2018年房顫心衰心律失常中西醫(yī)藥物治療指南

1、1,房顫的定義和流行病學(xué),心房顫動(dòng)是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性心動(dòng)過(guò)速性心律失常。 ACC、AHA、ESC《心房顫動(dòng)治療指南》 2006年修訂版 中譯本 中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P5在中國(guó)13個(gè)省的14個(gè)自然人群調(diào)查：房顫患病率標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%，以13億人口計(jì)算，目前中國(guó)房顫患者接近800萬(wàn)例。

2、 《全國(guó)心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì)》 中華心血管病雜志2007，35（7）：684-685,2,房顫的心電圖特征,1.P波消失代之以不規(guī)則的f波，頻率350-600bpm；2.心室律極不規(guī)則，R-R間隔極度不齊；3．兼有不完全性房室傳導(dǎo)阻滯； ⑴最長(zhǎng)R-R間隔≥1.50秒， ⑵出現(xiàn)交界性或室性逸搏，其周期在1.

3、5秒以上；4.兼有完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢勻齊，頻率在40-60bpm。,3,,房顫的主要危害1.增加血栓栓塞的危險(xiǎn)，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中的發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。2.房顫使心排出量下降，長(zhǎng)期房顫伴快速心室反應(yīng)可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。,4,房 顫 的 分 類(lèi),常用的房顫分類(lèi)方法————————————————————————分類(lèi)特性————————————————————————病因?qū)W

4、 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性癥狀 癥狀性房顫 無(wú)癥狀房顫心室率 快速 控制的 緩慢體表心電圖 粗顫 細(xì)顫當(dāng)時(shí)的方式 陣發(fā)性 持續(xù)性 永久性觸發(fā)方式 迷走性 長(zhǎng)間歇依賴 交感性電生理特征 有序的 無(wú)序的局灶性房顫 局灶性 非局灶性消融的反應(yīng)————

5、————————————————————,5,,最新、國(guó)際統(tǒng)一的房顫的臨床分類(lèi)方法歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起搏和生理學(xué)學(xué)會(huì)（NASPE）聯(lián)合組織了一個(gè)研究小組。研究小組建議采用臨床分類(lèi)方法，將房顫分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫，并將房顫的一次發(fā)作事件定義為持續(xù)時(shí)間>30s。,6,,1．初發(fā)房顫（initial event）首次發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)作，不論其有無(wú)癥狀，也不論其是否為自限性。若

6、患者有兩次或以上的發(fā)作即稱之為復(fù)發(fā)。2．陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)時(shí)間7天的房顫。持續(xù)性房顫可以是心律失常的首次發(fā)現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。持續(xù)性房顫一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)成功率較低，需電轉(zhuǎn)復(fù)。,7,,4．永久性房顫（permanent AF）轉(zhuǎn)復(fù)失敗的或轉(zhuǎn)復(fù)后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。可以是非自限性心律失常的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的自限性房顫發(fā)展而來(lái)。對(duì)于持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間、不適合轉(zhuǎn)復(fù)或患者不愿意轉(zhuǎn)復(fù)

7、的房顫也歸于此類(lèi)。這種形式的房顫命名為可接受的永久性房顫。,8,2006年ACC、AHA、ESC修訂的 心房顫動(dòng)治療指南,I 類(lèi): 指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用 和有效的操作和治療；II類(lèi)：指那些有用和有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不 同觀點(diǎn)的操作和治療； IIa類(lèi) 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用（或） 有效 IIb類(lèi) 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有

8、 用和（或）有效III類(lèi)：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和無(wú) 效，并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。,9,,證據(jù)水平證據(jù)水平A：數(shù)據(jù)得自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈 萃分析。證據(jù)水平B：數(shù)據(jù)得自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或 非隨機(jī)研究。證據(jù)水平C：僅僅是專家意見(jiàn)共識(shí)，病例分析 或監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。,10,房顫治療主要策略,1.恢復(fù)并維持竇性心律；

