房性心律失常詳解

1、房性心律失常,房性期前收縮房性期前收縮，起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。[心電圖檢查] 期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異，代償間歇多為不完全性。少數(shù)為完全性代償間歇。房性期前收縮發(fā)生不完全性代償間歇居多。QRS波群形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,[治療] 通常無(wú)需治療。治療，鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑等，鈣通道阻滯劑。,房性心動(dòng)過(guò)速,一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速 大多數(shù)伴有房室傳導(dǎo)

2、阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速因自律性增高引起。[臨床表現(xiàn)] 發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽診心律不恒定，第一心音強(qiáng)度變化。,[心電圖與心電生理檢查] 心電圖表現(xiàn)：,①心房率通常為150~200次/分鐘；②P波形態(tài)；③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室；④P波之間的等電線；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速；⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。,[治療] 心室率通常不太快，無(wú)需緊急處理。心室率達(dá)140次/分鐘以上，進(jìn)行

3、緊急治療。其處理方法如下：(一) 洋地黃引起者 ①立即停用洋地黃；②如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服；③已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉。,(二) 非洋地黃引起者,①洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；②如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用IA、IC或Ⅲ類抗心律失常藥；③藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可考慮作射頻消融。,二、折返性房性心動(dòng)過(guò)速,三、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 稱多源性心動(dòng)過(guò)速。心電圖表

4、現(xiàn)為：①通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；②心房率100~130次/分鐘；③大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過(guò)早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病。肺部疾病。維拉帕米與胺碘酮可能有效。補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。,心 房 撲 動(dòng),[病因] 無(wú)器質(zhì)性心臟病者。心臟病者，病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病等。,[臨床表現(xiàn)],房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，但

5、亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。令患者運(yùn)動(dòng)、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可改善房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率明顯加速。心房撲動(dòng)的心室率不快者，患者全不覺(jué)察。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。,[心電圖檢查],心電圖特征為：鋸齒狀撲動(dòng)波，等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，常呈倒置。典型房撲的心房率通常為250~300次/分鐘。心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。Q

6、RS波群形態(tài)正常。,[治療],應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。直流電復(fù)律。鈣通道阻滯劑；洋地黃制劑；IA（如奎尼?。┗騃C（如普羅帕酮）類抗心律失常藥能；胺碘酮；索他洛爾亦；射頻消融。,心房顫動(dòng),[病因] 陣發(fā)性或持續(xù)性。陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫，房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變基礎(chǔ)者，稱為孤立性房顫。,[臨床表現(xiàn)],癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過(guò)150次/分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時(shí)，患者甚至不覺(jué)察其存在。房顫時(shí)心房有效收縮

7、消失，心排血量減少達(dá)25%或以上。,體循環(huán)栓塞，栓子來(lái)自左心房或心耳部，因血流淤帶、心房失去收縮力所致。心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定。心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。,一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性：,①恢復(fù)竇性心律；②房性心動(dòng)過(guò)速；③房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率；④發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。如心室律變?yōu)槁?guī)則（30~60次/分鐘），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,[心電圖檢查] 心電

8、圖表現(xiàn)包括：,①P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350~600次/分鐘；②心室率極不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)通常正常。,[治療],一、急性心房顫動(dòng) 初次發(fā)作的房顫且在24~48小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。,最初治療的目標(biāo)是,減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，必要時(shí)，洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并

9、房顫禁用洋地黃與維拉帕米。藥物或電擊復(fù)律。,如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。IA（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC（氟卡尼、普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥?kù)o注均能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率可達(dá)60%。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。,二、慢性心房顫動(dòng),分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類?？蓱?yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮。持續(xù)性房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有

10、關(guān)。普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾與胺碘酮均可供選用。,三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥,慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。過(guò)去有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等均屬發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療?？诜A法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際正?；?，不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素的患者，可改用阿司匹林（每日300mg）。,房顫持續(xù)不超過(guò)2天，復(fù)律前無(wú)需先作抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華

11、法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3~4周。緊急復(fù)律治療可改用靜注肝素抗凝。房室結(jié)改良或消融術(shù)，安置頻率應(yīng)答式心室按需起搏或雙腔起搏器。,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,房室交界區(qū)性期前收縮,房室交界區(qū)性期前收縮（premature atrioventricular junctional beats）簡(jiǎn)稱交界性期前收縮。房室交界區(qū)性逸搏與心律房室交界區(qū)組織在正常情況下不表現(xiàn)出自律性，稱為潛在起搏點(diǎn)。,僅在下列情況時(shí)，潛在起搏點(diǎn)可成為主

12、導(dǎo)起搏點(diǎn)：,由于竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率減慢，低于上述潛在起搏點(diǎn)的固有頻率；由于傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動(dòng)不能抵達(dá)潛在起搏點(diǎn)部位，潛在起搏點(diǎn)除極產(chǎn)生逸搏。,房室交界區(qū)性逸搏（AV junctional escape beats）的頻率通常為35~60次/分鐘。,心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后。,房室交界區(qū)性心律（AV junctional rhythm）指房室交界區(qū)性逸搏連

13、續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。,心電圖顯示正常下傳的QRS波群，頻率為35~60次/分鐘。可有逆行P波或存在獨(dú)立的緩慢的心房活動(dòng)，從而形成房室分離。,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速（nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia）的發(fā)生機(jī)制與房室交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。最常見的病因?yàn)檠蟮攸S中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，

14、亦偶見于正常人。,心率70~150次/分鐘或更快，心律通常規(guī)則。,QRS波群正常。如心房活動(dòng)由竇房結(jié)或異位心房起搏點(diǎn)控制，可發(fā)生房室分離。,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT） 簡(jiǎn)稱室上速。,大部分上速由折返機(jī)制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房分別稱為竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房室

15、結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速與心房折返性心動(dòng)過(guò)速。此外，利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速習(xí)慣上亦歸屬室上速的范疇。,房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,是最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速類型。[病因] 無(wú)器質(zhì)性心臟病。,[臨床表現(xiàn)],心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭與休克。體檢心尖區(qū)

16、第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。,[心電圖檢查] 心電圖表現(xiàn)：1、心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；2、QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；3、P波為逆行型，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；4、起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。,[心電生理檢查] 存在房室結(jié)雙路徑。,[治療],(

17、一) 急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作。1．腺苷與鈣通道阻滯劑 靜注維拉帕米或地爾硫 。2．洋地黃與β受體阻滯劑。3．IA、IC與Ⅲ類抗心律失常藥。4．其他藥物。5．直流電復(fù)律。(二) 預(yù)防復(fù)發(fā)。導(dǎo)管消融技術(shù)。,預(yù) 激 綜 合 征,預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）又稱Wolff-Parkinson-White綜合征（WPW綜合征），是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有

18、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全體。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。稱為房室旁路。,[臨床表現(xiàn)],約80%心動(dòng)過(guò)速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，15%~30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。頻率過(guò)于快速的心動(dòng)過(guò)速（特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng)），可導(dǎo)致充血性心力衰竭、低血壓甚至死亡。,[病因] 發(fā)生率平均為1.5%。,[心電圖表現(xiàn)],房室旁

19、路典型預(yù)激表現(xiàn)：①竇性心搏的PR間期短于0.12s；②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12s，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。分成兩型，A型QRS波群均向上，B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下。正向房折返性心動(dòng)過(guò)速。逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速。,[治療] 患者從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無(wú)需給予治療。如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療