脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1、脊髓損傷并發(fā)癥預(yù)防和治療,,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,壓瘡,壓瘡又稱褥瘡：是因身體局部過(guò)度受壓引起血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織壞死而形成。壓瘡好發(fā)于脊髓損傷癱瘓區(qū)域的骨突部，如骶尾部、大粗隆部、坐骨結(jié)節(jié)部、跟骨部、肩胛骨部、棘突部、頭后部。,壓瘡的分度,Ⅰ度——有紅斑出現(xiàn)，僅限于表皮；Ⅱ度——皮膚破潰，累

2、及真皮；Ⅲ度——累及皮下組織，但在筋膜之上；Ⅳ度——深達(dá)肌肉和骨。,預(yù)防,處理壓瘡的關(guān)鍵是預(yù)防。減除壓迫是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，又是治療壓瘡的先決條件。特別要強(qiáng)調(diào)的是，如果已經(jīng)發(fā)生壓瘡，應(yīng)預(yù)防其他部位發(fā)生新的壓瘡，以及預(yù)防已愈合的壓瘡復(fù)發(fā)。,預(yù)防措施,定時(shí)變換體位——應(yīng)防止患者某一部位長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受壓。臥位一般采取交替仰臥、側(cè)臥、俯臥等體位變換的方法；臥位變換體位的時(shí)間一般不超過(guò)2小時(shí)；坐位時(shí)應(yīng)間隔20-30分鐘用雙手撐起身體，使

3、臀部離開(kāi)坐墊達(dá)30秒，以改善受壓部位的血液循環(huán)。,預(yù)防措施,減輕骨突出部位受壓可用軟枕、海綿等將骨突出部位墊高，特別是骶尾部、髖關(guān)節(jié)（雙側(cè)大轉(zhuǎn)子）、足跟和內(nèi)外踝部、后枕部、肩胛部、膝關(guān)節(jié)等。選擇良好的坐墊和床墊：床墊的機(jī)械性能要好，應(yīng)具有一定的厚度及彈性，使承重面積盡量增大，并有良好的散熱、吸汗、透氣性能。坐墊厚度約10厘米為宜。應(yīng)使用天然面料，使局部干燥透氣。,預(yù)防措施,改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況——保證攝入的營(yíng)養(yǎng)全面均衡，多進(jìn)食含

4、豐富蛋白質(zhì)和維生素C、鋅的食物，防止負(fù)氮平衡及貧血的發(fā)生；加強(qiáng)皮膚護(hù)理——保持皮膚的清潔和干燥，特別是會(huì)陰部；每天應(yīng)檢查皮膚，特別是壓瘡好發(fā)部位，如局部皮膚發(fā)紅應(yīng)及時(shí)減壓；,預(yù)防措施,避免皮膚外傷床上運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移和康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意避免局部皮膚反復(fù)受摩擦及牽拉；平時(shí)應(yīng)注意清理床面及座椅上的異物和尿液；排便時(shí)避免開(kāi)塞露劃傷肛門(mén)；及時(shí)治療各種皮膚疾病，特別是壓瘡好發(fā)部位的癤腫、濕疹等。向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育。,治療措施,解除

5、壓瘡區(qū)域所受的壓迫：對(duì)于四肢部位的壓瘡無(wú)論變換何種體位，都應(yīng)用兩塊小海綿墊將壓瘡部位架空；對(duì)軀干部的壓瘡，如骶尾部、兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，可用兩塊大海綿墊將壓瘡部位架空；在臨床大量使用的圓型氣圈不適合作壓瘡減壓，因?yàn)槌錃獾臍馊蓧浩取⒆钄嗷继幹車(chē)つw的靜脈回流，不利于中心部位皮膚的血液循環(huán)；方形墊較為適用。,治療措施,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況——根據(jù)患者的病情制定合理的膳食，保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪及微量元素的攝入。非手術(shù)治療抗感染治療，全身及

6、局部炎癥癥狀明顯時(shí)要應(yīng)用敏感抗生素；前列腺素E1的靜脈內(nèi)注射——前列地爾等；清創(chuàng)去除壞死組織；局部消毒及清潔，根據(jù)滲液情況更換敷料；局部換藥可應(yīng)用肉芽及表皮生長(zhǎng)促進(jìn)劑——神經(jīng)生長(zhǎng)因子，外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等；局部予以理療促進(jìn)愈合。,治療措施,手術(shù)治療Ⅳ度壓瘡應(yīng)盡早安排手術(shù)治療；經(jīng)長(zhǎng)期保守治療不愈合，創(chuàng)面肉芽老化，創(chuàng)緣有瘢痕組織形成，且合并有骨、關(guān)節(jié)感染或深部竇道形成者也應(yīng)考慮手術(shù)治療；術(shù)前應(yīng)注意控制感染、清潔

