11.口腔頜面部外傷的處理

1、口腔頜面外傷,,口腔頜面部上接顱腦，下連頸部，為呼吸道與消化道起。頜面部骨骼及腔竇較多。牙附著于頜骨上，口內(nèi)則含有舌；面部有表情肌及面神經(jīng)；還有顳下頜關節(jié)和唾液腺；它們行使著表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。 口腔肌面部拉傷原因：平時因工傷、交通事故和生活中的意外傷害（如跌倒、打架、斗毆）,戰(zhàn)時則以火器損傷為主。 口腔頜面部損傷的分類：軟組織損傷 牙損傷 骨損傷 臨床上常常綜合發(fā)生。,一、口腔頜面部損傷的的

2、特點,1.口腔頜面部血循環(huán)豐富在損傷時的利弊： 由于血循環(huán)豐富，傷后出血或易形成水腫；組織反應水腫快且重。如口底 、舌根及下 頜下等部位損傷，可因水腫、血腫而影響呼吸道順暢。甚至引起窒息。另一方面，由于血運豐富，組織抗感染與再生修復能力較強，創(chuàng)口易于愈合。因此，清創(chuàng)中應盡量保留組織，爭取初期愈合。,2.牙在損傷時的利弊： 頜面部損傷常伴有牙損傷。牙上附著的結石和細菌等帶入深部組織，引起創(chuàng)口感染；頜骨

3、骨折線上的齲壞牙有時可致骨創(chuàng)感染，影響骨折愈合。而牙裂移位或咬合關系紊亂，則是診斷頜骨骨折的重要體征。另一方面，治療牙、牙槽骨或頜骨損傷時常需利用牙作結扎固定的基牙，而恢復正常咬合關系又是治療頜骨骨折的重要標準。,3.易并發(fā)顱腦損傷： 上頜骨或面中1/3局部損傷易并發(fā)顱腦損傷，其臨床特征是傷后有無昏迷史。（腦震蕩，腦損傷，顱內(nèi)血腫，顱底骨折）4.有時伴有頸部傷： 頸部為大血管及頸椎所在，下頜有損傷要注意有

4、無頸部血腫，頸椎損傷或高位截癱。,5.易發(fā)生窒息： 口腔頜面部在呼吸道上端，拉傷時可因組織移位、腫脹、舌后綴、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發(fā)生窒息，救治傷員時，應注意保持呼吸道通暢。6.影響進食及口腔衛(wèi)生： 口腔是消化道入口，損傷后可能會影響張口、咀嚼或吞咽功能，妨礙正常進食。進食后應清洗口腔，防止創(chuàng)口感染。,7.易發(fā)生感染： 口腔頜面部腔竇多，有口腔、鼻腔、鼻旁竇及眼眶等。在這些腔竇內(nèi)存

5、在大量的細菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染。在清創(chuàng)處理時，應盡早關閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染的機會。8.可伴有其它解剖結構的損傷： 口腔頜面部有唾液腺、面神經(jīng)及三叉神經(jīng)分布，如唾液腺受損，可并發(fā)涎瘺；如損傷面神經(jīng)，可發(fā)生面癱；而三叉神經(jīng)損傷時則可在其分布局域出現(xiàn)麻木感。,9.面部畸形： 口腔頜面部損傷后，常有不同程度的面部畸形，從而加重傷員思想上和心理上的負擔，治療時應盡量恢復其外形，減少畸形的發(fā)生

6、。,二、口腔頜面部損傷傷員的急救,1.防止窒息 分類：阻塞性窒息與吸入性窒息。（1）阻塞性窒息原因：a 異物阻塞咽喉部，損傷后如有血凝塊、嘔吐物、碎骨片 、游離組織及其它異物等 b 組織移位 c 腫脹,（2）吸入性窒息： 主要見于昏迷傷員，直接將血液、唾液、嘔吐物或其它異物吸入氣管、支氣管或肺泡而引起。 （3）阻塞性窒息的急救： a及早清除、鼻腔及咽部異物 b將后墜的舌牽出

