口腔頜面部常見腫瘤

1、口腔頜面部腫瘤Tumor of oral and maxillofacial region,,定 義,腫瘤（Tumor）：是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素的長期作用，使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)（DNA）產(chǎn)生突變，對(duì)細(xì)胞的生長和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調(diào)所造成的一種疾病。,,口腔頜面部的腫瘤發(fā)生率,約為全身腫瘤的10%左右;惡性腫瘤為全身惡性腫瘤8.2%良性腫瘤以牙源性、上皮性腫瘤多見惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最常見口腔癌原發(fā)部位

2、以舌癌最多,病 因,物理性因素：熱、損傷、紫外線、X線、其他放射性物質(zhì)及長期的慢性刺激化學(xué)因素：煤焦油、煙油、酒精生物因素：EB、HPV、HIV 、HTLV病毒營養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度神經(jīng)精神因素：過度緊張、情緒激動(dòng)等內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌功能紊亂機(jī)體免疫狀態(tài)：細(xì)胞免疫功能下降遺傳因素：“易感性”基因突變：腫瘤基因及癌基因的存在,腫瘤臨床命名及分類,完整的腫瘤命名：部位+組織來源+生物學(xué)特性。分類：良性腫瘤惡

3、性腫瘤malignancy癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤臨界瘤,良性腫瘤的命名,良性腫瘤：發(fā)病部位+組織來源+瘤例：舌部血管瘤、頰部乳頭狀瘤、頜下區(qū)脂肪瘤、額部纖維瘤。但淋巴瘤，黑色素瘤的生物學(xué)行為很差，屬于惡性腫瘤。,惡性腫瘤的命名,癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤：發(fā)生部位+組織來源+癌或肉瘤例：唇部鱗狀細(xì)胞癌、舌鱗狀細(xì)胞癌、下頜骨肉瘤、頰部胚胎性橫紋肌肉瘤。來源于上皮組織的惡性腫瘤叫癌Cancer間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤叫肉瘤Sarcoma,臨界

4、瘤,有些良性腫瘤具有惡變傾向，可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤稱此類腫瘤為臨界瘤。例：涎腺混合瘤、乳頭狀瘤、頜骨造釉細(xì)胞瘤、纖維瘤病等。此類腫瘤在治療上（手術(shù)）應(yīng)特別注意。,腫瘤的診斷（一）,病史采集：腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間，確切的部位，生長的速度和最近是否突然加速生長。病員的年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣，過去有無腫瘤史、家族史。,腫瘤的診斷 （二）,臨床檢查：口腔頜面部情況：望診—了解腫瘤的形態(tài)，生長部位，體積大小，有無功能障礙（開口大小，舌及眼球活動(dòng)度等）

5、觸診—了解腫瘤的邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度與鄰近組織的關(guān)系，區(qū)域淋巴結(jié)是否腫大。頰、口底、舌、頜下雙手觸診聽診—對(duì)蔓狀血管瘤的診斷有一定幫助。,腫瘤的診斷（三）,全身情況：精神和營養(yǎng)狀況。近、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝、腎、心、肺功能狀況。血型、血常規(guī)（三大常規(guī)）,腫瘤的診斷（四）,X線檢查：牙片、咬合片、全景口腔X線；上下頜骨正側(cè)位片；胸部平片；涎腺造影、瘤腔造影；CT、MRI、DSA對(duì)口腔頜面部深部腫瘤的診斷；ECT骨掃描、 PT派特檢查。穿

6、刺檢查：適用有波動(dòng)感或深部軟而界限欠清的腫塊。例：血管瘤、頜骨囊腫、鰓裂囊腫、皮樣表皮樣囊腫、舌下腺囊腫，囊狀水瘤。,腫瘤的診斷（五）,活組織檢查：對(duì)確診腫瘤具有決定意義。穿吸活組織檢查切取活組織檢查：術(shù)前 術(shù)中冰凍 術(shù)后石蠟,腫瘤的診斷（六）,其他特殊檢查脫落細(xì)胞；B超檢查；同位素99mTc掃

