心臟驟停并發(fā)癥的預防和處理

1、心臟驟停并發(fā)癥的預防和處理,山東省立醫(yī)院急救中心 商德亞,定 義,心臟驟停(cardiac arrest ,CA)是指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然終止，是臨床上最緊急的危險情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是心、腦的不可逆損害而導致死亡。,診 斷 要 點,神志喪失。 頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失。 嘆息樣呼吸，如不能緊急恢復血液循環(huán)，很快就 呼吸停止。 瞳孔散大，對光反射減弱以至消失。 心

2、電圖表現(xiàn)： ①心室顫動或撲動，約占91%； ②心電—機械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20—30次/min，不產(chǎn)生心肌機械性收縮； ③心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動超過4分鐘仍未復律，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止。,CA的時間相關(guān)性,常溫下:,4’內(nèi)心肺復蘇的黃金時段,CPR越早成活率越高,分秒必爭，快速反應。,心肺復蘇現(xiàn)狀,2010版CPR指南更新,,2010CPR指南,心肺復蘇的優(yōu)先次序,亞低

3、溫治療,復蘇后管理,按壓頻率,減少并發(fā)癥提高成活率,即便是恢復自主循環(huán)（return of spontaneous circulation，ROSC) 后，患者的生存率仍然較低。決定這些患者生存率和死亡率的重要因素就是由于機體長時間缺氧而引起的心腦功能紊亂，人們將其稱為心臟驟停后綜合癥或者復蘇后綜合癥，主要包括：缺氧性腦損傷、心肌頓抑、系統(tǒng)性缺血/再灌注損傷等,CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理原則,密切監(jiān)測48~72小時，針對原發(fā)病因進

4、行治療維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預防CA復發(fā)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治腦水腫、急性腎功能衰竭預防和治療繼發(fā)性感染,CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理,,心臟驟停后的心肌損害,1,,心臟驟停后的腦損害,2,,全身性缺血/再灌注損傷,3,,持續(xù)性病理狀態(tài),4,CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理,,心臟驟停后的心肌損害,1,,心臟驟停后的腦損害,2,,全身性缺血/再灌注損傷,3,,持續(xù)性病理狀態(tài),4,心臟驟停后的心肌損害,心臟驟停者在R

5、OSC后血液動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，表現(xiàn)為心排血量降低、低血壓、心律失常；其發(fā)生機制包括心肌功能不全、血管內(nèi)容量減少與血管自身調(diào)節(jié)失常。心臟驟停者在ROSC后出現(xiàn)的心肌功能障礙，主要緣自彌漫性心肌運動減弱（心肌頓抑），是可逆的與可治的。,早期最佳血流動力學目標,MAP在65～100 mmHg是維持最佳腦灌流的低限 CVP達8～12mmHgScvO2>70%，注意“靜脈高氧現(xiàn)象”尿量>1.0mL/kg/h,循環(huán)支持,心

6、律失常：維持電解質(zhì)水平，電擊轉(zhuǎn)復及藥物治療等；低血壓：靜脈補液改善右室的充盈壓，使CVP達8～12mmHg。若充分補充血容量仍未達上述血液動力學目標，應使用強心與血管活性藥。,循環(huán)支持,在補足容量和已使用血管活性藥與強心藥還不能恢復組織灌注，要考慮使用機械循環(huán)輔助設備，如IABP 、ECMO 、PLVAD。ACS 的處理：對STEMI患者應立即行冠狀動脈造影，有指征者可做PCI，如不能PCI者可考慮溶栓治療。,低溫療法 （TH）

7、,動物實驗表明，在心臟驟停時，使用TH可顯著的提高心功能、挽救頻死心肌、減少心肌梗死面積。 Jacobshagen等的研究表明，TH能穩(wěn)定心臟驟停存活患者的血流動力學，從而有助于提高存活率。其機制可能是通過增加鈣離子的敏感性而提高心肌的收縮性。,Jacobshagen C, Pelster T, Pax A,et al.Effects of mild hypothermia on hemodynamics in cardiac arr

8、est survivors and isolated failing human myocardium.Clin Res Cardiol. 2010; 99(5): 267–276.,CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理,,心臟驟停后的心肌損害,1,,心臟驟停后的腦損害,2,,全身性缺血/再灌注損傷,3,,持續(xù)性病理狀態(tài),4,心臟驟停后的腦損害,是患者死亡與神經(jīng)致殘的常見原因。心臟驟停后的腦損害表現(xiàn)為昏迷、抽搐、肌陣攣、認知障礙、腦卒中

