住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估表解讀

1、住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估表解讀,患者十大安全目標(biāo)的要求不良事件的頻繁發(fā)生,為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估？,學(xué)習(xí)的目的,◆掌握患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度◆學(xué)會風(fēng)險(xiǎn)評估的方法◆預(yù)防減少不良事件的發(fā)生,住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度,1.新入院患者由當(dāng)班護(hù)士對其進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評估，白天由責(zé)任護(hù)士完成，夜間由夜班護(hù)士完成，夜班護(hù)士次晨與責(zé)任護(hù)士交接，以后的評估由責(zé)任護(hù)士完成。有生命危險(xiǎn)的患者實(shí)行先搶救后評估，以保證患者安全為原則。2.危重患者發(fā)生特殊情況，護(hù)士難以評估及處

2、理時，應(yīng)及時請示護(hù)士長，必要時可申請護(hù)理會診，集體評估。3.根據(jù)首次評估結(jié)果確定再次評估頻次，低?；颊呙恐茉u估1次，中?；颊呙恐茉u估2次，高危患者每天評估1次。4.手術(shù)病人術(shù)前1日評估，術(shù)日評估，術(shù)后1日評估。5.患者發(fā)生病情變化、特殊用藥隨時評估。6.評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者無法知曉的，必須告知患者家屬。7.根據(jù)評估結(jié)果應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。8.護(hù)理部定期監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工作，對檢查

3、結(jié)果定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。,高危患者風(fēng)險(xiǎn)評估的項(xiàng)目包括,疼痛跌倒墜床管路脫出燙傷壓瘡誤吸走失自殺、自傷,目前我院常用的高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目,1.疼痛風(fēng)險(xiǎn)評估單2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單3.墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單5.走失風(fēng)險(xiǎn)評估單6.自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)評估單其它?？骑L(fēng)險(xiǎn)評估的項(xiàng)目各科室根據(jù)需要啟用（如：管路脫出、燙傷、吞咽功能等風(fēng)險(xiǎn)評估單）,疼痛,,,,,,,疼痛是一種復(fù)雜、主觀的感受，是臨

4、床最常見的癥狀之一，也是近年來非常受重視的一個臨床問題。2010年國際疼痛協(xié)會對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的癥狀損傷。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視。而疼痛的評估則是疼痛治療的第一步。,疼痛評分的種類、方法,疼痛評估量表共有11種，直觀模擬評分表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長海痛尺、五指法、六點(diǎn)行為評分法、老年癡呆晚期疼痛評估

5、量表、術(shù)后疼痛評分法、體表面積評分法(BARS-45)、McGill疼痛問卷（MPQ）、簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）目前我院采用的是長海痛尺疼痛評分法，從0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。,舉例: 患者，男，40歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時于2017年5月5日步入院，患者來時彎腰按腹，在家服用止痛片無效。,疼痛的護(hù)理措施,輕度,中度,重度,1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、

6、呼叫器的使用,,,1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教,1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教6、床邊交接,（1）如外傷引起的疼痛，給予止血、包扎、固定；胸腹部創(chuàng)傷或術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，應(yīng)指導(dǎo)患者按壓傷口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適。,跌倒,,,,,,,跌倒是老年

7、人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)事件之一，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50% 80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件。 Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Morse等1989年研制，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用，有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。Morse量表由6條項(xiàng)目組成，總分125分，得分越高表示發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大，＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)

8、，25-45分為中度危險(xiǎn)，＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。,舉例： 患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2018年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，呋塞米40mg入壺，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。 1

9、月26日上廁所時跌倒。,1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院前3個月或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。,患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)

10、未發(fā)生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。,2、 病人有兩個或兩個以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人的醫(yī)學(xué)診斷超過一個為15分，沒有為0分。,患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌

11、倒，護(hù)士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評分為25分；沒有為0分。,患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺

12、增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。,4、 認(rèn)知狀態(tài)：通過詢問患者是否能正確判斷跌倒危險(xiǎn)從而使自己主動提高防跌倒意識。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對護(hù)士的評估提醒漠視或表現(xiàn)為躁動不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評為0分,患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9