9、 2.控制心室率； 3.預(yù)防血栓栓塞。,11,房顫的短期和長(zhǎng)期治療目標(biāo),持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)首先給予抗凝治療并控制心室率，而長(zhǎng)期目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。不需要長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，擬行復(fù)律治療而心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不明或﹥48h時(shí)，短期抗凝治療有一定的臨床益處。如果心率控制不能明顯緩解癥狀，則恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長(zhǎng)期治療目標(biāo)。如果心房顫動(dòng)導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化，則恢復(fù)并維持竇性心律將是該患者的短期和長(zhǎng)期

10、治療目標(biāo)。相反，在老年心房顫動(dòng)患者，如果心率控制能顯著緩解癥狀，則不必行復(fù)律治療。 ACC、AHA、ESC《心房顫動(dòng)治療指南》 2006年修訂版 中譯本 中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P44,12,,2006年ACC/AHA/ESC的房顫指南與2001年版本比較：（1）將控制心室率定為房顫治療的基礎(chǔ)地位；（2）強(qiáng)調(diào)血栓預(yù)防的重要性；（3）對(duì)房顫導(dǎo)管

11、消融給予客觀的評(píng)價(jià)，并暗示射 頻消融治療房顫有可能上升到I類(lèi)推薦的趨勢(shì)；（4）對(duì)房顫不同階段、不同層面的具體治療方案有 若干細(xì)致的更新。 《全國(guó)心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì)》 中華心血管病雜志2007，35（7）：684-685,13,節(jié)律控

12、制的藥物治療和非藥物治療,節(jié)律控制首選藥物治療，左心房導(dǎo)管消融是二線治療手段，特別是有癥狀孤立性心房顫動(dòng)患者，更應(yīng)該首選藥物治療。 ACC、AHA、ESC《心房顫動(dòng)治療指南》 2006年修訂版 中譯本 中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社 北京：P42,14,一、房顫復(fù)律 (1),（一）藥物復(fù)律 Ⅰ類(lèi)建議 房顫的藥物復(fù)律建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。（A

13、）,15,房顫復(fù)律(2),Ⅱa類(lèi)建議 1.胺碘酮是藥物復(fù)律的合理選擇。（A） 2.可以采用單次口服負(fù)荷劑量的普羅帕酮或氟卡尼來(lái)終止院外發(fā)作的持續(xù)性房顫，前提是住院期間已經(jīng)證明了這些藥物的安全性，并且這些患者沒(méi)有下列情況：竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟疾病。（C）3．進(jìn)行藥物復(fù)律前，應(yīng)給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，預(yù)防房撲發(fā)作時(shí)的快速房室傳導(dǎo)。（C）4．陣發(fā)性或持續(xù)性

14、房顫患者，如果不急于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可選用胺碘酮在門(mén)診進(jìn)行治療。（C）,16,房顫復(fù)律(3),Ⅱb類(lèi)建議  可試用奎尼丁或普魯卡因胺進(jìn)行藥物復(fù)律，但 這些藥物的有效性證據(jù)不足。（C） Ⅲ類(lèi)建議 1．當(dāng)用作房顫藥物復(fù)律時(shí)地高辛和索他洛爾是 有害的，不建議使用。（A） 2．不建議使用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外開(kāi)始心律轉(zhuǎn)復(fù)。（B）,17,房顫復(fù)律(4),（二）導(dǎo)管射頻消融治療（

15、三）直流電復(fù)律治療房顫和房撲,18,二、藥物控制心房顫動(dòng)的心室率,I類(lèi)建議 1．持續(xù)性或永久性房顫患者，測(cè)量靜息狀態(tài)和服藥后的心室率（β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑）（B） 2．如果患者沒(méi)有預(yù)激，緊急情況下建議靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑以減慢心室率，注意觀察患者有無(wú)低血壓或心力衰竭（B）。 3．沒(méi)有旁道的房顫合并心力衰竭患者，建議靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B）,19,,4．活動(dòng)時(shí)有房顫癥狀的患者，應(yīng)