7、 c吊起下墜的上頜骨塊 d插入通氣導管使呼吸通暢,（4）吸入性窒息的搶救: a 環(huán)甲膜切開術，此法只能作為緊急搶救傷病員的臨時措施，不能長期代替氣管切開術，插管不宜超過48小時。 b 氣管切開術. 2.止血： 出血的急救，要根據(jù)損傷的程度、部位、出血的來源（動脈、靜脈或毛細血管）及現(xiàn)場條件采取相應的止血方法。,（1）壓迫止血 a 指壓止血法： 用

8、手指壓迫與出血部位供用動脈的近心端，運用于出血較多的緊急情況，作為暫時止血，然后改用其它方法再作進一步止血。如在咬肌上端前緣的骨面上壓迫頜外動脈，左耳屏前壓迫顳淺動脈；在口腔、咽部及頸部嚴重止血時，可直接壓迫患側的頸總動脈，用拇指左胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀 軟骨平面將搏動的頸總動脈壓閉至第6頸椎橫突上。,（2）結扎止血： 是常用而可靠的止血方法。 頸外動脈結扎術。（3）藥物止血： 適用于組織滲血，小靜脈和小動

9、脈止血。,3.抗休克治療 口腔頜面部損傷傷員發(fā)生休克不多，常因伴發(fā)身體其它部位嚴重損傷而引起，是造成傷員死亡的重要原因。分為創(chuàng)傷性休克和失血性休克兩種。治療目的在于恢復組織灌流量。 處理原則：創(chuàng)傷性休克.安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補液，可用藥物協(xié)助恢復和維持血壓。失血性休克。根本措施為補充血容量。,4. 伴發(fā)顱腦損傷的急救 由于口腔頜面部與顱腦鄰近 ，頜面損傷伴發(fā)顱腦損傷的比例較大。此類傷員應及時會同神經(jīng)外科

10、醫(yī)生共同診治。 5.防治感染 口腔頜面部損傷的傷口常被細菌和塵土等污染。有條件應盡早清創(chuàng)縫合。無條件清創(chuàng)時，應盡早包扎傷口，防止外界細菌繼續(xù)侵入。,6.包扎與運送 包扎：有四尾帶包扎法與十字形繃帶包扎法。 運送：應保持呼吸道通暢,牙槽突骨折,損傷原因：碰撞、跌倒及打擊等特點：多見于上頜前部。多與頜面部其他損傷同時發(fā)生。常伴有牙損傷或牙髓壞死表現(xiàn)：疼痛、出血、咬合紊亂、牙齦撕裂、幾顆相連牙齒整體搖動、口

11、腔其它部位損傷等,牙震蕩,concussion of the teeth,臨床表現(xiàn) clinical features,輕微松動和叩痛，伸長、咀嚼不適感(slight mobility, tender to percussion and mastication),治療 Therapy,降低咬合 (occlusal relief)進軟食(a soft diet for approximately 2 weeks),,,牙脫位,dislo

12、cation of the teeth,病因 Aetiology,強外力(violent impact),,,不全脫位（luxation & intrusion),完全脫位（avulsion）,不全脫位 臨床表現(xiàn) clinical features,牙脫出唇（舌）向移位嵌入,,疼痛、松動、移位患牙伸長，影響咬合,,,臨床牙冠變短切緣或合面低于正常,提醒：X線片在牙外傷中的重要性！,臨床表現(xiàn) clinical

13、features,不全脫位（ luxation & intrusion）,牙脫出臨床表現(xiàn) clinical features,唇（舌）向移位臨床表現(xiàn) clinical features,嵌入性脫位臨床表現(xiàn) clinical features,不全脫位治療 Therapy,局麻下復位固定1月術后3、6、12月定期復診若出現(xiàn)牙髓壞死，則根管治療,牙脫出治療 Therapy,,唇（舌）向移位治療 Therapy,,嵌

14、入性脫位治療 Therapy,,不全脫位治療 Therapy,不全脫位治療 Therapy,年輕恒牙嵌入性脫位治療 Therapy,自然萌出(spontaneous eruption),正畸法(orthodontic extrusion),,,自然萌出治療 Therapy,正畸法治療 Therapy,完全脫位 臨床表現(xiàn) clinical features,牙完全離體牙槽窩空虛,無論不全或完全脫位，均伴有牙齦撕裂及牙槽突骨