13、時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,5、病人行走時需要輔助物：主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時是否需要輔助來評估患者的活動能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。使用丁形拐杖/手杖/學(xué)步車則評分為15分；如果病人

14、行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護(hù)士協(xié)助活動而不需要輔助,評分為0分。,患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后

15、有時上廁所仍不叫家屬。,6、病人步態(tài)：通過觀察評估患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。正常步態(tài)或臥床休息：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。乏力：病人可自行站立，但邁步時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過70歲或存在體位性低血壓均評為10分。損傷步態(tài)：病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評分

16、為20分。,患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護(hù)士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。,防跌倒措施：,預(yù)防跌倒告知書,1、當(dāng)您起床時不要太猛，應(yīng)先躺3分鐘，起后坐3分鐘，

17、再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。2、當(dāng)您需要協(xié)助而家屬不在，請立即通知護(hù)理人員。3、若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水處行走，以防摔倒。4、請將物品盡量放在柜內(nèi),以保持走道通暢。5、護(hù)士已將床欄拉起時，若需下床應(yīng)先將床欄放下來。6、當(dāng)您所照顧的患者有躁動不安時，請將床欄拉起，并給予約束保護(hù)。7、請您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。8、夜間起床時，請您先打開床頭燈。9、入廁時，有緊急事故請告知護(hù)理人員。1

18、0、請您向護(hù)士敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因。,墜床,,,,,,,墜床評分,例1： 患者，男，55歲主因6天前癲癇發(fā)作摔倒致傷右耳后感染化膿于2015年2月9日入院，既往癲癇病史10年，無高血壓、糖尿病、心臟病患者，2.10.4:00下床時墜床。,例2： 患者，男，76歲，主因頭暈伴言語不利10小時于2015年2月16日16時11分扶入院，診斷：腦梗死、 2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ

19、級。 2.7. 0:30分翻身時墜床。,,,認(rèn)知,認(rèn)知能力是人腦加工、儲存和提取信息的能力。 認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識和獲取知識的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時伴有失語、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)

20、致認(rèn)知障礙。精神因素引起的有：癔癥、老年癡呆、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等，器質(zhì)性病變有腦血管病、腦部腫瘤，阿托品中毒等。,墜床的護(hù)理措施:,□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人,□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□掛有“警示”標(biāo)識□使用床檔、約束帶□床邊交接,高危患者,低?；颊?管路脫

21、出,,,,,4,管路脫出評分,例： 患者，男，71歲，主因口服3911兩口，在家中未處理于2015年4月7日10時20分就診，患者神志清楚，雙瞳等大正圓，光反射靈敏，皮膚濕冷，口鼻少量白色泡沫狀分泌物，呼吸蒜臭味，遵醫(yī)囑清水電動洗胃、輸液、留置導(dǎo)尿等對癥治療?；颊?月8日4時30分處于譫妄狀態(tài)，5；00患者自行拔除尿管、輸液管。,管路脫出護(hù)理措施,□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當(dāng)

22、□每日測量管道外露長度,□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當(dāng)□每班測量管道外露長度□掛“警示”標(biāo)識□有效使用約束帶□加強(qiáng)巡視□床邊交接,低?；颊?高危患者,燙傷,,,,,5,燙傷評分,舉例:患者,女，77歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11時50分入院，既往體健，16時30分在連續(xù)硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，18時45分術(shù)畢返回病房，全身寒戰(zhàn)遵醫(yī)囑地塞米松10mg入

23、壺，家屬加蓋被服并使用熱水袋保暖，致右足外側(cè)和足底燙傷。,燙傷的護(hù)理措施,告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性暖瓶定點(diǎn)放置保暖物品安全使用按醫(yī)囑留陪侍人呼叫器的使用掛有“警示”標(biāo)識床邊交接,告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性暖瓶定點(diǎn)放置保暖物品安全使用按醫(yī)囑留陪侍人呼叫器的使用,低危患者,高?；颊?壓瘡,,,,,6,壓瘡管理制度,1.建立患者壓瘡登記本，護(hù)士對患者的壓瘡進(jìn)行客觀評估后，如實(shí)記錄。2.無論是院外帶來還是院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，由責(zé)任護(hù)士認(rèn)