9、、植物狀態(tài)、腦死亡等，其發(fā)生機制非常復雜，包括神經(jīng)元興奮毒性、鈣離子失衡、自由基形成、病理性蛋白酶級聯(lián)反應、以及細胞死亡信號傳導通路激活等。,低溫治療作用機制,傳統(tǒng)認為：低溫主要通過降低葡萄糖和氧耗延緩代謝而起到保護作用,低溫治療作用機制的新觀念,抗凋亡、Ca2+介導的蛋白水解作用和線粒體損傷穩(wěn)定離子泵和抑制神經(jīng)興奮性級聯(lián)反應抑制免疫和炎癥反應抗自由基損傷降低血管滲透性和減輕腦水腫減輕細胞膜滲透性改變和細胞內(nèi)酸中毒抑制腦內(nèi)局

10、部溫度升高后的腦損害降低腦代謝,低 溫 療 法,誘導： 體表 冰袋、冰帽、冰毯等 體內(nèi) 4℃液體的靜脈滴注法、 血管內(nèi)冷卻系統(tǒng)等 維持： 32-34 ℃，12-24h復溫： 0.25-0.5℃/h ，8.5-10.5h,Janusz et al. Therapeutic hypothermia in out?of?hospit

11、al cardiac arrest patients is included in the European Resuscitation Council Advanced Life Support Algorithm 2010 for treatment of post?cardiac?arrest?syndrome. Kardiologia Polska. 2011; 69(11):1164.,低溫治療的分類,Bladder Temp

12、erature in the Normothermia and Hypothermia Groups. The T bars indicate the 75th percentile in the normothermia group and the 25th percentile in the hypothermia group. The target temperature in the hypothermia group was

13、32℃ to 34 ℃, and the duration of cooling was 24 hours. Only patients with recorded temperatures were included in the analysis.,Cooling End,After 6 months: Rate of death (41%) in the hypothermia is 14% lower than in the

14、normothermia group (39%).,歐洲多中心臨床試驗（ HACA trial),隨機將275名患者分組為低溫或常溫兩組 降溫時間：使用體表降溫降到34度耗時6.5個小時結(jié)果： 低體溫 正常體溫好的結(jié)果 55%39% p=0.009死亡率 41%55% p=0.02,每六個接受治療的患者，有一個可救活！,澳

15、大利亞的研究,77名患者的隨機臨床試驗使用冰袋冷卻0.9度/小時 結(jié)果: 低體溫 正常體溫好結(jié)果 49%26% p=0.046死亡率51%68% P=NS,Preliminary evidence in patients with asystole/PEA…,Polderman KH et al. Induced hypothermi

16、a improves neurological outcomein asystolic patients with out-of hospital cardiac arrest.Circulation 2003; 108: IV-581 [abstract 2646],歐洲HART Study - ICY 在心臟驟停的多中心試驗,心搏停跳后，ICY 導管亞低溫治療。前瞻性的，多中心研究對心搏停搏患者使用ICY導管進行可行性和安全

17、性評估多中心參加: Henry Ford, Duke, University of Houston歐洲復蘇理事會資助 30 多個中心參加，包括500名患者，結(jié)果在2005年9月阿姆斯特丹會議上公布。歐洲HACA 調(diào)查者將使用CoolGard 3000和Icy 導管作為金標準降溫療法。,,,,,,Before- and after comparison in 665 out-of hospital cardiac arrest in

18、 the Stavanger area (population 300 000) 2001-2003,,,,Before- and after comparison in 665 out-of hospital cardiac arrest in the Stavanger area (population 300 000) 2001-2003,An advisory statement by the Advanced Life Sup

19、port Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR – includes AHA)(Published in Resuscitation, June 2003 and Circulation, July 2003),對于無知覺的具有自發(fā)循環(huán)的門急診心臟驟?；颊?，如果出現(xiàn)最初室顫節(jié)律，則應該將該患者體溫降到 32-34度達12-24

20、小時。像這樣的降溫也對其它的節(jié)律性疾病或住院的心臟驟?；颊哂幸?。,ILCOR Recommendations,體表降溫－冰袋,冰袋，通常把它放在患者腹股溝，位于身體體表的位置，腋窩下和頭周圍。護士要不斷地清理由于冰袋融化而出來的冷凝水和不斷地挪動冰袋的位置以防溫度太低造成的局部組織損傷,體表降溫－kcl床,kcl床，這種床用于歐洲的HACA (心臟停搏后的低溫治療）實驗， 將病人放置到帶有拉鏈的袋子中，然后吹入冷氣包圍患者身體，可以想