7、創(chuàng)面、改善全身營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行體位訓(xùn)練，如取俯臥位，以避免術(shù)區(qū)受壓；術(shù)中應(yīng)注意徹底切除壓瘡，如累及骨面應(yīng)鑿除部分骨質(zhì)，并根據(jù)壓瘡的部位、大小，設(shè)計(jì)不同的皮瓣或肌皮瓣，縫合時(shí)避免張力過(guò)高影響愈合。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是外傷性脊髓損傷患者早期死亡的主要原因。通氣障礙、肺不張和肺炎最為

8、常見(jiàn)；其發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段有關(guān)，損傷節(jié)段越高對(duì)呼吸系統(tǒng)及其功能的影響就越大，肺炎的發(fā)生率就越高；如果支配膈肌運(yùn)動(dòng)的脊髓受損(頸5平面以上)，則肺炎的發(fā)生率可達(dá)90%以上；此外，外傷性脊髓損傷還常合并有胸膜炎、血?dú)庑?、肺挫裂傷等損傷這也是引起肺部感染及肺不張的重要因素。,預(yù)防,定時(shí)翻身拍背，在保持脊柱穩(wěn)定的前提下進(jìn)行體位引流；濕化氣道——稀釋氣道分泌物，可行霧化吸入，并應(yīng)用稀釋痰液藥物；呼吸功能訓(xùn)練——手法輔助排痰；監(jiān)測(cè)肺部

9、體征，行血?dú)夥治黾疤蹬囵B(yǎng)；注意輸液速度，避免誘發(fā)或加重肺水腫。,治療,在上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上對(duì)意識(shí)障礙或頸髓損傷伴呼吸道不通暢或已有通氣障礙者常需要行氣管切開(kāi)；已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生呼吸衰竭者應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣；發(fā)生感染可及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素；體位引流與輔助排痰技術(shù)、呼吸訓(xùn)練是降低死亡率的重要措施。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松

10、癥異位骨化,低鈉血癥,低鈉血癥是指血鈉<135mmol/L，如果血鈉<120mmol/L,而且發(fā)展快常常是危險(xiǎn)的信號(hào)。血鈉降低后，細(xì)胞外液滲透壓下降。神經(jīng)細(xì)胞和其他細(xì)胞內(nèi)水超載是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅患者生命的主要原因。如低鈉血癥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血漿鈉濃度急劇降低，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡。,發(fā)生率,頸髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生率較普通住院治療或手術(shù)患者低鈉血癥的發(fā)生率高。Biyani等報(bào)告其發(fā)生率為45%；李立新等

11、報(bào)告為51.35%~77.8%；郭險(xiǎn)峰等報(bào)道543例(其中頸239例，胸157例，腰骶72例)急性脊髓損傷患者發(fā)生率37.2%（202/543例）；,發(fā)病特點(diǎn),郭險(xiǎn)峰等研究首次發(fā)生低鈉的時(shí)間為傷后6.8±5.4天，首次發(fā)生低鈉時(shí)平均血鈉值為130.6±4.3mmol/L；頸脊髓損傷患者的低鈉血癥發(fā)生率明顯高于胸、腰髓損傷和圓錐馬尾損傷患者；且完全性頸脊髓損傷患者的低鈉血癥發(fā)生率高于不完全性脊髓損傷患者的低鈉血

12、癥發(fā)生率。,發(fā)病機(jī)制,患者脊髓損傷后，由于支配腎臟的交感神經(jīng)活性下降及可能存在的中樞性水電平衡調(diào)節(jié)功能障礙，腎臟保鈉排水功能下降，表現(xiàn)為尿鈉排出增加；另一方面，醫(yī)源性低張液體輸入過(guò)多，應(yīng)激狀態(tài)造成內(nèi)生水大量增加，患者進(jìn)食差造成鈉鹽攝入減少，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)水過(guò)多而鈉鹽相對(duì)不足，導(dǎo)致低鈉血癥；需要注意的是個(gè)別病例，由于中樞水電平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重紊亂，患者臨床表現(xiàn)高度類(lèi)似于抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH)，補(bǔ)鈉后血鈉進(jìn)一步下降

13、。,分型,患者腎臟排水保鈉功能障礙不嚴(yán)重，經(jīng)適度補(bǔ)鈉，血鈉多在2周內(nèi)恢復(fù)至正常。一般見(jiàn)于胸腰髓損傷患者。另一部分患者雖經(jīng)持續(xù)補(bǔ)鈉，其血鈉水平亦只能維持在120-130mmol/L之間，一般在脊髓損傷4周以后隨著脊髓功能的部分恢復(fù)，腎臟保鈉、排水能力逐漸上升，尿鈉水平下降，血鈉逐漸恢復(fù)至正常水平，此類(lèi)均為頸髓損傷患者，低鈉血癥一般持續(xù)一個(gè)月左右。還有一類(lèi)常見(jiàn)于高位頸脊髓完全性損傷患者，當(dāng)血鈉稀釋超過(guò)一定程度后，再加以中樞水電平衡調(diào)節(jié)系

