跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理

1、住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理,LOREM IPSUM DOLOR,,什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)？跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？哪些地方容易跌倒？什么時(shí)間會(huì)容易跌倒?住院患者如何預(yù)防跌倒？,,,內(nèi)容,跌倒的定義跌倒的危害性跌倒傷害分級(jí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒預(yù)防及護(hù)理,跌倒定義,定義：是指患者突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。但不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒是指老年人或其他不明健康問(wèn)題引起跌倒的一種疾病

2、狀態(tài)。老年人跌倒大多數(shù)是老年綜合征的表現(xiàn)而不是意外。根據(jù)研究調(diào)查，65歲以上的老人，有75%曾有跌倒的記錄,跌倒的定義,,,跌倒的危害,1、跌倒是老年人常見(jiàn)的傷害事件,是老年人“意外”受傷和死亡的主要原因,對(duì)老年人的健康和生活自理的威脅甚大2、可能導(dǎo)致腦出血、骨折、不同程度的創(chuàng)傷等合并癥3、跌倒事件導(dǎo)致的結(jié)果會(huì)影響病患、病患的家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)4、跌倒導(dǎo)致傷害時(shí)易引起醫(yī)療糾紛，延長(zhǎng)住院天數(shù)及增加醫(yī)療費(fèi)用5、降低出院後活動(dòng)力6、

3、使病人對(duì)環(huán)境安全的認(rèn)識(shí)及精神健康造成影響7、導(dǎo)致因害怕跌倒而降低參與日?；顒?dòng)及康復(fù)活動(dòng)的意愿,,,跌倒傷害嚴(yán)重度分級(jí),嚴(yán)重度0級(jí) 無(wú)損傷嚴(yán)重度1級(jí) 不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。嚴(yán)重度2級(jí) 需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察，如：扭傷、大或深的撕裂傷、小挫傷等。嚴(yán)重度3級(jí) 需要醫(yī)療處置及會(huì)診，如：骨折、意

4、識(shí)喪失、精神或身體機(jī)能改變等。,預(yù)防跌倒三步驟,評(píng)估——跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估“什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)病患是否為跌倒高危險(xiǎn)群,評(píng)定——跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表“跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨識(shí)導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子,介入措施——預(yù)防跌倒護(hù)理措施“如何預(yù)防跌倒？”制定適合個(gè)人的跌倒的防范措施,,,,,第一步 評(píng)估——跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)該患者是否為跌倒高危險(xiǎn)群,,,跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,1失禁情況2 精神狀況 3活動(dòng)

5、 4使用藥物5跌倒病史6感覺(jué)障礙7年齡8基礎(chǔ)設(shè)施 9環(huán)境10時(shí)間,跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,內(nèi)在因素,與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān),外在因素,光線(xiàn)不足地面濕滑（浴室、廁所）不良臨床警報(bào)系統(tǒng)不適當(dāng)輔助器具不適當(dāng)使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變?nèi)狈蛭词褂眠m當(dāng)?shù)募s束工具 缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制,,,與病人疾病相關(guān),精神狀況：中風(fēng)、癡呆/精神錯(cuò)亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征

6、跌倒病史關(guān)節(jié)肌肉疾病心臟疾?。盒牧λソ?、心律失常內(nèi)環(huán)境紊亂：脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖知覺(jué)障礙：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、平衡能力、認(rèn)知能力體位性低血壓,,,與病人健康有關(guān),營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動(dòng)不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助失禁情況： 如尿頻、腹瀉、大小便失禁，需頻繁上廁所骨質(zhì)疏松頭暈、失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降,,,與病人心理相關(guān),缺乏自信或害怕跌倒對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知態(tài)度精神上的意

7、識(shí)欠情或躁動(dòng)不安憂(yōu)郁,,,與藥物相關(guān),抗精神病類(lèi)藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁藥三環(huán)類(lèi)（阿米替林、多慮平等）血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。﹩伟费趸敢种苿╂?zhèn)靜催眠藥 （安定）抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）利尿劑、瀉藥飲酒,,,外在因素,光線(xiàn)不足地面濕滑（浴室、廁所輔助器具不當(dāng)不適當(dāng)使用床欄呼叫器不能觸及或使用病室走廊堆積雜物，有障礙物設(shè)施不穩(wěn)，如病床、輪椅