24、真評估、記錄壓瘡情況，及時填寫《壓瘡報(bào)告單》，護(hù)士長簽名，報(bào)護(hù)理部（緊急情況可電話報(bào)告）。3.護(hù)理部接到報(bào)告后，及時到科室查看壓瘡的大小、分期、判斷科室采取的措施是否得當(dāng)，并簽署意見。,壓瘡評分,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素外源性因素,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺: 感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)

25、: 常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 3. 組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,4.年齡：老年人 >70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素 ：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管

26、阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,壓瘡---外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,,壓瘡的預(yù)防,,評估,1. 易患人群的評估2. 危險(xiǎn)因素的評估3. 易患部位的評估,護(hù)理目標(biāo),患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,原則,1、明確引發(fā)壓瘡的原因。 2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定 治療方案。,我們醫(yī)院目前用的是：Bra

27、den評估量表Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已 在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。 從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀 力6個部分對病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估。總分值6--23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，目前臨床上認(rèn)為：19--23分無危險(xiǎn)，15--18分為低度危險(xiǎn)，13--14分為中度危險(xiǎn)，10--12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。,Braden

28、評分法,,,壓瘡評估表,壓力所致壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,壓瘡評估環(huán)節(jié),入院時 轉(zhuǎn)入時 病情發(fā)生變化時,,,,壓瘡評估頻次,評分＞18分者，住院期間評估一次即可； 評分15--18分者，須每周評估一次；

29、 評分13--14分者，須每周評估二次； 評分10--12分者，須每日進(jìn)行評估一次。 ＜9分者，須每班評估。,,,,,,壓瘡危險(xiǎn)人群管理,Braden評分13--18分 按規(guī)定時間按時評估； 病情變化時隨時評估； 床頭掛警示標(biāo)識； 督促或協(xié)助病人翻身；

30、 由責(zé)任組長和科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控。,,,,,,做到六勤定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,預(yù)防措施,六勤,勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換,信息溝通,指導(dǎo)陪護(hù)人員,指導(dǎo)陪護(hù)人員,自殺、自傷,,,,,7,自殺概念,自殺自傷行為是人類有意自我毀

31、滅而采取傷害自身的一種行為，常導(dǎo)致軀體受傷，甚至造成死亡，嚴(yán)重威脅人類健康和社會安全。若個體已經(jīng)實(shí)施自殺自傷或者已經(jīng)有自殺自傷行為稱之為自殺自傷傾向。,自殺類型,自殺意念：有自殺的想法，但未采取行動自殺企圖：已準(zhǔn)備采取行動。 自殺未遂：有自殺舉動，但未導(dǎo)致死亡結(jié)局,自殺高危人群,①老年人：體衰、喪偶②青年人：完美主義，理想與現(xiàn)實(shí)不符，失戀③女性：婚姻不如意，丈夫有外遇④精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因,自殺自傷發(fā)生的征

32、兆,80%的患者在實(shí)施自殺前曾表現(xiàn)過征兆1.有企圖自殺的歷史。2.家族有精神病史或自殺史。3.嚴(yán)重的精神癥狀（抑郁、幻聽、妄想）。4.將自己與他人隔離。,自殺自傷發(fā)生的征兆,5.流露自殺意愿。 6.無理由的行為反常。7.詳細(xì)安排家事。8.做自殺的物品準(zhǔn)備。9.突然好轉(zhuǎn)或拒絕治療。,自殺的評估,1.既往史：有企圖自殺的歷史和家族史2.情緒的評估：失眠、低落、無助、絕望、 焦慮、激惹性、情緒不穩(wěn)定3.

