跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表解讀

1、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀,1,主要內(nèi)容,一、 修訂與完善《住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》的意義二、定義及相關(guān)概念三、跌倒傷害的分級(jí)四、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、干預(yù)措施五、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī) 六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,2,住院患者五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn),2016年上半年，從保證患者安全的目標(biāo)出發(fā) ，山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心組織專(zhuān)家對(duì) 5項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面循證，分別對(duì)相關(guān)定義、評(píng)估工具、評(píng)估方法、評(píng)估頻次、預(yù)防措施及相

2、關(guān)處理流程等進(jìn)行了統(tǒng)一與規(guī)范、修訂與完善，共形成了5項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)： 《住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》《住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》《住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》《住院患者 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》《住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》,3,一、修訂與完善《住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》的意義,防范與減少患者跌倒意外事件是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面,也是評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)

3、。護(hù)理人員是控制導(dǎo)致患者跌倒的不安全因素的主要實(shí)施者，在住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施跌倒預(yù)防措施方面起主導(dǎo)作用。,二、定義及相關(guān)概念,跌倒： 指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無(wú)幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無(wú)論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。跌倒傷害 指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至

4、死亡。,三、跌倒傷害的分級(jí),根據(jù)美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）1、無(wú)：沒(méi)有傷害。2、嚴(yán)重度 1 級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3、嚴(yán)重度 2 級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4、 嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5、死亡：

5、患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。,四、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》兒童（≤14 歲）使用《Humpty Dumpty 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》,（一）《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》,青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》總分≤24分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)若出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者： “中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過(guò)程及復(fù)蘇

6、后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”。,Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2008版）,風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,低風(fēng)險(xiǎn)跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施,高風(fēng)險(xiǎn)跌倒預(yù)防性干預(yù)措施,各變量評(píng)分說(shuō)明,在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估。1、近3個(gè)月有無(wú)跌倒：患者在本次住院期間或近3個(gè)月出現(xiàn)過(guò)跌倒事件，評(píng)25分。如果沒(méi)有，評(píng)0分，若因撞擊等外部力量導(dǎo)致的跌倒不屬

7、于跌倒史。2、多于一個(gè)疾病診斷：患者病案中有兩項(xiàng)或更多醫(yī)學(xué)診斷（兩個(gè)及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評(píng)15分，只有一項(xiàng)評(píng)0分。3、使用行走輔助用具：無(wú)/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0 分）：患者行走時(shí)不需要使用任何輔助設(shè)備（由護(hù)士/陪護(hù)協(xié)助行走不視為使用輔助設(shè)備），或患者活動(dòng)時(shí)都使用輪椅，或完全臥床不起。使用行走輔助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。器具（30分）：患者在行走時(shí)是依扶在家俱上。4、靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設(shè)備或者留

8、置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評(píng)20分，如無(wú)評(píng)0分。,,5、步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）：正常步態(tài)、臥床休息（臥床不能移動(dòng)）。虛弱無(wú)力（10分）：患者年齡≥65歲，乏力、弓背、步幅短，可能出現(xiàn)步態(tài)凌亂。功能障礙（20分）：損傷步態(tài)：患者可能出現(xiàn)站立困難，平衡差，無(wú)法獨(dú)立行走評(píng)。6、精神狀態(tài)（認(rèn)知狀態(tài)）：正常（0分）：患者神志清楚、遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險(xiǎn)，量力而行。認(rèn)知障礙/過(guò)于自信（15分）：患者表

9、現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性。（遵醫(yī)行為差，過(guò)于自信，高估自己的能力）,（二）《Humpty Dumpty 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》,兒童（≤14 歲）使用《Humpty Dumpty 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》 評(píng)分7～11分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥12分為高風(fēng)險(xiǎn) 。從年齡、性別、診斷、環(huán)境、手術(shù)麻醉、藥物、認(rèn)知七個(gè)變量進(jìn)行評(píng)估,Humpty Dumpty兒童跌倒評(píng)估量表,風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,患兒低風(fēng)險(xiǎn)