8、等缺乏或未使用適當(dāng)?shù)募s束工具衣服、鞋襪不適合缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制,,,外在因素——陪護(hù)者的重要性,陪護(hù)者對(duì)協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識(shí)和培訓(xùn)，部分對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個(gè)研究表明：病人跌倒時(shí)有陪護(hù)者比無(wú)陪護(hù)者多主要原因：1、認(rèn)識(shí)不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門(mén)外，以致病人在廁所里跌倒…2異性子女照護(hù)病人如廁之困境3病人不愿叫醒家屬協(xié)助4病人以及家屬

9、低估其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。,,,第二步 評(píng)定——跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表,“跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨識(shí)導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子,,,跌倒評(píng)估工具,初步篩選Morse Fall Scale摩爾斯跌倒評(píng)估量表Hendich Fall Risk Model亨德里希跌倒評(píng)估功能活動(dòng)評(píng)估Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Timed up and go test 計(jì)時(shí)站立-行走測(cè)試Berg’s Balance Scale Berg平衡量表Elder

10、ly Fall Screening Test 老年人跌倒篩選試驗(yàn)護(hù)士的臨床判斷被證明為有效的篩選工具 (eagle etal, 1999),,,LOREM IPSUM DOLOR,記時(shí)起立行走測(cè)試（time up and go test，TUG）  此測(cè)試是經(jīng)Podsiadlo將原版本改良而成的一種簡(jiǎn)便、實(shí)用的定勢(shì)能力測(cè)試,1～2 min可完成，不受場(chǎng)地限制。通過(guò)計(jì)算完成指定任務(wù)花費(fèi)的時(shí)間來(lái)測(cè)評(píng)受試

11、者的穩(wěn)定功能。完成時(shí)間小于20 s，表明有獨(dú)立的活動(dòng)能力；完成時(shí)間大于30 s，則表明受試者需要幫助才可完成大部分活動(dòng)；完成時(shí)間介于20～29 s之間，需附加測(cè)試評(píng)定其功能活動(dòng)水平。該測(cè)試敏感性和特異性為87％，是一項(xiàng)可靠的測(cè)試，與BBS有很好的相關(guān)性。,,,,第三步 介入措施——預(yù)防跌倒護(hù)理措施,“如何預(yù)防跌倒？”制定適合個(gè)人的跌倒防范措施,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,一般措施：1提供呼叫鈴，并放置于隨手可取的位置，宣教并發(fā)放跌倒防范措

12、施宣教材料2床頭懸掛“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”警示標(biāo)識(shí)3將必須用物如水杯、眼鏡、紙巾、便器等放置在易取位置4保持病床高度在較低水平（有條件的話(huà)，建議床身離地高度480—630mm），固定床剎并拉起床欄5通道暢通，沒(méi)有障礙物；保持地板干燥；照明設(shè)備正常；廁所浴室有扶手。6告知患者及家屬/陪護(hù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，自我保護(hù)措施及如何預(yù)防跌倒，衣褲長(zhǎng)短合適、穿防滑鞋、如廁需陪護(hù)陪伴,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,可選擇措施：1定時(shí)換尿布/定時(shí)給便器2當(dāng)病人下床活動(dòng)或

13、按自己方法轉(zhuǎn)移時(shí)給予指導(dǎo)或協(xié)助3病人在輪椅上坐時(shí)使用安全腰帶4密切關(guān)注在床上及椅子上精神異常的病人5指導(dǎo)患者及家屬使用特殊藥物的注意事項(xiàng)6告知患者有護(hù)士/家屬/陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)7助行器擺放在患者容易取用的位置8使用平車(chē)外出檢查的患者，應(yīng)加安全帶及打上床欄,,,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,特殊措施：穿安全背心/戴約束手套/使用約束帶,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者的宣教指導(dǎo)？1. 當(dāng)您有服用安眠藥或感覺(jué)頭暈，血壓不穩(wěn)時(shí)，下床前