33、行為評估：處理后事，安排財(cái)產(chǎn)，收集自 殺工具，掩蓋病情，情緒變得活躍。自殺案例.doc,自殺的評估,自殺原因很復(fù)雜，是心理、生理、社會因素同作用①精神疾病是自殺中最常見的原因之一。抑郁癥、精神分裂癥、藥物依賴是自殺率較高疾病 ②有自殺未遂史③當(dāng)時急性應(yīng)激強(qiáng)度大④生命質(zhì)量低,自殺的評估,⑤心理壓力大：心理脆弱是導(dǎo)致自殺的主因⑥死前有嚴(yán)重的人際關(guān)系沖突⑦有血緣關(guān)系的人有過自殺行為⑧朋友或熟人有自殺行為.,1

34、.心理護(hù)理2.早發(fā)現(xiàn)識別自殺的征兆3.建立良好的護(hù)患關(guān)系4.觀察病情：交班時、夜間、高峰時段5. 危險(xiǎn)物品的管理,自殺的防范,自殺的防范,6.用藥的安全7.外出患者的安全8.睡眠觀察：睡眠質(zhì)量的好壞預(yù) 示病情的轉(zhuǎn)歸，持續(xù)的睡眠障礙促使病情波動，復(fù)發(fā)導(dǎo)致自殺,自殺的防范,9.幫助病人學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧，適時減壓10.調(diào)動病人情緒11.重建支持系統(tǒng)，爭取社會支持，社會資源缺乏是自殺的原因,高發(fā)地點(diǎn): 病房、衛(wèi)生間、電梯口

35、、角落處、家屬接外出后 高發(fā)時間：交接班、節(jié)假日、夜間 高發(fā)人群：抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥 癌癥患者、老年病人。,重點(diǎn)環(huán)節(jié)時段的管理,患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序,1、護(hù)理人員勤巡視病房，了解患者的思想動態(tài)。發(fā)現(xiàn)情緒低落，有自殺傾向的患者應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長及主管醫(yī)生?？浦魅巍⒆o(hù)士長應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，同時匯報(bào)醫(yī)院保安部門，必要時根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加夜間值班護(hù)士人員和保安人員。,患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序

36、,2、發(fā)現(xiàn)有自殺傾向的患者應(yīng)立即聯(lián)系其家屬，告知家屬患者須有專人陪護(hù)，在家屬未到達(dá)之前必須有至少一個醫(yī)護(hù)人員或保安人員專人陪護(hù)。護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，語氣親切地與患者交流，耐心細(xì)致地作好心理護(hù)理，分散其病態(tài)注意力，消除其悲觀情緒。,患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序,3、采取各種防范措施，盡量去除不安全因素。病室內(nèi)物品嚴(yán)加管理，不放藥品、器械、玻璃制品、繩帶，易燃物、銳利物品等。對于每晚吃鎮(zhèn)靜藥的患者，必須看著患者服藥，服藥后須檢查口腔內(nèi)有

37、無藥物殘留，以免患者蓄積藥物后一次大量服用。,患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序,4、對消極患者應(yīng)作到心中有數(shù)，密切觀察患者動態(tài)，防意外發(fā)生。尤其是在夜間、凌晨、交接班時。,患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序,5、值班人員對患者存在的自殺傾向、所采取的預(yù)防及護(hù)理措施、治療應(yīng)詳細(xì)記錄，并隨病歷一起留檔。,患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序,6、對于確診為有精神疾患的患者，須盡早聯(lián)系?？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。,案例分析,5月30日，外一區(qū)收治一名截

38、肢患者，得知病情后患者情緒非常低落，對家人及朋友表示：自己不想活了，忘記她。 作為當(dāng)班護(hù)士你該作何反應(yīng)？,病人出現(xiàn)自殺傾向!,發(fā)現(xiàn)患者自殺傾向時,,向護(hù)士長匯報(bào)同時通知主管醫(yī)生,,通知家屬，要求24小時陪護(hù)，保證患者身邊有陪護(hù),,作好必要的防范措施,,每班重點(diǎn)交接，掌握心理動態(tài),,作好詳細(xì)的護(hù)理記錄,,確診為精神病時，應(yīng)盡快聯(lián)系?？漆t(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療,走 失,,,,,8,目的,探討醫(yī)院內(nèi)老年住院患者走失的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對