7、描；鱗癌的67鎵掃描；舌根部異位甲狀腺131碘；生化和免疫學(xué)檢測(cè)、免疫組化；核素標(biāo)記單抗放射免疫診斷腫瘤范圍及其轉(zhuǎn)移灶。,腫瘤診斷注意問題,腫瘤與炎癥良性腫瘤與惡性腫瘤腫瘤基礎(chǔ)上并發(fā)感染*注意不要出現(xiàn)錯(cuò)診、誤診,口腔頜面部腫瘤的治療,手術(shù)治療；化療；加熱治療；放射治療：內(nèi)、外照射，光子刀；免疫治療；,基因治療；中草藥治療；冷凍治療；激光治療；加強(qiáng)營養(yǎng)治療。,化 療（一）,細(xì)胞毒素類（烷化劑）：氮芥、環(huán)鱗酰胺

8、抗代謝類：氨甲喋呤、5-Fu抗菌素類：爭光霉素、更生霉素、阿霉素激素類：腎上腺皮質(zhì)激素，雌、雄性激素植物類：長春新堿、喜樹鹼,化療（二）,鱗癌首選：平陽霉素，氨甲喋呤，順氯氨鉑腺癌首選：喜樹堿，羥基喜樹堿，環(huán)磷酰胺，5-Fu肉瘤可選：環(huán)磷酰胺，，阿霉素淋巴瘤、未分化癌：COP：強(qiáng)的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺CHOP：強(qiáng)的松，阿霉素，長春新堿，環(huán)磷酰胺,惡性腫瘤的臨床分期 （TNM）,TNM分類法，是國際抗癌協(xié)會(huì)可根據(jù)癌瘤

9、侵犯的范圍而設(shè)計(jì)的。便于準(zhǔn)確和簡明的記錄癌瘤的臨床情況，幫助制定治療計(jì)劃和確定預(yù)后，同時(shí)研究工作有了一個(gè)同一的標(biāo)準(zhǔn)，可在相同的基礎(chǔ)上相互比較。,T為原發(fā)灶,T1腫瘤直徑2cm，浸潤粘膜下或腫 瘤不論大小已侵及肌肉、骨質(zhì)者；T4腫瘤直徑>4cm，或腫瘤不論大小已擴(kuò)到一或以上解剖區(qū)。,N為區(qū)域淋巴結(jié),N0未觸到淋巴結(jié) N1同側(cè)淋巴結(jié)觸及 N1a估計(jì)無轉(zhuǎn)移、N1b估計(jì)有轉(zhuǎn)移 N2雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)觸及 N2a估計(jì)無轉(zhuǎn)移、N2b估

10、計(jì)有轉(zhuǎn)移 N3同側(cè)或雙側(cè)，或?qū)?cè)臨床確定淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移。,M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,M0臨床未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M臨床已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移*在M后用（ ）注明遠(yuǎn)處部位,TNM之臨床分類,第一期 T1N0M 0 T2N0M0第二期 T1N1M0 T2N1M0 第三期   除一、二、四期以外組合均屬第三期第四期   T4；N3；M與任何TNM組合,惡性腫瘤預(yù)后有關(guān)因素,腫瘤發(fā)生早、

11、晚期；腫瘤大小、范圍及部位；腫瘤是否轉(zhuǎn)移；腫瘤的生物學(xué)特性；病人的體質(zhì)；腫瘤的治療方案。,口腔頜面部腫瘤的預(yù)防,消除或減少致癌因素：處理殘根殘冠、磨平銳利牙尖、除去不良修復(fù)體；注意口腔衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生；加強(qiáng)防護(hù)措施。及時(shí)處理癌前病變：白斑、紅斑、扁平苔蘚、上皮過度角化及角化不良等。加強(qiáng)防癌宣傳：宣傳教育防癌知識(shí)。開展防癌普查或易感人群的監(jiān)測(cè)：20歲 以上，三年普查1次；40歲一年1次。,口腔頜面部囊腫Cyst of

12、 oral and maxillofacial region,分 類 軟組織囊腫：（cyst of the sofe tissue）皮脂腺囊腫、皮樣或表皮樣囊腫、 鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫頜骨囊腫（cyst of the jaws）牙源性囊腫、面裂囊腫 、血外滲性囊腫,皮脂腺囊腫Sebaceous cyst,病因：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴溜性囊腫。,臨床表現(xiàn)及治療,臨床表現(xiàn)：常見于面部，小