14、統(tǒng)功能的嚴(yán)重紊亂，患者臨床表現(xiàn)高度類(lèi)似于SIADH。,治療方案,對(duì)于頸脊髓損傷患者應(yīng)在入院后定期作血生化檢查；嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及24h出入量，適度限水，進(jìn)高鈉膳食；一旦發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充鈉鹽并將每日入量控制在2500ml以下，同時(shí)每日檢查血鈉及尿鈉值；,治療方案,如發(fā)現(xiàn)血鈉急劇下降，尿鈉超出80mmol/L，應(yīng)除外SIADH的可能（4/543例）。懷疑SIADH，以限水為主（1000ml/24小時(shí)）；如患

15、者出現(xiàn)急性低鈉血癥，即24-48h內(nèi)血鈉急降10mmol/L以上并出現(xiàn)腦水腫癥狀，如嗜睡、神志淡漠、譫妄、幻聽(tīng)、定向力減退等應(yīng)立即靜脈滴注高滲鹽水，有學(xué)者建議緩慢滴注濃度不超過(guò)30g/L的NaCl；現(xiàn)推薦糾正低血鈉速度為24h內(nèi)血鈉上升8～10mmol/L，當(dāng)大量快速補(bǔ)充鈉鹽時(shí)，應(yīng)避免引起腦橋中央髓鞘溶解癥；使用甘露醇脫水并嚴(yán)格限水治療；積極掌握氣管切開(kāi)的指征以搶救生命。,腦橋中央髓鞘溶解癥,常由于過(guò)快地糾正低鈉血癥所引起；或

16、慢性酒精中毒晚期；或常伴嚴(yán)重威脅生命的疾病，如肝腎功能衰竭等；病人常在原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語(yǔ)障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或不完全閉鎖綜合征。,,重癥患者預(yù)后,郭險(xiǎn)峰等報(bào)道的202例低鈉血癥患者中13例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：包括神志淡漠、失眠、譫妄、幻聽(tīng)、呼吸抑制等；出現(xiàn)癥狀時(shí)血鈉值平均為115.1±8.0mmol/L，最低值75mmol/L，最高值129mmol/L；13例出現(xiàn)神經(jīng)精

17、神癥狀的患者均接受靜脈滴注高張鹽水治療，其中7例加脫水和限水治療；所有患者血鈉都回升至120mmol/L以上；有2例患者因呼吸抑制、深昏迷搶救無(wú)效死亡。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,體位性低血壓,世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義：血壓突然下降≥15mmHg;血壓下降出現(xiàn)在直立位7分鐘以內(nèi)；伴有重要臟器灌流不

18、足。,分型,脊髓損傷所致體位性低血壓可分為有癥狀和無(wú)癥狀兩型。有癥狀型表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦?、眩暈、乏力、惡心、視力模糊、心絞痛、呼吸困難及昏厥等癥狀，主要是由于大腦供血不足所致。而無(wú)癥狀型則無(wú)明顯大腦供血不足所致的臨床癥狀。,治療,治療以改善病人功能狀況為目標(biāo)，而不以達(dá)到某一血壓標(biāo)準(zhǔn)為目的。部分病人隨著傷后時(shí)間的推移、肌張力的增加、神經(jīng)功能的部分恢復(fù)，可以通過(guò)斜立訓(xùn)練以及坐位訓(xùn)練而適應(yīng)。起床前穿戴彈力襪、佩戴腰圍（增加腹壓，而非固定

19、腰椎）；起床時(shí)緩慢搖高床頭，至直立坐位維持?jǐn)?shù)分鐘后再下輪椅活動(dòng) 。體位性低血壓首選治療為非藥物治療，必要時(shí)可應(yīng)用藥物治療。,藥物治療,平均血壓低于70mmHg者，則應(yīng)考慮應(yīng)用藥物治療。藥物治療的最終目標(biāo)是增加外周血管阻力或者有效循環(huán)血量。目前被臨床上證明有一定效果的藥物有：麻黃堿、氟氫可的松、麥角胺、可樂(lè)定、管通等。,電刺激,功能性電刺激對(duì)于治療脊髓損傷早期所致體位性低血壓亦是非常有效的。Sampson等通過(guò)研究，給予患者四肢

20、進(jìn)行一定劑量的直流電刺激，可以使其血壓上升20mmHg或者更高，從而減少了體位性低血壓的癥狀，有助于脊髓損傷病人早期康復(fù)。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,脊髓損傷患者通常存在排尿功能障礙、尿道解剖結(jié)構(gòu)及泌尿系統(tǒng)病理生理的改變，進(jìn)而引起尿動(dòng)力學(xué)的變化；如處理不當(dāng)很容易出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石，甚至