15、折,臨床表現(xiàn) clinical features,完全脫位（ avulsion）,,完全脫位治療 Therapy,,根尖已形成：復位、固定，3－4周后根管治療,年輕恒牙（喇叭形根尖）：復位、固定,完全脫位（及時復位）治療 Therapy,完全脫位（未及時復位）治療 Therapy,并發(fā)癥 complication,牙髓壞死（pulp necrosis)牙髓腔變窄或消失（loss of pulp chamber ）牙根外吸收（r

16、oot external absorption)牙槽突吸收（alveolar process absorption）,并發(fā)癥 (1)complication,并發(fā)癥 (2)complication,并發(fā)癥(3) complication,并發(fā)癥(4) complication,愈合方式 healing mode,牙周膜愈合 最理想，但少見骨性粘連 臨床多見炎癥性

17、吸收 相當于未愈合,,,,牙折（teeth fracture),病因 外力撞擊、 咀嚼硬物,,按累及部位分： 分冠折、根折和冠根聯(lián)合折3類。 冠折又分橫折、斜折和縱折3種。 根折分根頸1/3、根中1/3、根尖1/3（最常見）3類,,,冠折 牙本質(zhì)暴露 未露髓： 露髓：冠根聯(lián)合折 斜行聯(lián)合折多見

18、 牙髓常暴露。,[臨床表現(xiàn)],分為頸1/3、中1/3和根1/3折。通過x診斷。根折后牙髓壞死率低于脫位約20%，傷后 6-8周內(nèi)牙髓可無活力，以后逐漸恢復。根折后早期可能沒有明顯的癥狀，數(shù)日或數(shù)周后癥狀。,[冠折的處理],牙本質(zhì)未露：磨除銳緣，觀察。 牙本質(zhì)露 ： 輕度敏感者：脫敏 重度敏感者：間接蓋髓 露髓：年輕恒牙做活髓切斷術， 牙根發(fā)育完成

19、者做牙髓摘除術。 注意：有活力的牙，應定期復查牙髓的活力情況，牙髓壞死后應立即做牙髓治療,[根折的處理],對根尖1/3折斷，夾板固定，定期復查。粘著夾板固定法 復位患牙，處理牙面 準備鋼絲 酸蝕粘接 拍片，定期復查,[根折的處理],對根中1/3折斷，有錯位，復位固定。 牙髓病變，處理牙髓后用玻粘粘固金屬樁，用樁將牙根連接固定在一起。,,斷端移位大，不能復位根尖炎癥不消 手術去除根尖斷片

20、1.如剩余牙根長度等于或大于牙冠長度時，不做特殊處理， 2.如牙根長度小于牙冠長度時，可用鈦合金樁從根管內(nèi)打入到根尖區(qū)的牙槽骨內(nèi)，以增強固位。,,,牙槽突骨折的分類,第一類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)不含牙第二類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨折塊無移位第三類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨塊有移位第四類：牙槽突骨折伴有頜骨骨折,60,牙槽突骨折的分類,牙槽突骨折的分類,牙槽突骨折的治療,局麻下手法復位，去除無法保留的牙齒及游離碎骨片，去除尖銳骨尖

21、，采用鋼絲、牙弓夾板等固定骨塊。牙弓夾板需跨過骨折線至少3個牙位復位標準為恢復正常咬合關系,牙槽突骨折的分類治療,骨折線局限于缺牙區(qū)，咬合關系良好者無需處理骨折線位于牙根方，移位不明顯者，使用鋼絲或牙弓夾板固定,牙槽突骨折的分類治療,骨折線位于牙根方，移位明顯者，局麻下復位，恢復咬合關系后使用鋼絲或牙弓夾板固定骨折線位于牙根方，并與頜骨骨折線相連者，需與頜骨骨折同時處理，復位后用鋼絲固定，或者用鈦板做骨折堅強內(nèi)固定,前牙區(qū)牙槽突骨

22、折,下頜骨前牙區(qū)牙槽突骨折伴磨牙后區(qū)骨折,,,,,上前牙牙槽突骨折,,,兒童牙及牙槽突損傷,兒童乳牙移位常較牙體損傷普遍損傷治療的注意事項： ①考慮患兒的不配合性 ②考慮乳牙損傷對其下的恒牙胚的影響 ③保持拔牙間隙，為恒牙萌出提供空間,固定的夾板要求,能直接用于口內(nèi)而不需繁瑣的術前準備；能夠固定牙齒在正常位置；在治療過程中提供適當?shù)墓涛涣?；不損傷牙齦或周圍組織；不影響咬合及發(fā)音；不影響患牙的牙髓治療；滿足美學要