13、的如豆，大的如小柑橘樣；位于皮內(nèi)，與皮膚粘連，中央有小色素點(diǎn)，囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物；生長緩慢，一般無自覺癥狀；檢查：呈圓形，周界明顯，活動(dòng)、無壓痛；繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛、化膿；囊腫可能發(fā)生惡變（皮脂腺癌）。治療：手術(shù)治療（將囊腫完全摘除）。,皮樣或表皮樣囊腫Dermoid or epiderpoid cyst,病因：胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展而形成囊腫。損傷、手術(shù)使上皮細(xì)胞植入而形成囊腫。 臨床表現(xiàn)：多

14、見于兒童及童年，好發(fā)于口底及頦部；囊壁較厚，由皮膚及皮膚附件所構(gòu)成；生長緩慢，一般無癥狀；,檢查及治療,檢查：圓形，表面光滑，與周圍無粘連；觸診：囊腫堅(jiān)韌而有彈性，似面團(tuán)樣；向口內(nèi)發(fā)展、囊腫體積增大時(shí)，使舌抬高，影響語言、吞咽、呼吸功能。穿刺：抽出乳白色豆渣樣分泌物。鏡檢：脫落上皮細(xì)胞、毛囊、皮脂腺結(jié)構(gòu)。治療：手術(shù)治療（完整摘除囊腫）。,甲狀舌管囊腫Thyroglossal tract cyst,病因：胚胎至第6周，甲狀舌管

15、不消失，殘存上皮分泌物聚積形成甲狀舌管囊腫。,,,,,臨床表現(xiàn),多見于1-10歲的兒童，亦見于成人；囊腫發(fā)生于舌骨上下部最為常見；生長緩慢，一般無癥狀；并發(fā)感染時(shí)，局部紅腫，疼痛明顯；檢查：呈圓形，胡桃大，質(zhì)軟，周界清楚；囊腫與舌骨粘連，可隨吞咽上下移動(dòng)。,檢查及治療,穿刺：抽出透明、微混濁黃色稀薄或粘稠性液體。*一些病人表現(xiàn)為甲狀舌管瘺。治療：手術(shù)切除囊腫或瘺管。,鰓裂囊腫Branchial cleft cyst,鰓裂囊

16、腫的來源：發(fā)生在下頜角以上及腮腺區(qū)者常為第一鰓裂來源發(fā)生在約相當(dāng)于肩胛舌骨肌水平以上者，多為第二鰓裂來源發(fā)生于頸根區(qū)者多為第三第四鰓裂來源，其中來自第三鰓裂者，也稱為胸腺咽管囊腫臨床多見的是第二鰓裂來源的鰓裂囊腫。,鰓裂囊腫,臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，但常見于20-50歲；生長緩慢，病員無自覺癥狀；表面光滑，可呈分葉狀，腫塊大小不定；發(fā)生上感，腫塊驟然增大，則感覺不適；鰓裂囊腫穿破后，長期不愈，形成鰓裂瘺(branch

17、ial cleft sinus)。治療：手術(shù)治療。,頜骨囊腫Cyst of the jaws,分類 牙源性囊腫：根端囊腫 始基囊腫 含牙囊腫 角化囊腫面裂囊腫：球上頜囊腫 鼻腭囊腫 鼻唇囊腫外滲性囊腫：又稱損傷性囊腫、孤立性囊腫,根端囊腫亦稱根尖周囊腫 Radicular or periapical cyst,發(fā)生機(jī)理： 由于根尖肉芽腫，慢性炎癥刺激，牙周膜內(nèi)上皮殘余增生，上皮團(tuán)中央變性與液化，不斷滲

18、出，逐漸形成囊腫。,,,,,,,始基囊腫Primordial cyst,發(fā)生機(jī)理： 由于成釉器發(fā)育的早期階段，炎癥或損傷刺激，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變形，液體滲出，形成囊腫。,含牙囊腫又稱濾泡囊腫 Dentigerous or fouicular cyst,發(fā)生機(jī)理： 牙冠或牙根形成后，縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫。,角化囊腫 Keratocyst,發(fā)生機(jī)理： 系來源