21、引起腎積水及腎功能損害；盡早評(píng)估泌尿系功能的障礙，確定正確的階段性膀胱管理模式并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)胤乐沃陵P(guān)重要，對(duì)于膀胱功能障礙評(píng)估的方法包括：泌尿系統(tǒng)超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、腎功能檢查等；測(cè)膀胱容量及殘余尿量；記錄排尿日記；尿流動(dòng)力學(xué)檢查；泌尿系造影；,泌尿系統(tǒng)管理措施,盡早停止留置尿管，實(shí)行間歇導(dǎo)尿——間歇導(dǎo)尿可明顯降低脊髓損傷患者泌尿系感染率已經(jīng)成為國(guó)際上的共識(shí)：每日控制飲水量在1500-2000ml；最好在10：00-

22、20：00每小時(shí)均衡攝入125ml左右，使24小時(shí)尿量控制在2000ml以下；間隔4-6小時(shí)導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量不超過(guò)500ml；根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)：殘余尿量200ml以上，每日導(dǎo)尿4次；殘余尿量150-200ml，每日導(dǎo)尿3次；殘余尿量100-150ml，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量80-100ml，每日導(dǎo)尿1次；殘余尿量80ml以下，可以停止導(dǎo)尿,泌尿系統(tǒng)管理措施,根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)的結(jié)果應(yīng)用恰當(dāng)?shù)呐拍蚍绞胶退幬锸拱?/p>

23、胱保持低壓貯尿（＜40cmH2O）及低壓排尿（＜60cmH2O）的狀態(tài)；定期檢查泌尿系統(tǒng)超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿流動(dòng)力學(xué)；培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、注意保持會(huì)陰部的清潔；可口服預(yù)防結(jié)石形成的藥物——熱林清、萆薢分清丸等；對(duì)于長(zhǎng)期無(wú)癥狀菌尿無(wú)需應(yīng)用抗生素，以避免引起多種耐藥菌的繁殖與感染風(fēng)險(xiǎn)。,治療,對(duì)于尿路感染的處理：診斷標(biāo)準(zhǔn)——尿常規(guī)白細(xì)胞＞10個(gè)/高倍視野或細(xì)菌計(jì)數(shù)＞105/ml；同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少兩個(gè)：發(fā)熱、膀胱

24、過(guò)度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、植物神經(jīng)過(guò)反射、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適伴叩擊痛、全身乏力等）的治療：留置尿管直至不適癥狀消失，尿常規(guī)正常；應(yīng)用敏感抗生素。,治療,結(jié)石的處理：可采用溶石療法——熱林清顆粒、 萆薢分清丸等；內(nèi)腔鏡技術(shù)；體外沖擊波碎石、激光碎石等方法；腎積水的處理：對(duì)輕中度腎積水可予以留置尿管或間歇導(dǎo)尿加藥物治療；對(duì)重度或反復(fù)發(fā)作的腎積水可采用膀胱造瘺、括約肌切開(kāi)術(shù)、肉毒素膀胱壁注射、網(wǎng)狀尿道支架植入、抗

25、逆流手術(shù)或尿流改道術(shù)等方法治療。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,排便功能障礙,SCI 后, 腸道功能紊亂可導(dǎo)致患者一系列的問(wèn)題: 獨(dú)立排便障礙、便秘、腹脹、大便失禁、排便耗時(shí)明顯延長(zhǎng)、飲食受限、戶外活動(dòng)受限、精神壓力乃至影響壽命等。,休克期改變,脊髓休克期( 數(shù)小時(shí)至數(shù)周, 平均2-3 天) 內(nèi), 患者肛門(mén)松弛, 多數(shù)

26、表現(xiàn)為大便失禁。部分胸10 以上損傷者在脊髓休克期可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；傷后兩周內(nèi)，高位SCI 者可并發(fā)粘膜出血和胃十二指腸應(yīng)激性潰瘍出血；,慢性期改變,休克期后, 肛門(mén)括約肌張力增高, 由于腸蠕動(dòng)減慢，腸道順應(yīng)性改變：58%排便障礙表現(xiàn)為便秘, 約43%出現(xiàn)慢性腹脹或不適感, 38% 腹痛, 27% 排便伴頭痛、出汗。慢性SCI 者即使有良好的腸道管理仍有27%出現(xiàn)糞便嵌塞, 病程5 年以上者發(fā)生率可高達(dá)80%。痔瘡( hem

27、orr hoids) 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥；肛門(mén)脫垂、直腸出血、巨結(jié)腸、腸扭轉(zhuǎn)也很常見(jiàn)。,臨床分型,與排便相關(guān)的自主神經(jīng)位于骶髓（S2-4）：T12/L1椎體水平以上的損傷通常會(huì)導(dǎo)致反射型神經(jīng)源性腸道——上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(UMN)。腸道反射被保留，但是感覺(jué)和自主收縮消失，因此不能感覺(jué)到大便的存在，會(huì)不自主地漏便。同時(shí)也可借助機(jī)械或藥物刺激引起反射性排便。在T12/L1椎體水平或以下的損傷會(huì)導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸道(LMN)，直腸松弛，無(wú)