21、象患者被包圍住的護理有多困難。,Invasive or non-invasive cooling technique?,New knowledge, new methods and new equipment!,,Bernard et al, Rescuscitation 2003;56:9-13; Virkkunen et al., Resuscitation 2004; 62:299-302; Rijnsburger Inten

22、sive Care Med 2004 30:Suppl 1 abstr 475; Polderman et al. Critical Care Med 2005; 33:2744-51.,Cold fluid infusion?,Three studiesPost-ROSC patientsRefrigerated Ringers lactate (40C), saline or colloids to induce hypot

23、hermiaAverage volume 1500-3000 ml within 30-60 minHemodynamic improvement and no lung problemsSafe and effective (30-60 min to reach target temp),HACA 試驗 vs ALSIUS Icy?,,,,,,,,,,21 (51),18 (65),75 (55),54 (39),Good,18

24、 (44),23 (56),All rhythmsn=41,Icy?,8 (29),20 (71),VF onlyn=28,Icy?,,,,,56 (41),76 (55),Dead,81(59),62 (45),Alive,Hypothermia(低體溫）,Control,,HACA Trialn (%),,,,,,,.28,.02,結(jié)果趨向于使用血管內(nèi)冷卻方法更有效。,6 個月的結(jié)果,體表降溫和血管腔內(nèi)降溫,體表降溫護理工作

25、強度大(ice packs/lavage bladder,ngt/cooling blanket)很難維持目標溫度-降溫過度 不可控制復溫 – ICP ( 顱壓）反彈和體溫過高增加寒戰(zhàn)過度的護理操作（冰墊/降溫毯）對病情不穩(wěn)定的患者有不良影響血管腔內(nèi)降溫開始治療容易（中心靜脈入路） 不影響患者的護理工作與體表降溫相比減少寒戰(zhàn)次數(shù)容易快速與患者分離有效地控制降溫后的患者體溫反彈，ICU 患者最多可以使用4天,血管內(nèi)降溫

26、,冰毯,結(jié)果：與表面降溫組相比，血管內(nèi)降溫組：降溫迅速在溫度維持階段，溫度波動小(±0.1℃ )復溫更加迅速,Temperature Profile Using Icy? Catheter (Cooling time: 98 minutes）,,與目標溫度一致,,快速降溫,緩慢，可控復溫階段,,亞低溫治療程序：治療的3個不同階段,,嚴格控制在32-34度,緩慢，可控的復溫以免顱內(nèi)壓反彈,,必須能夠完全控制3個階段,P

27、robably as quickly as possible,Cardiac Arrest,,ROSC,0 1 2 3 4 5 6 7 8,Time,,Intra-arrest Abella, 2004Katz, 2000,,,Soon after ROSCSterz, 1991Kuboyama, 1993,,HACA, 2002,When to start coo

28、ling?,,Bernard, 2002,Prehospital and ED cooling? YES!,How rapidly should the cooling take place? How long to cool ? 12 hours or 24 hours (NEJM 2002; 346:549–556 vs. 346:557–563) ?Target temperature? 33 degrees or 35

29、degrees Celsius?How rapidly should warming take place? Is therapeutic hypothermia efficacious for patients with initial rhythms other than ventricular fibrillation?Can we differentiate those patients who will benefit

30、from mild hypothermia and those who will not?,Still a lot of questions…,低溫療法的副作用,水、電解質(zhì)和血流動力學的改變心律失常免疫損傷凝血功能障礙,Bernard et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital

31、ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation. 2010; 122(7): 737-742.,1. 脫水療法：20%甘露醇等2. 高壓氧：目前認為，ROSC后，只要血流動力學穩(wěn)定，應盡早應用高壓氧治療3. 促進腦組織代謝：胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂等4. 自由基清除劑：依達拉奉等5. 腦細胞保護劑：納洛酮等6.