10、跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施,患兒高風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床預(yù)防性干預(yù)措施,各變量評(píng)分說(shuō)明,在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估。1、年齡：＜3歲（不滿3周歲）評(píng)4分；3歲以上（不滿7周歲）評(píng)3分；7歲以上（不滿13周歲）評(píng)2分；≤6月或≥13歲，評(píng)1分。2、性別：男性評(píng)2分，女性評(píng)1分 。,各變量評(píng)分說(shuō)明,3、診斷：（1）神經(jīng)系統(tǒng)診斷 ：包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發(fā)性神

11、經(jīng)根炎等。 評(píng)4分（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。 評(píng)3分（3）心理/行為障礙：指兒童多動(dòng)癥、學(xué)校技能發(fā)育障礙（閱讀障（礙、運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙、計(jì)算技能發(fā)育障礙）、兒童孤獨(dú)癥、學(xué)?？植腊Y、神經(jīng)性厭食與貪食、抽動(dòng)障礙等。 評(píng)2分（4）其他診斷： 評(píng)1分4、環(huán)境：患兒既往/本次住院出現(xiàn)過(guò)跌倒事件，評(píng)4分；＜3歲，有輔助裝置如睡在有護(hù)欄的嬰兒床內(nèi)評(píng)3 分；≥3 歲，臥床，評(píng)2 分；門(mén)診患兒評(píng)

12、1分。。,各變量評(píng)分說(shuō)明,5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應(yīng)：在24小時(shí)內(nèi)評(píng)3分；在48小時(shí)內(nèi)評(píng)2分；超過(guò)48小時(shí)或沒(méi)有：指超過(guò)48小時(shí)或手術(shù)后無(wú)任何麻醉反應(yīng)評(píng)1分。6、藥物：應(yīng)用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開(kāi)塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評(píng)3分；使用上述一種藥物評(píng)2分；應(yīng)用其他藥物或沒(méi)有使用上述藥物評(píng)1分。7、認(rèn)知：認(rèn)知受損，完全無(wú)防跌倒意識(shí)評(píng) 3 分；認(rèn)知受損，但有防跌倒意識(shí)評(píng)2分；認(rèn)知能力正常評(píng)1分。,五、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

13、估時(shí)機(jī),首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估（遇搶救等情況時(shí)可延長(zhǎng)至入院6小時(shí)內(nèi)完成 ）。再次評(píng)估： 高風(fēng)險(xiǎn)患者：每日白班進(jìn)行再評(píng)估。 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)成人患者：每周進(jìn)行一次再評(píng)估。,五、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī),有以下情況者需要再次評(píng)估： 1、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變時(shí)。 2、使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥

14、、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過(guò)敏反應(yīng)藥、阿片類(lèi)止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時(shí)。3、轉(zhuǎn)病區(qū)后4、發(fā)生跌倒事件后5、特殊檢查治療后6、自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,1、警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。2、環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開(kāi)地?zé)?；走廊及衛(wèi)生間安裝扶手；及時(shí)清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口

15、放置防滑墊，保潔人員及時(shí)清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時(shí)有人陪伴），鼓勵(lì)使用衛(wèi)生間扶手。3、設(shè)施：病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會(huì)患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車(chē)都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時(shí)要使用安全帶；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須拉起床欄或平車(chē)護(hù)欄，系好安全帶。,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,3、設(shè)施

16、：（1）病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；（2）教會(huì)患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫；（3）所有帶輪子的床、輪椅、平車(chē)都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時(shí)要使用安全帶；（4）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須拉起床欄或平車(chē)護(hù)欄，系好安全帶。,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,4、患者及家屬教育：（1）門(mén)診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)及溫馨提示；（2）專(zhuān)人(家長(zhǎng)或監(jiān)

17、護(hù)人)陪住，活動(dòng)時(shí)有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅的方法；（3）穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)；（4）教育患者需要任何協(xié)助時(shí)，主動(dòng)尋求工作人員的幫助，如廁時(shí)有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；（5）教育患者行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；（6）教育家屬看護(hù)兒童，勿在通道上跑動(dòng)或在候診椅上過(guò)度玩耍；（7）教育家屬扶好孕婦、老