19、于原始的牙胚或牙板殘余。,臨床表現(xiàn),牙源性頜骨囊腫生長緩慢，一般無自覺癥狀；繼發(fā)感染時(shí)，局部脹痛、發(fā)熱、全身不適等；逐漸生長，骨質(zhì)向周圍膨脹，引起面部畸形；骨質(zhì)變極薄時(shí)，觸及乒乓球樣感覺或波動(dòng)感；根端囊腫可在口內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙;始基、含牙及角化囊腫伴先天缺牙或有多余牙。穿刺：草黃色或草綠色液體，如為角化囊腫則可見擬皮脂樣物質(zhì)。,角化囊腫典型病理,囊壁上皮及纖維包膜均較薄，囊壁的結(jié)締纖維包膜內(nèi)含有子囊或稱衛(wèi)星囊腔或稱上

20、皮島。*手術(shù)中子囊脫落而殘留，形成復(fù)發(fā)灶。,X線檢查,根端囊腫：清晰圓形或卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周圍呈明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線。角化囊腫：沿頜骨的長軸骨質(zhì)破壞陰影，邊緣可不整齊。,治 療,感染者，先用抗生素治療。外科手術(shù)切除囊腫。防止角化囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，切除囊腫后，用石碳酸燒灼或冷凍骨腔。,色素痣,皮內(nèi)痣intradermal nevus ：為大痣細(xì)胞分化而來，是更成熟的小痣細(xì)胞，并進(jìn)入真皮及其周圍結(jié)締組織中。 交界痣junct

21、ional nevus ：痣細(xì)胞在表皮和真皮交接處，上一半在表皮的底層內(nèi)，下一半在真皮淺層內(nèi)，痣細(xì)胞為大痣細(xì)胞，色素較深。 復(fù)合痣compound nevus ：為皮內(nèi)痣與交界痣混合形式,,,色素痣的臨床表現(xiàn),交界痣為淡或深棕色、丘疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般無癥狀。突于皮膚的交界痣受到刺激可能發(fā)生惡變。毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣，極少惡變，如有惡變則來自交界痣部分?？谇徽衬?nèi)的痣少見，

22、而以黑色素斑多見，如發(fā)生黑色素痣，則以交界痣及復(fù)合痣多見。,色素痣的惡變,局部微癢、灼熱或疼痛；痣的體積增大、色加深；表面感染、潰破、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射狀黑線、黑色素環(huán)及區(qū)域淋巴結(jié)腫大。,治療,手術(shù)治療面部較大的痣無惡變者，可考慮分期部分切除。惡性或有惡變傾向面部較大的痣，應(yīng)全部切除，皮瓣整復(fù)。較小的痣，可采取一次手術(shù)切除。,牙齦瘤 Epulis,病因：來源于牙周膜及牙槽突的結(jié)締組織。由機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形

23、成的反應(yīng)性增生物，非腫瘤。病理類型：病理結(jié)構(gòu)不同，分為肉牙腫型、纖維型及血管型。,,,,,,,臨床表現(xiàn),女性多，以青、中年常見。發(fā)病部位常見前磨牙區(qū)的唇、頰側(cè)。腫塊局限，呈圓形或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀，大小不一；有的有蒂如息肉狀、有的無蒂而基底寬廣。一般生長慢、無癥狀，咬傷可發(fā)生潰爛、伴發(fā)感染。X線牙片可見牙槽骨吸收、牙周膜增寬的陰影。,治療,手術(shù)切除 ;為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)將病變區(qū)的牙同時(shí)拔除。,第三節(jié) 良性腫瘤,造釉細(xì)胞瘤血管瘤

24、淋巴管瘤神經(jīng)纖維瘤骨化纖維瘤等,血管瘤,病因：血管瘤可以是先天性良性腫瘤，也可以是血管畸形。目前病因尚未很清楚，胚胎時(shí)期發(fā)展失常，其胚胎成血管細(xì)胞殘余，不受約束地生長，而發(fā)展成血管瘤。,,,,,毛細(xì)血管瘤Capillary hemangioma,多發(fā)于顏面部皮膚，口腔粘膜較少。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚；外形不規(guī)則，大少不一，小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米，大的可以一側(cè)面部、甚至從一側(cè)面部波及對(duì)側(cè)面部；,毛細(xì)血管瘤的分型,分為兩