32、 其它：控制血糖、抗癲癇等,ROSC后腦保護——其它措施,ROSC后患者預后的預警指標,1.神經(jīng)系統(tǒng)評估：格拉斯哥昏迷評分（GCS）、和格拉斯哥-匹茲堡昏迷評分（GPCS）2.腦電圖3.影像學：研究顯示，廣泛皮質(zhì)和皮質(zhì)下?lián)p害與神經(jīng)系統(tǒng)不良預后有關(guān),ROSC后患者預后的預警指標,4.血液和腦脊液生物標記：如神經(jīng)元特異性烯醇酶（neuron specific enolase，NSE）、S-100B、血清肌酸激酶腦型（serous cre

33、atine kinase BB ，CK-BB）等。 盡管血清中的生物標記物比簡單的預測，如治療性監(jiān)測、機械性目標以及損傷嚴重性的評估等，更有利用價值，但是并沒有充足的證據(jù)可以表明上述生物標記物能夠有效的預測心臟驟停的預后 。,ROSC后患者預后的預警指標,5.誘發(fā)電位（SSEP ） 與生物標志物一樣，也被認為是預測CA患者神經(jīng)功能預后的電生理學標志。 復蘇后未經(jīng)TH的昏迷患者24h

34、后缺乏N20波提示預后不良，而接受TH的患者SSEP預警的準確性尚待研究。,CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理,,心臟驟停后的心肌損害,1,,心臟驟停后的腦損害,2,,全身性缺血/再灌注損傷,3,,持續(xù)性病理狀態(tài),4,全身性缺血/再灌注損傷,心肺復蘇或胸部按壓只能部分解決氧與營養(yǎng)物質(zhì)的輸送與排出問題，即使在ROSC后，由于心肌功能不全、血液動力學不穩(wěn)定與微循環(huán)障礙等，組織氧供不足也是持續(xù)存在的。而再灌注、重氧合必然導致再灌注損傷。系統(tǒng)性

35、缺血與再灌注引起廣泛的免疫系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)活化，進而產(chǎn)生全身炎癥反應綜合征（SIRS）、高凝狀態(tài)、腎上腺功能受抑、組織氧供/氧需受損、感染易感性增加、酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂、應激性潰瘍和腸出血、高血糖、多器官功能衰竭等，與嚴重膿毒癥有類似之處。,全身性缺血/再灌注損傷的防治,維持呼吸功能 CA患者常常發(fā)生急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征，復蘇后多臟器功能障礙綜合征也常常由呼吸功能障礙開始。即使在ROSC后，部分患者也

36、不能完全恢復自主呼吸，需要借助機械通氣保證機體獲取足夠的氧氣。 越來越多的研究顯示，在早期使用高濃度氧氣會加重神經(jīng)元損害，而復蘇后降低吸氧濃度反而具有很好的腦保護作用。 CA復蘇后的患者進行機械通氣時應在保證不出現(xiàn)低氧的情況下盡可能的使用較低的吸氧濃度。,全身性缺血/再灌注損傷的防治,防止急性腎功能衰竭 CA患者ROSC后，一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，則其病死率明顯增高。研究顯

37、示，CA患者在已存在呼吸功能衰竭的情況下再合并出現(xiàn)腎衰竭，則病死率可從40%陡增至90%。 嚴密監(jiān)測尿量變化，有助于及早發(fā)現(xiàn)腎衰竭。 一旦出現(xiàn)腎衰竭，應盡早施行血液凈化治療。 其他的還有：鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、氧自由基清除劑、前列環(huán)素等。,全身性缺血/再灌注損傷的防治,全身炎癥反應綜合征 在長時間的心肺復蘇后可以出現(xiàn)全身炎癥反應綜

38、合征。當合并感染時，則可能出現(xiàn)膿毒血癥和膿毒性休克。,全身性缺血/再灌注損傷的防治,多臟器功能衰竭 CA患者經(jīng)過心肺復蘇后，凡是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征或者多臟器功能衰竭時，死亡率一般在80%以上。 因此，CA復蘇后，因?qū)Χ鄠€臟器的功能狀態(tài)進行嚴密的檢測。當發(fā)生多臟器功能衰竭時，積極給予支持治療。,全身性缺血/再灌注損傷的防治,其他： 調(diào)節(jié)體溫 維持胃腸道功能

39、 維持水電及酸堿平衡：鈉、鉀、鈣、鎂等 靜脈補液 血管升壓藥 控制血糖 控制感染,CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理,,心臟驟停后的心肌損害,1,,心臟驟停后的腦損害,2,,全身性缺血/再灌注損傷,3,,持續(xù)性病理狀態(tài),4,持續(xù)性病理狀態(tài),導致或促發(fā)心臟驟停的、尚未消除的各種原有病癥（或病因），諸如急性冠脈綜合癥、肺部疾病、膿毒癥、出血以及各種中毒（毒物或藥物