28、反射。此類(lèi)型對(duì)機(jī)械或藥物的刺激無(wú)反應(yīng)，需手動(dòng)排便。,脊髓損傷后腸道的管理,飲食神經(jīng)源性腸道的管理要特別重視大便的連貫性，可以通過(guò)調(diào)整飲食中液體和粗纖維的含量而適時(shí)控制；按摩——許多醫(yī)生提倡在應(yīng)用藥物、手指刺激直腸或手掏糞便之前輕柔地按摩腹部是協(xié)助排便的好方法；Valsalva動(dòng)作——此動(dòng)作是深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，此動(dòng)作是正常排便的一部分。動(dòng)作過(guò)度就會(huì)損害膀胱和腸道功能，應(yīng)該避免。有人提出脊髓損傷

29、患者應(yīng)該避免應(yīng)用Valsalva動(dòng)作，可以前屈或側(cè)屈誘導(dǎo)腹肌痙攣來(lái)增加腹內(nèi)壓,規(guī)律和時(shí)間,對(duì)于肛門(mén)直腸感覺(jué)消失的患者，培養(yǎng)患者的規(guī)律性排大便是科學(xué)管理的一項(xiàng)主要內(nèi)容。反射性腸道的患者常常隔日一次排便；遲緩性腸道的患者常常每日一次或一日兩次。偶然或破壞腸道的規(guī)律是引起大便失禁的主要原因。,藥物治療,口服緩瀉劑: 分為容積成形劑( 如車(chē)前子) 、潤(rùn)滑緩瀉劑( 如多庫(kù)脂納) 、滲透緩瀉劑( 如硫酸鎂、乳果糖) 、興奮性刺激緩瀉劑( 如酚

30、酞、吡沙可定、番瀉葉) 等, 可軟化糞便, 間接促進(jìn)水分吸收, 刺激腸蠕動(dòng)。直腸栓劑: 如甘油栓劑、開(kāi)塞露、二氧化碳栓劑等, 可潤(rùn)滑糞便, 刺激腸蠕動(dòng), 引起反射性收縮而排便。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,深靜脈血栓及肺栓塞,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT)是急性脊髓損傷后的一

31、種主要并發(fā)癥。與其相關(guān)的肺栓塞直接危及生命。直接促進(jìn)靜脈血栓形成的三要素是血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)；脊髓損傷人群DVT的臨床誘因包括：脊髓創(chuàng)傷本身；脊髓損傷后肢體癱瘓、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床；為解剖復(fù)位和保持脊柱穩(wěn)定性而行的手術(shù)、麻醉、激素等藥物治療。,下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)性,下肢近端深靜脈血栓70%發(fā)生肺栓塞；下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓7%發(fā)生肺栓塞；肺栓塞的死亡率10%左右。,發(fā)病情況,DVT的發(fā)生高峰為傷后72小時(shí)-

32、30天，1-2周是發(fā)病高峰期。多數(shù)研究者認(rèn)為，未使用低分子肝素前的發(fā)生率在20%~40%之間；有報(bào)道只有25%的DVT病人有臨床癥狀；使用低分子肝素可明顯降低DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率；有報(bào)道顯示，早期(傷后72h內(nèi))使用低分子肝素和彈力襪、下肢氣壓助動(dòng)泵可有效減少DVT的發(fā)生。,影響因素,有研究者認(rèn)為，DVT的發(fā)生與年齡、性別、損傷平面、損傷程度無(wú)關(guān)；但也有研究者認(rèn)為女性患者發(fā)生DVT的比例高于男性；36歲以上女性、四肢麻

33、痹的男性、肥胖、癌癥患者的DVT發(fā)生率較高；左下肢是右下肢的兩倍。,臨床表現(xiàn),本病的早期癥狀是肌肉腫痛,由于本病常因脊髓損傷雙下肢癱瘓,患者自覺(jué)癥狀常缺如。應(yīng)密切注意局部情況,凡出現(xiàn)肢體腫脹又伴有原因不明的體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,應(yīng)考慮有深靜脈血栓可能,需作進(jìn)一步檢查。,D-二聚體檢測(cè),是DVT 篩查的一種有效手段,血漿D-二聚體是由纖維蛋白降解產(chǎn)生的,在DVT 患者中的濃度升高。由于在惡性腫瘤、懷孕、手術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)D-二聚體升

34、高而使其檢測(cè)特異性不高；但陰性者基本可以排除DVT。,彩色多普勒超聲,不僅能顯示靜脈血管的解剖改變,還能顯示血流動(dòng)力學(xué)改變。多普勒超聲示靜脈內(nèi)實(shí)性回聲、靜脈管腔不能被壓癟、血流頻譜失去周期性改變等情況,一般可明確提示下肢靜脈血栓形成?？筛鶕?jù)靜脈管徑的粗細(xì)、血栓的回聲、血栓再通程度等情況, 提示血栓性質(zhì),以便臨床采取措施。有研究結(jié)果表明彩色多普勒超聲診斷DVT 的敏感性為96.7 %。,血管造影,血管造影是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可