25、型：葡萄酒斑狀血管瘤：手指壓迫血管瘤時(shí)表面顏色退去，松開手指馬上恢復(fù)原有色澤。楊梅樣血管瘤：瘤體突出皮膚，高低不平，似楊梅狀。,海綿狀血管瘤Cavernous hemangioma,,臨床表現(xiàn)（一）,好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌或口底部；位置深淺不一，于深部時(shí)皮膚或粘膜顏色正常；表淺腫瘤則呈藍(lán)色或紫色；腫瘤邊界不清，觸柔軟，可被壓縮，有時(shí)觸及靜脈石；,臨床表現(xiàn)（二）,體位試驗(yàn)陽性：當(dāng)頭低位時(shí)，腫瘤充血增大，回到正常位置時(shí)腫瘤恢復(fù)

26、原狀；瘤體增大時(shí)可引起顏面、唇、舌畸形及功能障礙；繼發(fā)感染則疼痛、潰爛，并有出血危險(xiǎn)。,蔓狀血管瘤Cirsoid hemangioma,又稱葡萄狀血管瘤或先天性動(dòng)靜脈瘺。多見于成年人，幼兒少見。常發(fā)生于顳淺動(dòng)脈所在的顳部或頭皮下組織。腫瘤高起呈念珠狀，表面溫度較正常皮膚為高，患者自己感覺到搏動(dòng)，觸之有震顫感，聽診有吹風(fēng)樣雜音，腫瘤破裂引起大出血。,混合型血管瘤,海綿狀血管瘤與毛細(xì)血管瘤同時(shí)存在，彼此摻雜成混合型血管瘤；蔓狀血

27、管瘤與毛細(xì)管型或海棉型血管瘤同時(shí)并存。,診斷,體位移動(dòng)試驗(yàn)：頭低位，腫瘤充血膨大，恢復(fù)正常位置，腫瘤復(fù)原位；穿刺診斷：用注射器針穿入瘤腔，抽出鮮血并凝固；瘤腔造影：可了解瘤腔大??；動(dòng)脈造影：可了解腫瘤大小、范圍及其吻合支情況；核磁共振（MRI檢查）：確定腫瘤部位、大小、范圍。,鑒別診斷,動(dòng)脈瘤：系動(dòng)脈壁層彈性纖維病變所致的一種瘤樣擴(kuò)張。后天動(dòng)靜脈瘺：多系損傷后局部動(dòng)脈擴(kuò)張，甚至破裂通入伴行靜脈所致，一般位于較深部和較局限。假

28、性動(dòng)脈瘤：多見于腮腺區(qū)或上頸部，系由動(dòng)脈破裂，血液存留于軟組織內(nèi)形成的一種搏動(dòng)性病損；病理檢查可見纖維及血凝塊；動(dòng)脈造影多可確診。,（五）治療原則,血管瘤一般采用綜合性治療。 冷凍治療：嬰兒、局限病變首選。激光治療：適用于病變較大，其他方法治療有一定困難的嬰兒期毛細(xì)血管瘤。磷敷貼治療：適用于保守治療無效的皮內(nèi)型嬰幼兒期毛細(xì)血管瘤。硬化劑注射及平陽霉素注射：適用于海綿狀血管瘤。,手術(shù)治療,適用于其他方法無效，病變繼續(xù)增大，引起相當(dāng)

29、程度的外觀變形、功能障礙或嚴(yán)重出血。主要用于年齡較大的兒童及成人的海綿狀血管瘤。,淋巴管瘤,病因：由于淋巴管發(fā)育畸形所形成。臨床表現(xiàn)：常見于兒童及青年。好發(fā)于舌、唇、頰及頸部。按臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為毛細(xì)管型、海綿狀型、及囊腫型三類。,,,毛細(xì)管型Capillary type,臨床表現(xiàn)：在皮膚或粘膜上呈現(xiàn)孤立的或多發(fā)性散在的小圓形囊性結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀病損，無色、柔軟，一般無壓縮性，腫瘤邊界不清楚。 口腔粘膜的淋巴管瘤有時(shí)與血管

30、瘤同時(shí)存在，出現(xiàn)黃、紅色小泡狀突起，稱為淋巴血管瘤。,海綿型Cavernous type,臨床表現(xiàn)： 淋巴管極度擴(kuò)張彎曲，構(gòu)成多房性囊腔，頗似海面狀。發(fā)生在唇、頜下及頰部，可使患處顯著肥大畸形。發(fā)生于舌部者常合并毛細(xì)管型，呈巨舌癥，引起頜骨畸形。,囊腫型Cystic,臨床表現(xiàn)：又稱囊狀水瘤。主要發(fā)生于頸部鎖骨之上，亦可發(fā)生于頜下區(qū)及頸上部。一般為多房行囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體。腫瘤大小不一，膚色正常，觸柔軟