16、評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否合適，調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍。（C） 5．口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者。（C）,20,藥物控制心房顫動(dòng)的心室率,IIa類(lèi)建議 1．地高辛與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運(yùn)動(dòng)和靜息心率是合理的。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。（B）2．藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時(shí)，可以考慮房室結(jié)或旁道射頻消融治療以

17、控制心室率。（B）,21,,3．當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率。（B）4．對(duì)于有旁道的房顫患者電復(fù)律不是必須的，靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特是合理的替代選擇。（B）,22,藥物控制心房顫動(dòng)的心室率,IIb類(lèi)建議 1. β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或地高辛，單用或聯(lián)合應(yīng)用，均不能充分控制患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心室率時(shí)，建議口服胺碘酮。（C） 2. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道傳導(dǎo)的房顫患者，可以考慮靜脈應(yīng)用

18、普魯卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）3.當(dāng)藥物不能控制心室率或懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)。（C）,23,藥物控制心房顫動(dòng)的心室率,III類(lèi)建議 1.不應(yīng)單獨(dú)使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率。（B） 2.未經(jīng)藥物治療的患者不考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)。（C） 3.失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可能會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不建議使用。（C） 4.房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)

19、用洋地黃類(lèi)或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可能會(huì)加速房室傳導(dǎo)，不建議使用。（C）,24,三、預(yù)防血栓栓塞,在中國(guó)13個(gè)省的14個(gè)自然人群調(diào)查結(jié)果顯示： 97%的房顫患者從不服用抗凝藥物，住院患者的抗凝治療不到10%。 《

20、全國(guó)心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì)》 中華心血管病雜志2007，35（7）：684,25,,對(duì)房顫治療最根本、最首要的目標(biāo)就是如何預(yù)防、減少房顫患者的腦卒中，因?yàn)槟X卒中對(duì)患者的危害是最大的，不管采用節(jié)律控制或是室率控制，對(duì)有發(fā)生腦卒中的潛在高危險(xiǎn)性的患者，應(yīng)該把抗凝治療放在首位，這是對(duì)房顫治療認(rèn)識(shí)方面的一個(gè)進(jìn)步?！　　　　　　　　　　度珖?guó)心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì)》

21、 　　　　　　　　中華心血管病雜志2007，35（7）：684,26,心房顫動(dòng)者的抗凝治療,風(fēng) 險(xiǎn) 類(lèi) 型 推 薦 治 療———————————————————————————————————————————————————————— 無(wú)危險(xiǎn)因素

22、 阿斯匹林， 81～325mg/d_____________________________________________________________________ 一個(gè)中度危險(xiǎn)因素 阿斯匹林，81～325mg/d 或華法林

23、 （INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5）______________________________________________________________________ 任何高度危險(xiǎn)因素或多于1個(gè) 華法林（INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5）*

24、 中度危險(xiǎn)因素____________________________________________________________ 注 INR： 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 * 如果是機(jī)械瓣，INR>2.5 危險(xiǎn)因素等級(jí)評(píng)價(jià) ————————————————————

25、————————————————————— 需要進(jìn)一步驗(yàn)證、或低危因素 中危因素 高危因素 __________________________________________________________________________ 女性

26、 年齡≧75歲 中風(fēng)、TIA或栓塞病史 年齡65～74歲 高血壓 二尖瓣狹窄 冠心病

27、 心衰 人工瓣膜 甲亢 射血分?jǐn)?shù)≤35% 糖尿病

28、 ———————————————————————————————————,,,27,心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方（1）,患者特征 抗凝治療 建議級(jí)別_______________________________________________年齡﹤60歲，沒(méi)有心臟病 阿斯匹林，（81-325mg/d）或不治療 1（

29、孤立性心房顫動(dòng)）年齡﹤60歲，有心臟病但沒(méi)有危險(xiǎn)因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年齡60-74歲之間，沒(méi)有危險(xiǎn)因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年齡60-74歲之間，有糖尿病 口服抗凝治療 INR2.0～3.0 1年齡75歲或以上，女性 口服抗