14、先坐在床邊活動(dòng)手腳，無(wú)頭暈后再由家屬扶下床活動(dòng)。2. 當(dāng)您行動(dòng)不便或需要協(xié)助而無(wú)家屬在旁，請(qǐng)立即呼叫，勿自行活動(dòng)。3. 若您的衣褲太大時(shí)，請(qǐng)更換合適的衣褲。4. 下床活動(dòng)時(shí)避免穿拖鞋或赤腳走路（可穿防滑鞋）。5. 如廁或洗澡時(shí)有緊急事故，請(qǐng)大聲呼叫家屬或護(hù)理人員。6. 日常生活，作息動(dòng)作宜緩慢（例如上廁所，下床或改變姿勢(shì)）7. 步態(tài)不穩(wěn)者，需要有人陪伴，,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者的宣教指導(dǎo)？8. 四腳助行器，拐杖或輪

15、椅，請(qǐng)按護(hù)理人員指示使用。9. 睡前先排空膀胱，減少夜間如廁次數(shù)。如有需要，可考慮使用尿壺或便盆。10. 禁食，臥床多天后起床應(yīng)有陪護(hù)人員在旁協(xié)助。11.掌握三步起床法：醒來(lái),要先在床上躺半分鐘,再把雙腳下垂坐半分鐘,然后站立半分鐘后才開(kāi)始走動(dòng)，避免突然改變體位引起眩暈而發(fā)生跌倒。12.當(dāng)發(fā)現(xiàn)地面有水漬時(shí),請(qǐng)告訴工作人員擦干,并避免在有水漬處行走.,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者家屬或陪護(hù)的宣教指導(dǎo)？1. 確?；颊咧篮艚锈彽?/p>

16、位置及使用方法。2. 去除患者床邊的潛在障礙物。3. 若您或其他家人想要帶患者外出散步，請(qǐng)咨詢(xún)責(zé)任護(hù)士是否合適。4. 確?；颊哂泻线m的鞋子(合腳，平跟或低后跟，防滑鞋底)。5. 當(dāng)家屬或照顧者要離開(kāi)病房時(shí)，應(yīng)事先告知護(hù)理人員，并將呼叫鈴放置在患者可接觸到的地方。6. 患者上廁所時(shí)需時(shí)時(shí)有人在旁扶持，尤其上廁所后身體開(kāi)始移位時(shí)，不要讓患者獨(dú)自站起來(lái)。,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者家屬或陪護(hù)的宣教指導(dǎo)？7. 當(dāng)您所照顧的患者

17、有躁動(dòng)不安，意識(shí)不清時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起，并予以約束保護(hù)。8. 常用物品如開(kāi)水、紙巾、眼鏡甚至便盆，活動(dòng)式便盆椅，尿壺及呼叫鈴等，應(yīng)放在床旁易取處。9. 地面應(yīng)保持干燥，夜間走道和浴室應(yīng)有適度照明，通道不要有障礙物。若有不當(dāng)，立即通知人員處理。10. 若患者年齡大，意識(shí)不清，躁動(dòng)或是孩童等，應(yīng)將床欄拉起，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理人員協(xié)助約束以防跌倒。,跌倒的主要場(chǎng)所及對(duì)策,（一）跌倒的主要場(chǎng)所1、病床旁 37.2％2、廁所 44.1％（

18、二）原因分析1、床旁、廁所是改變體位最多的地方2、無(wú)行走能力的人下床最易在床旁跌倒3、床位未固定4、廁所地面潮濕、擁擠,跌倒的主要場(chǎng)所及對(duì)策,（三）對(duì)策1、增加床間距 1.0-1.5m2、晨護(hù)時(shí)應(yīng)檢查腳剎，用物固定位置擺好3、指導(dǎo)患者不要自行調(diào)節(jié)輸液速度，不要憋尿。4、無(wú)自主行走能力的人應(yīng)有人陪伴。,跌倒的主要場(chǎng)所及對(duì)策,（三）對(duì)策5、保持廁所地面干燥6、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣7、高危人群上廁所應(yīng)有人陪同,什么時(shí)間會(huì)