35、顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況,但它是一種有創(chuàng)檢查,操作復(fù)雜,需要一定的設(shè)備和條件,并且有一定的危險(xiǎn)性。只有臨床上高度懷疑存在DVT 的可能性,而超聲檢測(cè)法又不適于使用或由于使用經(jīng)驗(yàn)不足時(shí), 靜脈造影仍是可供選擇的方法。,其他檢查,CT:下肢的螺旋CT 靜脈造影對(duì)于診斷和鑒別DVT 及其他原因引起的下肢腫脹具有確定意義。MRI：MRI 具有很高的軟組織對(duì)比度,可以反映組織的特征和成分變化,因此,MRI 可以直接顯示血栓,并能

36、反映血栓的新舊。用MRI 來(lái)診斷小腿DVT 表明它優(yōu)于目前其他的非創(chuàng)傷性檢查方法,尤其適用于盆腔內(nèi)和下腔靜脈血栓的診斷。放射性核素檢查:利用同位素125I的人體纖維蛋白原能被正在形成的血栓所攝取高5倍以上，放射量有無(wú)聚增現(xiàn)象來(lái)判斷有無(wú)血栓形成及血栓的演變過(guò)程，具有靈敏而準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn),但不能用于急診患者,也不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓。,預(yù)防,脊髓損傷患者如無(wú)特別的禁忌，應(yīng)在傷后48小時(shí)開(kāi)始DVT的預(yù)防治療；機(jī)械預(yù)防法：利用機(jī)械性原理促使下肢

37、靜脈血流加速，避免血液淤滯足底靜脈泵、穿梯度壓力彈力襪、行雙下肢氣壓助動(dòng)治療禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓形成、血栓靜脈炎或肺栓塞、腿部局部情況異常、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形藥物預(yù)防：低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑等；有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。,診斷,DVT的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)肢體突然腫脹、局部皮溫升

38、高、伴發(fā)熱多＜38.5℃；D-二聚體升高、深靜脈彩超或CT靜脈造影證實(shí)。肺栓塞（PET）的診斷依據(jù)：DVT病史；臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、暈厥、煩躁不安、驚恐、瀕死感；D-二聚體升高、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮航档?；螺旋CT肺動(dòng)脈造影證實(shí)。,治療,治療措施包括：抗凝治療——低分子肝素，華法林；溶栓治療——早期；手術(shù)取栓——有條件的醫(yī)療中心；下腔靜脈濾器植入——預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低

39、鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,植物神經(jīng)過(guò)反射,植物神經(jīng)過(guò)反射(AD)是脊髓損傷最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥；損傷平面在胸6及以上的患者中有50%～70%可伴有AD。亦有報(bào)道AD發(fā)生率為19%。損傷平面低于胸6的患者中也有報(bào)道發(fā)生AD。AD對(duì)完全性和不完全性SCI患者都有影響，但對(duì)后者的影響程度較輕。,機(jī)制,由機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活乃至失控所引起：

40、SCI后，高級(jí)中樞的輸入功能喪失，僅依靠脊髓環(huán)路來(lái)控制損傷平面以下的交感神經(jīng)活動(dòng)。損傷平面以下的刺激經(jīng)腹下N(交感)和盆N(副交感)傳入，但在SCI處被阻斷，從而興奮中間神經(jīng)元引起交感神經(jīng)傳出纖維反射性興奮，激發(fā)損傷平面以下的內(nèi)臟和肢體血管收縮，導(dǎo)致血壓上升。SCI后血管α腎上腺素受體(α-AR)反應(yīng)性增高。多巴胺β羥基酶(兒茶酚胺合成過(guò)程中的一種酶)和P物質(zhì)也有增量調(diào)節(jié)。,誘因,在胸6或者以上節(jié)段損傷較為常見(jiàn)，脊髓損傷階段以下

41、的多種刺激都可誘發(fā)：最常見(jiàn)的是下尿路刺激：尿潴留、結(jié)石、感染、尿道擴(kuò)張、睪丸扭轉(zhuǎn)等；其次是大便滯留；還可見(jiàn)于趾甲的刺激、損傷平面以下衣物過(guò)緊、皮膚破潰、壓瘡等皮膚刺激；骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折、下肢的深靜脈血栓形成、肺栓塞等。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為頭痛、損傷平面以上皮膚出汗（頭部常見(jiàn)）、面部潮紅、血壓升高（常比平常血壓升高40mmHg以上，切記：頸髓損傷患者基礎(chǔ)血壓偏低）、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速。通過(guò)副交感神經(jīng)活動(dòng)，損傷平面以上降低血壓的代