39、策分析與走失相關(guān)的因素采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理，以減少走失發(fā)生,什么叫走失,走失是指住院患者在完成住院手續(xù)后到病房至完成出院手續(xù)前，在住院期間因各種原因發(fā)生的走出、失蹤事件,走失的危害性,對患者而言，因?yàn)殡x開醫(yī)院造成延誤治療致使病情加重，在走失的過程中可能發(fā)生的不良事件（跌倒，車禍，撞傷）危及生命對家屬而言，影響正常工作而花大量的時間尋找，造成老年伴侶或家屬因焦慮突發(fā)疾病,走失的危害性,對醫(yī)院而言，打亂了正常的醫(yī)務(wù)秩序，加重醫(yī)務(wù)人員的工

40、作負(fù)擔(dān)，甚至可能承擔(dān)賠償責(zé)任，造成醫(yī)療費(fèi)用的損失對護(hù)理人員而言，加重了工作量，加重了心理負(fù)擔(dān)，干擾了正常工作，還有可能承擔(dān)應(yīng)有的法律責(zé)任，造成了護(hù)理人員的大量流失,護(hù)理對策,評估走失的危險(xiǎn)因素告知走失的高危情況宣教走失知識落實(shí)走失護(hù)理措施,告知走失高危情況,對存在走失高危因素的患者, 與患方簽署《走失高危情況告知書》告知內(nèi)容包括：走失高危的原因、要求留陪護(hù)、須遵守防走失注意事項(xiàng)等, 告知書隨病歷存檔,宣教防走失知識,責(zé)任護(hù)士

41、向走失高?；颊叩呐阕o(hù)講述患者走失高危的原因、不良后果、應(yīng)采取的預(yù)防措施。并強(qiáng)化指導(dǎo), 直至患者陪護(hù)人員能復(fù)述防走失的具體方法預(yù)防措施：協(xié)助患者外出檢查、佩戴手腕帶、 患者離開病區(qū)活動時應(yīng)有人陪伴、并告知醫(yī)護(hù)人員等,落實(shí)防走失護(hù)理措施,⑴護(hù)理管理方面:合理配備護(hù)理人力， 加強(qiáng)工作力度 。尤其是中夜班人員較少的時段，密切觀察，及時報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行按護(hù)理級別巡視病房制度，并做好記錄增加交班項(xiàng)目。 每天早交班值班護(hù)士向醫(yī)護(hù)人員通報(bào)全科走

42、失高危患者的人數(shù)、床位號、診斷、在位情況，外出人員要有醫(yī)師請假條加強(qiáng)檢查監(jiān)督 。 護(hù)士長每天巡視走失高危人群, 檢查各項(xiàng)預(yù)防措施是否落實(shí)到位, 對宣教效果進(jìn)行評價(jià),及時反饋檢查結(jié)果, 督促改進(jìn)存在問題,落實(shí)防走失護(hù)理措施,⑵護(hù)士方面:強(qiáng)化病區(qū)環(huán)境介紹, 病區(qū)配備警示標(biāo)識 1.床頭防走失警示牌 2.根據(jù)要求戴上腕帶（標(biāo)明醫(yī)院科室、姓名、床號、性別、年齡、住院號） 3.不愿佩戴者可以在患者衣服口袋里放一張

43、隨身卡片（寫明姓名、醫(yī)院科室、家庭地址和聯(lián)系電話），一旦患者走失，有助于警方或他人送患者回醫(yī)院，及時的與患者家人取得聯(lián)系,病人走失,一旦發(fā)生走失，要冷靜，及時報(bào)告，通知家屬，組織醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院保衛(wèi)部門相關(guān)部門共同尋找，減少危險(xiǎn)性對于找回的患者不能一味的怪罪，做好心理護(hù)理，了解外走的原因和經(jīng)過，以便護(hù)理人員進(jìn)一步制定相應(yīng)的防范措施,強(qiáng)化安全意識  制定安全管理制度,對于易走失患者要及時找出不安因素，制定防范措施，并強(qiáng)化護(hù)士管理