18、人，注意周?chē)h(huán)境及走動(dòng)的人群，避免碰撞跌倒。,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,5、高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性干預(yù)措施：（1）加強(qiáng)對(duì)患者/患兒夜間巡視；（2）通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性的治療；（3）將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動(dòng)時(shí)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人照護(hù)，需要協(xié)助時(shí)要呼叫求助；（4）如患者神志障礙，必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)；（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；（6）如家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要離開(kāi)，要求家長(zhǎng)必須通知護(hù)士

19、，在家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人外出期間由護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)。,住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估量表,J:\住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表（新）braden.doc,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表.doc住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表（新整合）braden.doc,壓瘡護(hù)理管理,1、輕度危險(xiǎn)：15～18分 做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標(biāo)識(shí)+填寫(xiě)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理記錄單》住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表（新整合）braden.doc；壓瘡健康教育\1.d

20、oc2、中度危險(xiǎn)：13～14分：在以上措施的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標(biāo)識(shí)+填寫(xiě)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理記錄單》）+翻身卡；壓瘡表格\翻身卡 3.doc3、高度危險(xiǎn)：10～12分4、極度危險(xiǎn)：9分及以下≤12分者，在以上措施（輕危、中危）的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標(biāo)識(shí)+填寫(xiě)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理記錄單》+翻身卡） +增加壓瘡高危知情同意書(shū)（患者家屬簽署）壓瘡表格\高危壓瘡知情同意書(shū).doc填寫(xiě)壓

21、瘡高危病人上報(bào)表上報(bào)傷口造口小組。壓瘡表格\壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)表.doc,院外帶入壓瘡,患者入院后經(jīng)評(píng)估有帶入壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標(biāo)識(shí)、壓瘡警示標(biāo)示+建翻身卡+填寫(xiě)壓瘡高危知情同意書(shū)（患者家屬簽署）+記錄傷口評(píng)估/護(hù)理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉(zhuǎn)科時(shí)隨病人轉(zhuǎn)到新科室，患者出院時(shí)隨病歷保存）填寫(xiě)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理記錄單》（護(hù)理評(píng)估單）做好壓瘡健康教育上報(bào)：填寫(xiě)皮膚壓力傷報(bào)表、壓瘡定性會(huì)診單（隨病歷保存）、壓瘡高危病人上

22、報(bào)表上報(bào)傷口造口小組。壓瘡表格\患者皮膚壓力傷報(bào)表.doc；壓瘡表格\難免壓瘡申報(bào)表.doc；壓瘡表格\壓瘡定性會(huì)診單.doc；,院內(nèi)發(fā)生壓瘡,患者住院期間發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡患者又發(fā)生新的壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標(biāo)識(shí)、壓瘡警示標(biāo)識(shí)+建翻身卡+填寫(xiě)壓瘡高危知情同意書(shū)（患者家屬簽署）+記錄傷口評(píng)估/護(hù)理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉(zhuǎn)科時(shí)隨病人轉(zhuǎn)到新科室，患者出院時(shí)隨病歷保存）填寫(xiě)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理記錄單》（護(hù)理評(píng)估單）做好壓瘡健康

23、教育科室開(kāi)展壓瘡案例分析，并上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)傷口造口小組。需填寫(xiě)皮膚壓力傷報(bào)表 壓瘡定性會(huì)診單（隨病歷保存） 難免壓瘡申報(bào)單壓瘡表格\難免壓瘡申報(bào)表.doc；經(jīng)傷口造口小組定性屬于難免壓瘡者，填寫(xiě)壓瘡表格\難免壓瘡知情同意書(shū).doc 壓瘡高危病人上報(bào)表（以前不是壓瘡高危的患者或未上報(bào)的患者填寫(xiě)，是高危并已上報(bào)者不再填寫(xiě)）。,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評(píng)估的時(shí)機(jī),患者入科室