31、、有波動(dòng)感。與深層血管瘤不同的是體位移動(dòng)試驗(yàn)為陰性。,輔助檢查及治療,輔助檢查：穿刺檢查、CT檢查。治療：手術(shù)切除，對(duì)范圍較大的腫瘤可分期切除,成釉細(xì)胞瘤 Ameloblastoma,臨床特征：頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較常見。多發(fā)于青壯年，以下頜骨體及下頜骨角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀。腫瘤逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對(duì)稱。,,,成釉細(xì)胞瘤（二）,腫瘤增大，骨板變薄、吸收；侵入軟組織內(nèi)；腫瘤

32、表面可見對(duì)合牙齒印，如咀嚼時(shí)發(fā)生潰爛，可造成繼發(fā)性感染，如化膿、潰爛、疼痛。腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使牙松動(dòng)、移位或脫落。腫瘤的侵犯，可影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)度，發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。,成釉細(xì)胞瘤（三）,腫瘤壓迫下齒槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部出現(xiàn)感覺麻木不適。腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，可能發(fā)生病理性骨折。,診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)，可作出初步的診斷。典型成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后成多房性囊腫樣陰影，單房比較少；

33、囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡；位于囊內(nèi)的牙根尖有吸收現(xiàn)象。病理學(xué)診斷。,治療,主要為外科治療。術(shù)前不能與其他牙源性腫瘤鑒別時(shí)，可于手術(shù)時(shí)作冰凍切片檢查，以明確診斷，如有惡變，按惡性腫瘤手術(shù)原則處理成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤周圍骨質(zhì)的特點(diǎn)，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)可引起惡變。,第四節(jié) 惡性腫瘤,概述：頜面部的惡性腫瘤以癌為常見，肉瘤少見。癌瘤中以鱗狀細(xì)胞癌為最常見，一般占80%以上，其次是腺性上皮癌及未分化癌；基底細(xì)胞癌及淋巴

34、上皮癌少見。,口腔癌,口腔癌包括：舌癌、牙齦癌 、頰癌 、腭癌 、唇癌、口底癌。病理檢查所見：口腔癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌、淋巴上皮癌及未分化癌比較少見。,,,,,,,,,,病因,局部創(chuàng)傷；煙、酒嗜好有關(guān)；癌前病變可能發(fā)展成口腔癌，如慢性潰瘍、白斑、紅斑、扁平苔蘚；,放射線照射；化學(xué)毒性物質(zhì)；致癌病毒；內(nèi)分泌紊亂；機(jī)體免疫狀態(tài)；遺傳因素等,舌癌 （一） Carcinoma of tongue,多發(fā)生于舌緣，其次為

35、舌尖、舌背及舌根等處；常為潰瘍型或浸潤型；一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強(qiáng)，常波及舌肌，致舌運(yùn)動(dòng)受限；有時(shí)說話、進(jìn)食及吞咽均發(fā)生困難。,舌癌（二）,晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如繼發(fā)感染或舌根部癌常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可以反射至耳顳部及整個(gè)同側(cè)頭面部。舌根癌腫塊增大時(shí)，使咽腔縮小，影響吞咽及呼吸。,舌癌的轉(zhuǎn)移,因舌體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁，這些因素可促使舌

36、癌轉(zhuǎn)移。常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常在病變一側(cè)、也有病例發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。舌癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般多轉(zhuǎn)移至肺部。,舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,位于舌前部癌可以轉(zhuǎn)移至頦下或直接至頸深中群淋巴結(jié)位于舌根部的癌可轉(zhuǎn)移至頜下或頸深淋巴結(jié)，還可向莖突后及咽后部的淋巴轉(zhuǎn)移。舌淋巴管引流的規(guī)律：愈近舌尖而起的淋巴管，其注入的頸深上淋巴結(jié)所在的部位愈低；愈近舌根部而起的淋巴管，其注入的頸深上淋巴結(jié)所在的部位愈高。,診斷,根

