇并使用AED,旁觀者如果未經(jīng)過培訓(xùn)可單 純進(jìn)行胸外按壓；若經(jīng)過培訓(xùn)有能力者應(yīng)按照 30:2實施心肺復(fù)蘇,開通氣道 （airway） 保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重

9、要一步，可采用仰頭抬額法開通氣道。方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面成垂直狀態(tài)，以通暢氣道。人工呼吸（breathing） 開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細(xì)停有無氣流呼出音。若無上述體征可確定無呼吸，應(yīng)立即實施人工呼吸。首次進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時間1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。無論是否有胸廓

10、起伏，兩次人工通氣后應(yīng)立即胸外按壓。胸外按壓（circulation是建立循環(huán)的主要方法，胸外按壓時，血流的產(chǎn)生原理比較復(fù)雜，主要是基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。通過胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。除顫（defibrillation） 心臟體外除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，終止導(dǎo)致心律失

11、常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心率。,,以掌根按壓，兩手手指蹺起(扣在一起) 離開胸壁,,,,,,按壓方法 按壓時上半身前傾， 腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直 以髖關(guān)節(jié)為軸， 垂直向下用力， 借助上半身的體重和 肩臂部肌肉的力量 進(jìn)行按壓,至少5cm,髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn),高質(zhì)量的心臟按壓,用力按壓（成人或兒童5cm）快速按壓（按壓頻率≥100次/分）充分回彈（胸廓充分

12、回彈，手掌不離開胸壁）減少中斷（不應(yīng)超過10秒）及時換人（每2分鐘換人一次）正確的胸外按壓能產(chǎn)生動脈收縮壓60～80mm Hg胸外按壓能明顯提高電擊除顫的成功率，心室顫動超過4分鐘的患者，首次電除顫前胸外按壓尤其重要,心肺復(fù)蘇程序：A-B-C改為C-A-B,2005舊評估呼吸 開放氣道人工呼吸胸外按壓,2010新胸外按壓 開放氣道 人工呼吸,,,,,,,高級心肺復(fù)蘇即高級生命支持是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)

13、上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效地通氣和血液循環(huán)，主要措施包括氣道插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心率成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持以恢復(fù)的循環(huán)。通氣與氧供電除顫、復(fù)律與起搏治療終止室顫最有效地方法是電除顫，時間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7％－10％。起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生

14、在希氏束下時，則應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏治療。,腎上腺素,激動α受體：提高復(fù)蘇過程心臟和腦的灌注壓β受體的作用: 增加心肌做功和減少心內(nèi)膜下灌流，安全性仍有爭議大劑量腎上腺素僅能提高初始的自主循環(huán)恢復(fù)和早期生存率，不能提高出院存活率或者神經(jīng)功能預(yù)后現(xiàn)仍推薦成人患者每隔3-5分鐘經(jīng)靜脈給予腎上腺素1mg(推薦等級：IIb)。某些特定情況下才考慮大劑量腎上腺素，比如β受體拮抗劑或鈣通道阻斷劑

15、過量如靜脈不能順利建立，可經(jīng)氣管內(nèi)給予腎上腺素，每次劑量為2-2.5mg，用生理鹽水10ml稀釋。,血管加壓素,非腎上腺素能外周血管收縮劑，可同時導(dǎo)致冠狀動脈和腎動脈收縮動物實驗表明血管加壓素較腎上腺素有益臨床meta分析中，腎上腺素和血管加壓素在自主循環(huán)恢復(fù)、出院存活率均無差異,基本使用藥物,腎上腺素：IV/IO　劑量：1 mg 每3-5分鐘 血管加壓素：IV/IO 劑量：40 u可替代第一、二次的腎上腺素胺碘酮：IV/IO

16、 劑量：首劑：300 mg 負(fù)荷量，第二劑：150 mgIO：骨內(nèi)給藥,給藥途徑的選擇和變化,建議用套管針，首選穿刺前臂大靜脈（頭靜脈或貴要靜脈等），備選頸外靜脈減少手背靜脈穿刺，禁止在下肢開放靜脈通路（靜脈瓣多）在不能建立靜脈通路時，可通過骨髓腔途徑給藥，氣管插管內(nèi)給藥被推到次要地位,新的用藥方案,2010新不再建議在治療無脈性心電 活動/心搏停止時常規(guī)性地 使用阿托品。規(guī)則的寬 QRS波群心動過速建議使用腺

17、苷。但不得用于非規(guī)則寬 QRS波群心動過速，因為它會導(dǎo)致室顫。,2005舊在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。 心動過速流程中僅建議在可能 發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室 性心動過速時給予腺苷。,藥物（drug）治療腎上腺素時CPR的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電活動。給予2－3次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮，可考慮利多卡

18、因。對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單行性室速或室撲及難治性心室顫動可試用靜脈β受體阻滯劑，如美托洛爾。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟，常用藥物為腎上腺素。經(jīng)心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。兒茶酚胺不僅能較好穩(wěn)定心臟的電活動，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用，其中腎上腺素為首選藥。,復(fù)蘇后的處理心肺復(fù)蘇后的處理

19、原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。維持有效循環(huán)維持呼吸防治腦缺氧和腦水腫防治急性腎衰竭其他：如防治繼發(fā)感染等,心臟驟停的預(yù)后和心臟性猝死的預(yù)防心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時地評估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大

20、，對抗心律失常藥物反應(yīng)較差，死亡率較高。心臟性猝死的預(yù)防，很關(guān)鍵的一步是識別出高危人群。鑒于大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在冠心病患者，減輕心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死范圍等措施應(yīng)能減少心臟性猝死的發(fā)生率。β受體阻滯劑能明顯減少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心臟性猝死的發(fā)生。對擴(kuò)張性心肌病、長QT綜合癥、兒茶酚胺依賴性多形性室速及心肌橋患者，β受體阻滯劑亦有預(yù)防心臟性猝死的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對減少充血性心力衰竭猝死的發(fā)生