23、求；能較容易從口內(nèi)取下,軟組織損傷,擦傷：為皮膚表皮層及真皮層淺層與粗糙面物體摩擦而引起的損害挫傷：由于鈍物直接打擊或撞擊硬物所造成，主要為皮下組織損傷而無開放性創(chuàng)口挫裂傷：較大機械力量的鈍器傷，邊緣常不整齊,軟組織損傷,刺傷：常為尖銳物品刺入所致切割傷：由銳利器械切割引起，切口邊緣較齊撕脫傷：由較大的機械力量造成組織的撕裂或撕脫,咬傷：常由動物利齒所致槍傷或爆炸傷：常有大范圍軟組織缺損或或壞死，且多伴有面部骨性結構破壞,軟

24、組織損傷,軟組織損傷,3/22/2024,72,,典型病例-擦傷,73,典型病例-撕裂傷,3/22/2024,74,特點 邊緣齊整伴出血創(chuàng)口一般較長且深,典型病例-切割傷,75,特點 :創(chuàng)緣齊整出血創(chuàng)口短但深,典型病例-刺傷,軟組織損傷的處理,沖洗創(chuàng)口，去除異物 清理創(chuàng)口，去除壞死組織 縫合創(chuàng)口，恢復原有解剖結構,清創(chuàng)縫合的時間,應根據(jù)損傷的性質(zhì)、大小、部位、感染程度及患者全身情況而異在伴有危急生命的其他系統(tǒng)復雜性創(chuàng)傷

25、時，應以搶救生命、維持生命體征為先，口腔頜面部損傷可推遲進行，或僅作簡單處理，待病情穩(wěn)定后再行進一步處理,清創(chuàng)縫合的時間,如患者一般情況允許，應盡早處理，早期縫合由于口腔頜面部血運豐富，創(chuàng)口抗感染及愈合能力較強，故清創(chuàng)縫合時間可適當放寬，有的病例在48小時內(nèi)做徹底清創(chuàng)后仍可行初期縫合,清創(chuàng)縫合要點,創(chuàng)口清洗：充分清潔創(chuàng)口。創(chuàng)口用消毒紗布遮蓋，創(chuàng)口周圍毛發(fā)應剃光，周圍皮膚消毒。然后移去紗布，用雙氧水和生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口。污染創(chuàng)口可用肥

26、皂水及毛刷清潔麻醉：一般采用局部麻醉、浸潤麻醉或神經(jīng)的傳導阻滯麻醉,清創(chuàng)縫合要點,異物去除：應根據(jù)患者受傷時情況判斷創(chuàng)口異物的有無、多少及性質(zhì)。異物若不清除易引起傷口感染。即使異物深在，在條件允許情況下也應盡量取出,清創(chuàng)縫合要點,邊緣修整：若創(chuàng)口邊緣整齊且無感染癥狀，清創(chuàng)后可行一期縫合。對于創(chuàng)緣不整或邊緣有壞死跡象，可予修整外形，去除壞死組織后再行縫合。但應避免過多修整，去除正常組織過多，造成縫合困難或縫合張力過大，瘢痕粗大,清創(chuàng)縫合

27、要點,對位縫合：縫合時應垂直進針，盡量在同一平面縫合。對于有多層組織如粘膜、肌肉、皮膚的，應分層縫合。對于深層組織應注意消滅死腔,清創(chuàng)縫合要點,避免瘢痕粗大：縫合時應根據(jù)組織情況，在充分減小創(chuàng)口兩邊張力的前提下使用細針細線縫合。但一些組織如舌應大針粗線縫合，針距應適當大些，以免撕裂。,清創(chuàng)縫合要點,離體組織：某些離體組織如鼻、唇、皮膚、耳等，在條件允許的情況下如游離時間在6小時內(nèi)、離體組織未完全壞死的情況下可考慮將離體組織經(jīng)抗生素浸泡后