30、凝治療 INR2.0～3.0 1年齡75歲或以上，男性 口服抗凝治療 INR2.0～3.0 或阿斯匹林 1 沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素 （81-325mg/d）,28,心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方（2）,————————————————————————————————————————————————— 患者特征

31、 抗凝治療 建議級(jí)別————————————————————————————————————年齡在60歲或以上，心衰 口服抗凝治療 INR2.0～3 1LV射血分?jǐn)?shù)≤35%，或縮短分?jǐn)?shù)≤25%，有高血壓 口服抗凝治療 INR2.0～3.0 1風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄） 口服抗凝治療 INR2.0～3.0

32、 1人工瓣膜 口服抗凝治療 INR2.0～3.0 1血栓栓塞病史 口服抗凝治療 INR2.0～3.0 或更高 1經(jīng)食道超聲持續(xù)發(fā)現(xiàn)左心房 口服抗凝治療 INR2.0～3.0或更 Ⅱa有血栓存在—————————————————————————————————————————————————,29,使用華法林方法的參考,華法林口

33、服開(kāi)始劑量 國(guó)外5mg/d，國(guó)內(nèi)3mg/d，4～5天后，INR可≧2.0。華法林治療開(kāi)始時(shí)，應(yīng)每天測(cè)INR，直至 INR 連續(xù)2天在治療范圍內(nèi)，以后每周檢測(cè)2 ～ 3次、持續(xù)1 ～ 2周；然后可進(jìn)一步減少檢測(cè)次數(shù)。INR穩(wěn)定時(shí)可每4周檢測(cè)一次。如需調(diào)整劑量，應(yīng)重新開(kāi)始檢測(cè)。INR﹥5.0出血明顯增多， INR﹤2.0血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。降低INR的方法：（1）停用華法林，（2）使用維生素K11 ～ 2.5mg，（3）輸新鮮血漿或凝

34、血酶原濃縮物。 楊躍進(jìn) 華偉 《阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)》 人民衛(wèi)生出版社 2006年 北京：311 ～312,30,預(yù)防血栓栓塞 （Ⅰ類(lèi)建議）,1．除了孤立性房顫或有禁忌證外，所有房顫患者均建議抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞。（A ） 2．抗栓藥物的選擇應(yīng)考慮腦卒中和出血的絕對(duì)危險(xiǎn)及具體患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益。（A） 3．非機(jī)械性瓣膜置換的腦卒中高?；颊?，建議長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑使INR維持在2.0-3.0，除

35、非存在禁忌證。房顫患者發(fā)生腦卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（腦卒中、TIA或體循環(huán)系統(tǒng)血栓栓塞）和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。（A）,31,預(yù)防血栓栓塞（Ⅰ類(lèi)建議）,4.具有1項(xiàng)以上中危因素的房顫患者建議使用維生素K拮抗劑抗凝。這類(lèi)患者包括：年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能不全（LVEF≤35%或縮短分?jǐn)?shù)<25%）及糖尿病。（A） 5.監(jiān)測(cè)INR的頻率：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。（A） 6.低?；颊呋蛴芯S

36、生素K拮抗劑禁忌的患者，建議使用阿司匹林81-325mg替代治療。（A） 7.房顫伴人工機(jī)械瓣膜置換的患者，抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類(lèi)，INR至少要維持在2.5。（B） 8.房撲患者的抗凝治療同房顫患者。（C）,32,預(yù)防血栓栓塞 (Ⅱa類(lèi)建議 ),1.非瓣膜病房顫患者的一級(jí)預(yù)防，如果僅具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（包括：年齡≥75歲[特別是女性]、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能不全及糖尿?。?，根據(jù)出血危險(xiǎn)、是否能安全的長(zhǎng)期維持抗凝治療

37、以及患者的意愿，可以選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑中的一種。（A） 2.非瓣膜病房顫患者具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素（年齡65-74歲、女性或冠心?。?，根據(jù)出血危險(xiǎn)、是否能安全的長(zhǎng)期維持抗凝治療以及患者的意愿，可以選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑中的一種。（B）,33,預(yù)防血栓栓塞 (Ⅱa類(lèi)建議 ),3.陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者的抗栓治療藥物選擇采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。（A）4.非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，

