跌倒因素評(píng)估表

1、跌倒因素評(píng)估表病區(qū)：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：危險(xiǎn)度評(píng)分日期日期日期日期危險(xiǎn)度系數(shù)0123評(píng)分評(píng)分評(píng)分評(píng)分住院時(shí)間入院時(shí)住院后一周住院后二周住院后三周年齡0~19歲20~59歲60~70歲70歲跌倒史一個(gè)月內(nèi)有跌倒史三個(gè)月內(nèi)有跌倒史半年內(nèi)有跌倒史一年內(nèi)有跌倒史平衡能力坐臥站走需要協(xié)助行走時(shí)需要拐杖或一人攙扶需要輔助裝置或兩人攙扶坐臥站走需要協(xié)助精神狀態(tài)環(huán)境和自我定向力良好時(shí)間定向障礙時(shí)間，地點(diǎn)定向障礙環(huán)境和或自我定向障礙一般情況營(yíng)養(yǎng)狀況好睡眠

2、規(guī)則食欲差或睡眠障礙嚴(yán)重睡眠障礙營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦視力正常佩帶眼睛視力模糊，青光眼嚴(yán)重視覺障礙或失明表達(dá)能力正常語(yǔ)言缺乏但能理解言語(yǔ)缺乏，言語(yǔ)困難言語(yǔ)嚴(yán)重障礙藥物治療無(wú)心血管類藥物：如B受體阻滯劑，利尿劑，降壓藥中樞神經(jīng)類藥物：鎮(zhèn)靜藥，擬精神類藥物同時(shí)應(yīng)用心血管類藥物和中樞神經(jīng)類藥物慢性病無(wú)一種一種以上多種尿失禁無(wú)頻率增加夜尿癥，壓迫性尿失禁欲望性尿失禁留置尿管評(píng)定總分0~9分低度危險(xiǎn)性；10~20分中度危險(xiǎn)性21~33分高度危險(xiǎn)性跌倒時(shí)間