37、據(jù)舌部長期不愈合的潰瘍，呈菜花狀或火山口形，浸潤生長，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。要準(zhǔn)確了解腫瘤的生物學(xué)特性，必須靠組織病理檢查。有條件的患者，可行磁共振成像檢查（MRI檢查），磁共振成像檢查對(duì)舌內(nèi)肌中微小的轉(zhuǎn)移病變的顯示，對(duì)原發(fā)病局部范圍的確定，以及對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)都優(yōu)于CT檢查。,鑒別診斷,創(chuàng)傷性潰瘍 特點(diǎn)：潰瘍無定形，呈外翻狀，在相應(yīng)部位多能發(fā)現(xiàn)殘根、殘冠、義齒等刺激物；除去刺激物及經(jīng)治療后潰瘍很快愈合。,結(jié)核

38、性潰瘍 特點(diǎn)：可有結(jié)核病史。潰瘍邊緣呈紫色，厚而不規(guī)整，呈口小底大所謂潛行性損害。激發(fā)或自發(fā)痛明顯。結(jié)核菌素試驗(yàn)可為陽性。,治療原則,早期高分化的舌癌可考慮放療、單純手術(shù)切除或冷凍治療。晚期舌癌應(yīng)采用綜合治療。根據(jù)各自的條件，采用放療加手術(shù)，或化療、手術(shù)加放療的綜合治療。,原發(fā)癌的處理 （一）,放射治療：組織間放療適合于舌背、舌側(cè)緣或舌腹部較小的（直徑2cm以內(nèi)）病變，瘤體越小，效果亦越好；外照射放療適用于較大的癌腫病變，放療

39、后腫瘤病變范圍縮小，再考慮其他治療。化學(xué)治療：對(duì)晚期病例宜作術(shù)前誘導(dǎo)化療，舌癌對(duì)化療的療效較好?？赏岣呋颊叩纳媛?。,原發(fā)癌的處理 （二）,手術(shù)治療：根據(jù)癌變范圍行舌部分切除、舌大部分切除或半舌切除直至全舌切除，舌缺損1/2以上有條件時(shí)應(yīng)行同期舌再造術(shù)。舌癌侵犯口底者連同口底一并切除。 冷凍治療：對(duì)年老體弱或有其他全身疾病不能承受手術(shù)治療者，而病變范圍小的舌癌，可考慮冷凍治療。,下頜骨切除的原則,舌癌未侵犯口底者應(yīng)保存下頜骨。舌

40、癌以侵犯口底、但未侵犯下頜骨舌側(cè)粘膜者，可行下頜骨方塊切除，保留下頜骨下緣。舌癌已侵犯下頜骨舌側(cè)粘膜者，需行下頜骨切除。,頸淋巴轉(zhuǎn)移癌的處理,由于舌癌的轉(zhuǎn)移率較高，最好考慮同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（頸清術(shù)）；臨床頸淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)同期行治療性頸清術(shù)。,牙齦癌 Carcinoma of gingiva,臨床表現(xiàn)：牙齦潰爛呈菜花狀，侵犯牙槽骨，出現(xiàn)牙松動(dòng)或發(fā)生脫落；繼發(fā)感染，局部出血、疼痛；侵犯骨質(zhì)時(shí)，X線片出現(xiàn)惡性腫瘤的破

41、壞特征，即蟲蝕狀不規(guī)則吸收；常出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,治療,原發(fā)灶的處理 即使是早期的牙齦癌，原則上均應(yīng)行牙槽突切除，而不僅僅是牙齦切除術(shù)。較晚期的應(yīng)作下頜骨部分或上頜骨次全切除術(shù)。牙齦癌已侵入上頜竇者，應(yīng)行全上頜骨切除術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的處理 下牙齦癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率在35%左右。臨床上早期的上頜牙齦癌淋巴結(jié)屬N0者可以嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移即應(yīng)行治療性頸淋巴清掃術(shù)。,預(yù)后,預(yù)后：牙齦癌的5年生存率較高，根據(jù)上海第二醫(yī)科

42、大學(xué)70年代的統(tǒng)計(jì)為62.5%。,頰癌 Carcinoma of buccal mucosa,臨床表現(xiàn)：頰粘膜鱗癌通常有潰瘍形成，浸潤生長，少部分為疣狀或乳突狀型。腺源性頰癌很少出現(xiàn)潰瘍，主要表現(xiàn)為外突狀或浸潤硬結(jié)型腫塊。白斑發(fā)展成頰癌時(shí)，患區(qū)見白斑。,頰癌,臨床表現(xiàn)：早期一般無明顯疼痛，當(dāng)癌腫浸潤肌肉等深層組織或合并感染時(shí)，出現(xiàn)明顯疼痛，伴不同程度的張口受限，直至牙關(guān)緊閉。由于癌瘤浸潤、潰瘍形成，特別是伴發(fā)感染時(shí)，可引起