38、可以停用抗凝藥物1周而無(wú)須肝素替代。（B） 5.可以定期對(duì)患者抗凝治療的必要性進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。（C）,34,預(yù)防血栓栓塞 (Ⅱb類(lèi)建議 ),1．年齡≥75歲，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但沒(méi)有口服抗凝治療的絕對(duì)禁忌；具有中等程度血栓栓塞危險(xiǎn)因素，但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療（INR2-3）時(shí)，可以考慮降低抗凝治療的強(qiáng)度（INR 1.6-2.5）用于缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞的一級(jí)預(yù)防。（C） 2．因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過(guò)1周以上的高?；颊?，建

39、議給予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治療，雖然這些方法的療效還不確定。（C） 3．冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或外科血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患者，為預(yù)防缺血事件，抗凝同時(shí)給予小劑量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是這種方法還沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（C）,35,預(yù)防血栓栓塞 (Ⅱb類(lèi)建議 ),4．進(jìn)行PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后因該盡早恢復(fù)維生素K拮抗劑

40、治療，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。中斷抗凝治療期間，可臨時(shí)應(yīng)用阿司匹林，但長(zhǎng)期維持治療除阿司匹林外，還應(yīng)包括氯吡格雷（每天75mg）和華法林（INR2.0-3.0）。聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量避免出血危險(xiǎn)。（C） 5．年齡<60歲，而且沒(méi)有心臟病和血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（如孤立性房顫），血栓栓塞危險(xiǎn)低，阿司匹林作為腦卒中一級(jí)預(yù)防藥物相對(duì)于出血危險(xiǎn)的效益尚不明確。（C）6．房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）過(guò)程中仍發(fā)生缺血

41、性腦卒中或體循環(huán)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度（INR 3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。（C）,36,預(yù)防血栓栓塞 （Ⅲ類(lèi)建議）,年齡<60歲，沒(méi)有心臟疾病及任何血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，無(wú)需長(zhǎng)期服用維生素K拮抗劑來(lái)預(yù)防腦卒中。（C）,心衰合并心律失常治療,選自《慢性心力衰竭診斷治療指南》　中華心血管病雜志２００７，３５（１２）：１０９１～１０９２,38,,心衰合并快速室性心律失常 其死亡率高,心衰合并心臟性猝死約占總死亡的

42、40～50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少數(shù)可能與缺血事件有關(guān)。 β受體阻滯劑、ICD可降低猝死率，并使總死亡率降低； 胺碘酮 是唯一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥，對(duì)生存終點(diǎn)呈中 性作用。可用于心衰伴室性和伴癥狀性快速室性心律失常。 ⅠA、ⅠC和Ⅲ 有負(fù)性肌力和促心律失常作用（尤多見(jiàn)心衰時(shí)），對(duì) 生存終點(diǎn)有不利影響。,39,心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn)（1）

43、,β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟猝死率（Ⅰ類(lèi)A級(jí)）,單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常(Ⅱa類(lèi),C級(jí))。抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（Ⅱb類(lèi),B級(jí)）。無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑 以外的抗心律失常藥物（包括胺碘酮）治療（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）,40,心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn)（2）,Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥可促進(jìn)致命性室性心律失常，增

44、加死亡率，應(yīng)避免使用（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）。胺碘酮可用于安置ICD患者，以減少器械放電（Ⅱa類(lèi),C級(jí)）。,41,心衰合并房顫,慢性心衰患者中10%～30%可并發(fā)房顫，后者使心功能進(jìn)一步惡化，并與心衰互為因果，使腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16%。目前控制心室律及預(yù)防血栓栓塞合并癥是心衰伴房顫患者治療的主要目標(biāo)。不論何種干預(yù)方法，都應(yīng)把心室率控制在休息狀態(tài)時(shí)為80～90次/min以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)為100～130次/min以下。,42,,地高辛與β受體