42、償機(jī)制發(fā)揮作用，因此，患者有出汗、鼻充血、臉紅、心率下降等表現(xiàn)。,處理原則,處理AD最重要的環(huán)節(jié)在于預(yù)防。確保膀胱的低壓灌注(通常使用抗膽堿能藥物)；其次是低壓有效排空(通常使用間歇導(dǎo)尿術(shù))；簡(jiǎn)單有效地處理尿路問(wèn)題，諸如避免過(guò)度擴(kuò)張、感染、結(jié)石等并發(fā)癥。處理好直腸護(hù)理，避免皮膚刺激損害可以有效防止AD的發(fā)生。,緊急處理,緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)首先使患者直立坐起；尋找和消除誘因——導(dǎo)尿、排大便、解除衣服鞋襪等壓迫以及其他的可能因素；

43、如無(wú)改善，可予以短效抗高血壓藥如心痛定（普通劑型，非緩釋非控釋劑型）、開(kāi)博通等。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,疼痛,脊髓損傷后疼痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥，為起源于脊髓本身的中樞性疼痛；神經(jīng)病理性疼痛之一，亦稱神經(jīng)痛，是指由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、病變或功能紊亂所引起的疼痛；可分為外周性和中樞性神經(jīng)病理性疼痛。,可能

44、機(jī)制,神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，多種機(jī)制均可引起。外周機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高、外周致敏；中樞機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高、中樞致敏、去神經(jīng)超敏現(xiàn)象等。,臨床表現(xiàn),常表現(xiàn)為損傷平面以下痛覺(jué)過(guò)敏、呈擴(kuò)散性的感覺(jué)異常性疼痛常為燒灼、針刺、撕裂、刀割樣痛，常伴麻木或跳動(dòng)感；一般為自發(fā)性；多與情緒改變有關(guān)。臨床有一些患者的主訴實(shí)際上屬于感覺(jué)紊亂；嚴(yán)重者可影響患者飲食、睡眠及日常生活。,疼痛治療,脊髓損傷后疼痛的機(jī)制復(fù)雜，康復(fù)治

45、療往往比較復(fù)雜和困難，一般單用藥物和理療方法效果均不明顯；必須結(jié)合藥物、康復(fù)訓(xùn)練及心理治療等才能取得較好效果；當(dāng)這些方法無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。,疼痛治療,對(duì)神經(jīng)病理性疼痛進(jìn)行早期的藥物治療可以預(yù)防或延緩病情的進(jìn)展。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林、地昔帕明及去甲阿米替林，抗驚厥藥卡馬西平及加巴噴丁為治療的一線藥物；其他的非三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗驚厥藥、局麻藥、外用藥及阿片類(lèi)藥為二線或輔助用藥。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥與抗驚厥藥聯(lián)合使用效佳，在此基礎(chǔ)

46、上經(jīng)常加用局麻藥或外用藥，如利多卡因貼劑或辣椒辣素。隨著病情發(fā)展，有時(shí)需加用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物或采用其他無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的非藥物療法，如理療、經(jīng)皮電刺激、脊髓電刺激，甚至手術(shù)治療。,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,目前了解最多的是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs）。三環(huán)類(lèi)藥物降低痛覺(jué)敏感性的作用與抗抑郁活性無(wú)關(guān)，通常更低劑量即可起效。阿米替林應(yīng)用最廣，其初始劑量為25mg(虛弱患者為10mg)，在睡前1h服藥，以1周為間隔逐漸加量，每周增加25mg至疼痛緩解或產(chǎn)生

47、不能耐受的副作用為止，最大劑量150mg。因?yàn)榘⒚滋媪植涣挤磻?yīng)較大，逐漸被去甲阿米替林或去甲丙咪嗪取代。地昔帕明、去甲阿米替林的鎮(zhèn)痛效果與阿米替林近似，但副作用小于阿米替林，可作為治療的首選?？诜CAs的副作用，常見(jiàn)的有口干、便秘、尿潴留和視力模糊，認(rèn)知損害、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓和性無(wú)能等，較少見(jiàn)但不易耐受。而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（帕羅西汀、百憂解、文拉法辛等）通常無(wú)效。,抗驚厥藥物,幾種抗驚厥藥物也可有效治療神經(jīng)病理性

48、疼痛，推測(cè)可能因?yàn)檫@些藥物可以抑制神經(jīng)元的過(guò)度興奮?？R西平是治療針刺樣(lancinating)神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物，如三叉神經(jīng)痛。每日300~1200mg，分2~4次服用。注意應(yīng)從小量開(kāi)始，逐步加量，療程最短1周，最長(zhǎng)2~3個(gè)月。常見(jiàn)的副作用有頭暈、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、偶見(jiàn)粒細(xì)胞減少、可逆性血小板減少，甚至引起再生障礙性貧血和中毒性肝炎等，故在治療開(kāi)始(尤其是第1個(gè)月內(nèi))應(yīng)定期檢查血像。苯妥英也可以治療神經(jīng)病理性疼

49、痛。,抗驚厥藥物,加巴噴丁最初用于治療驚厥，目前更多用于疼痛治療，能夠減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)痛。在美國(guó)廣泛應(yīng)用。推薦的劑量為第1天300mg，第2天600mg，第3天900mg，最高可達(dá)1800~3600mg/d，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)和耐受性而做到用藥的個(gè)體化。副作用從輕度到中度不等，且多在開(kāi)始治療10d內(nèi)消失。最常見(jiàn)的副作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)及嗜睡。其不良反應(yīng)少和沒(méi)有肝臟和骨髓毒性受到大家

50、的歡迎。美西律(一種利多卡因的口服同源物質(zhì))盡管對(duì)糖尿病性神經(jīng)痛有效，但患者常常無(wú)法耐受。,阿片類(lèi)藥物,已有多項(xiàng)研究顯示阿片類(lèi)藥物和鹽酸曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛有效。阿片類(lèi)或鹽酸曲馬多是其他治療無(wú)效的重度神經(jīng)病理性疼痛的主要治療藥物。不會(huì)完全緩解所有的神經(jīng)病理性疼痛，但可能改善患者的生活和工作質(zhì)量。在阿片類(lèi)的治療應(yīng)用領(lǐng)域，主要的成就之一就是長(zhǎng)效、緩釋制劑的上市，從而可以獲得穩(wěn)定的血藥濃度。還有更新型的給藥途徑——透皮和透粘膜給

51、藥也大大促進(jìn)了人們對(duì)阿片類(lèi)藥物的接受程度。,物理治療,物理療法——以降低中樞性興奮為原則一般采用肌電生物反饋或高頻電治療；疼痛部位采用經(jīng)皮電刺激。行為心理治療心理治療也是不容忽視的重要方法對(duì)于由抑郁、焦慮等不良情緒所致的疼痛采用催眠療法及行為暗示療法可取得良好效果。,手術(shù)治療,手術(shù)治療——僅用于藥物及理療無(wú)效的頑固性疼痛，目的在于去除疼痛感覺(jué)區(qū)的神經(jīng)組織，但術(shù)后疼痛易復(fù)發(fā)?？捎茫荷窠?jīng)后根切斷術(shù)；脊髓丘腦側(cè)束切斷術(shù)；脊髓前聯(lián)合

52、切斷術(shù)；神經(jīng)調(diào)節(jié)療法通過(guò)在脊髓背束、損傷的周?chē)窠?jīng)或神經(jīng)根附近甚至在大腦植入電極調(diào)節(jié)神經(jīng)的電活動(dòng)，此法正在受到越來(lái)越多的關(guān)注。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,痙攣,痙攣是由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙；由于痙攣性癱瘓很少出現(xiàn)肌肉萎縮，因此，一定程度的痙

53、攣對(duì)于預(yù)防壓瘡或骨質(zhì)疏松的發(fā)生；對(duì)不全截癱患者的站立都是有利的；但是如過(guò)度痙攣影響日常生活活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行應(yīng)進(jìn)行治療。,痙攣治療,發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素，如采取避免引起肌緊張的體位、控制感染、穩(wěn)定情緒、保持環(huán)境溫度恒定物理療法——關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、冷療、水療、交替電刺激藥物治療——可口服巴氯芬或替扎尼定巴氯芬從5mg，3次/日，開(kāi)始根據(jù)痙攣?zhàn)兓?，可每周加量，藥量宜個(gè)體化，最大量不超過(guò)120mg/日；替扎尼

54、定從2mg開(kāi)始，QN，每周加量，最大量不超過(guò)36mg/日。局部神經(jīng)阻滯石碳酸神經(jīng)封閉；肉毒毒素注射；脊髓后根切斷術(shù)；,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,骨質(zhì)疏松,脊髓損傷后，骨代謝迅速發(fā)生改變，導(dǎo)致骨質(zhì)量降低、骨結(jié)構(gòu)破壞、骨折危險(xiǎn)性增加。骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)——以年輕、健康白人女性股骨近端和腰椎骨密度為標(biāo)準(zhǔn)，低于2

55、.5倍標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷。,治療,早期干預(yù)措施包括藥物治療如二膦酸鹽類(lèi)等。物理療法如被動(dòng)站立訓(xùn)練及功能性電刺激、脈沖電磁場(chǎng)等。應(yīng)定期檢查骨密度積極防治骨質(zhì)疏松、預(yù)防病理性骨折。,內(nèi)容,壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙,深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過(guò)反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化,異位骨化,異位骨化的形成是全身因素(如體液因素、神經(jīng)免疫因素)和局部因素(如靜脈血栓、感染、壓瘡、痙攣、創(chuàng)傷等)