45、阻滯劑 普遍用于房顫心室率控制：地高辛對(duì)休息狀態(tài)的心室率控制更有效，并在癥狀性心衰患者中首選；β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更好，二者可聯(lián)合應(yīng)用。胺碘酮 用于β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌時(shí)降低心 室率。藥物治療無(wú)效也可考慮房室結(jié)消融治療。,43,心衰合并房顫治療要點(diǎn)（1）,心衰合并房顫采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確（Ⅱb類(lèi),C級(jí)）。因而，目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）。β受體阻滯劑、洋地黃制劑

46、或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制，如β受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的（Ⅱa類(lèi),A級(jí)）。,44,心衰合并房顫治療要點(diǎn)（2）,胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)），如有條件也可用多非力特（Ⅱa類(lèi),B級(jí)）心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南,中華心血管病雜志２００8

47、，３6（9）：769～777,46,,胺碘酮是以Ⅲ類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用。就整體電生理而言，胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。因?yàn)榘返馔徽T發(fā)后除極電位，不增加負(fù)極離散。,47,Ion channels and AP,,0,ITo1,2,3,4,48,,胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg），

48、主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄<1%）。胺碘酮口服起效和清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效，胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)。,49,胺碘酮的臨床應(yīng)用 一,一.在房顫和心房撲動(dòng)（房撲）中的應(yīng)用 多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。,50,,在房顫和心房撲動(dòng)（房撲）中的應(yīng)用1．用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫 胺碘酮即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，并不優(yōu)于多非利特

49、、氟卡尼或普羅帕酮。房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（Ⅱa類(lèi)推薦、證據(jù)水平A）。,51,,2.用于房顫后竇律：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示。胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國(guó)內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%-71.8%。,52,,3．用于控制房顫心室率：在無(wú)禁忌癥患者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑

50、及胺碘酮可以作為首選?？诜返馔贿m宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。4．在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：5．在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：6．在急性心肌梗塞伴房顫中的應(yīng)用：,53,,7．與β受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用： 二者合用的心臟性死亡、心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)度均可能較單用其一者低。用藥后，心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測(cè)心率變化。8．與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用： 臨床發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與厄貝

51、沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。,54,胺碘酮的臨床應(yīng)用 二 ---在快速室性心律失常的應(yīng)用,(一)胺碘酮用于快速室性心律失常的急性期1.在快速室性心律失常的急性期治療中，胺碘酮對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的*單形性室速、 *不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和*未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速治療應(yīng)作為首選。 對(duì)于合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。,55,,2.在心臟驟

52、停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟?；颊咧?，胺碘酮已被證明可以改善電除顫果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率。3.在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用：胺碘酮合并β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。 [注 “電風(fēng)暴”指持續(xù)室速或室顫、24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。],56,,(二)在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究顯示，β受體阻滯劑能降低猝死及心肌梗死 后總病死率，預(yù)防用藥

53、首選β受體阻滯劑。在缺血性心臟病猝死一級(jí)預(yù)防的研究顯示，在降低總病死率方面，ICD 明顯優(yōu)于抗心律失常藥。如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速或室顫，應(yīng)首選ICD。沒(méi)有條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。,57,,(三)在心臟性猝死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常（無(wú)脈性室速、室顫）病史的患者，目前已明確心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選ICD。,58,,四.在急性冠狀動(dòng)脈

54、綜合征和心衰中的應(yīng)用 急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心衰，胺碘酮也是首選藥物。利尿藥、洋地黃。心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察，勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。,59,使用方法與劑量的建議,國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確地統(tǒng)一過(guò)胺碘酮的使用劑量?，F(xiàn)在多偏向小劑量，以100-300mg/d維持，但在具體患者的治療使用中仍可調(diào)整。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3-4天，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)

55、應(yīng)立刻給予靜脈注射。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。,60,,胺碘酮參考用藥量室顫或無(wú)脈室速的搶救：心肺復(fù)蘇中,若2-3次電除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí),立即用胺碘酮300 mg(或5 mg/kg)靜脈注射,以5%葡萄糖稀釋,快速推注,然后再次除顫。如仍無(wú)效,可于10-15分鐘后，重復(fù)追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg),用法同前。持續(xù)性室速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性單

56、形、多形性室速 未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，首劑靜脈用藥150mg ，用5%葡萄糖稀釋后推注10min。惡性室性心律失常的預(yù)防：院內(nèi)的起始劑量800-1600 mg/d，分次服用，、共2-4周。房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā) 院外患者600-800 mg/ d分次口服，直至總量10g。,61,胺碘酮的藥物不良反應(yīng)（1）,胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見(jiàn)于用藥后1周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，

57、但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低>15%，診斷可確定。,62,胺碘酮的藥物不良反應(yīng)（2）,消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見(jiàn)，特別是在開(kāi)始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)，癥狀通?？梢跃徑狻Ｗ顕?yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。甲狀腺功能異常較常見(jiàn)。若僅有化驗(yàn)異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度降低而

58、無(wú)臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理。 甲狀腺機(jī)能減退（甲減）的發(fā)生可能比較隱匿。隨訪中監(jiān)測(cè)TSH很重要，T3降低、TSH升高>5μU/ml，應(yīng)考慮為甲減；T3升高、TSH下降<0.1μU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（甲亢）。,63,胺碘酮的藥物不良反應(yīng)（3）,裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜沉著，但僅反映藥物吸收。最嚴(yán)重但很少見(jiàn)的合并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。服藥期間QT間期均有不同程度的延長(zhǎng)，且可出現(xiàn)T波切

59、跡、振幅下降，QT間期延長(zhǎng)是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)。 心動(dòng)過(guò)緩是藥物作用。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心率<50次/min者，宜減量或暫停用藥。,中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常,,65,,模型1 移植結(jié)扎大鼠冠狀動(dòng)脈前降支致心肌梗死和心力衰竭模型,并于術(shù)后9至12周用一氧化氮合酶抑制劑致血壓升高、心衰加重。模型2 對(duì)大鼠腹主動(dòng)脈部分縮窄8周,致心室重構(gòu)。模型3 心肌細(xì)胞模型,6

60、6,血瘀心氣虛證模型大鼠心臟電生理功能異常,自發(fā)的心律失常，在體和離體心臟經(jīng)電刺激：心室纖顫閾值↓、 持續(xù)時(shí)間↓ ，APD90延長(zhǎng)離散度增大，,67,功能改變與器官、組織、細(xì)胞改變(1),心臟收縮功能與心臟重構(gòu)成負(fù)相關(guān),模型組（造模后4周）,心肌細(xì)胞凋亡 ×20,心肌Masson 染色 ×20,,,,,68,功能改變與器官、組織、細(xì)胞改變(2),心臟重構(gòu)與室顫閾值成負(fù)相關(guān)， 心臟重構(gòu)

61、與APD90和離散度與增大的左室內(nèi)徑成顯著負(fù)相關(guān),AMI模型室顫閾值與變薄的IVSTs成正相關(guān)：Y=0.389+4.307?X （P<0.01，R=0.868）CA模型室顫閾值與增厚的IVSTd成負(fù)相關(guān)：Y=34.72-10.867?X（P<0.001，R=0.811）,AMI左室-右室APD90離散度與LVd成負(fù)相關(guān)： Y=-27.41+8.44?X （P<0.01,R=0.81 ）,GJ CX43 &

62、#215;40,69,,70,什么是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)?,“綜合運(yùn)用中西醫(yī)藥學(xué)的理論與方法，以及中西醫(yī)藥學(xué)互相交叉滲透運(yùn)用中產(chǎn)生的新理論新方法，研究人體結(jié)構(gòu)與功能，人體與環(huán)境（自然與社會(huì)）關(guān)系等，探索并解決人類(lèi)健康、疾病及生命問(wèn)題的科學(xué)”。

63、 （陳士奎 危北海 陳小野 發(fā)展中的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué) 山東科學(xué)技術(shù)出版社 濟(jì)南 第一版：2001 p50）,71,中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常思路,應(yīng)用影響心肌細(xì)胞膜離子通道和受體的中藥 單味中藥 中藥復(fù)方 西藥整體觀--