43、局部繼發(fā)性出血，疼痛加重。牙周組織受累后，可出現(xiàn)牙痛或牙松動(dòng)。常有頜下淋巴結(jié)腫大，可累及頸深上淋巴結(jié)群。,治療（一）,由于頰癌呈浸潤性生長，局部復(fù)發(fā)率高，主張采用以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前或術(shù)后放射治療 一般采用在4周內(nèi)照射40—50Gy劑量。如術(shù)前放療，放療后，通常需休息4—6周，如無特殊情況即可進(jìn)行癌瘤的手術(shù)切除。,治療（二）,術(shù)前化療 又稱誘導(dǎo)化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施。術(shù)前用藥可單一用藥，

44、亦可聯(lián)合用藥，給藥途徑可采用靜脈注射全身用藥，亦可經(jīng)頸外動(dòng)脈分支灌注區(qū)域濃集性給藥。,手術(shù)治療,頰癌手術(shù)治療的原則與要點(diǎn)：足夠的深度：即使早期病例，亦必須使切除深度包括粘下脂肪、筋膜層。足夠的邊界：應(yīng)在癌瘤可判斷的臨床邊界以外2cm的正常組織處作切除。頸淋巴清掃術(shù)：凡臨床出現(xiàn)頸淋巴結(jié)（含頜下）腫大，或原發(fā)灶在T3以上，鱗癌II級(jí)以上，或頰癌生長快，位于頰部后份者，應(yīng)常規(guī)作同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。,預(yù)后,因病例組合不同，文獻(xiàn)報(bào)道的頰癌5年

45、生存率差別較大。80年代，上海第二醫(yī)科大學(xué)214例的隨訪結(jié)果，其3、5、10年生存率分別為66.73%、62.2%和51.5%。,腭癌 Carcinoma of the palate,臨床表現(xiàn)：常先起自一側(cè)，并向牙齦側(cè)及對(duì)側(cè)蔓延。多呈外生型，邊緣外翻，表面有滲出和血痂，觸之易出血。有時(shí)亦呈潰瘍型。易早期侵犯骨質(zhì)。腭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要侵及頜下淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)；咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上很難判斷。,治療,原發(fā)灶的處理 腭癌的治

46、療以手術(shù)為主。腭癌手術(shù)，一般應(yīng)行連同腭骨在內(nèi)的病灶切除術(shù)。對(duì)較大的病損應(yīng)行上頜骨次全切除術(shù)。上頜竇已受侵時(shí)，應(yīng)作上頜骨全切除術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的處理 腭癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率在40%左右；晚期病例常發(fā)生雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移，可考慮行雙側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)式可采用一側(cè)功能性或雙側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù)。,預(yù)后,腭鱗癌的預(yù)后較腭涎腺癌為差，上海第二醫(yī)科大學(xué)70年代統(tǒng)計(jì)，5年生存率為66%。晚期及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，5年生存率僅約25%左右。,口底癌

47、Carcinoma of the floor of mouth,臨床表現(xiàn),部位：以發(fā)生在舌系帶兩側(cè)的前口底為常見。特征：局部為潰瘍或腫塊。一側(cè)的口底癌易侵犯對(duì)側(cè)，并侵及牙齦和下頜骨舌側(cè)骨板，使下前牙發(fā)生松動(dòng)，甚至脫落。向后侵犯深入舌腹肌層。晚期向深層侵犯口底諸肌群。轉(zhuǎn)移：特別是前口底癌極易發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最易侵及的是頦下及頜下淋巴結(jié)，后期轉(zhuǎn)移至頸深上群淋巴結(jié)。,治療,原發(fā)灶的處理 鑒于口底癌早期侵及下頜舌側(cè)牙齦及骨板，故在切

48、除口底原發(fā)灶時(shí)常需一起行下頜骨牙槽突或方塊狀切除術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的處理 口底癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率與舌癌相似，在40%左右；國外報(bào)告可高達(dá)70%。一般應(yīng)考慮選擇性頸淋巴,預(yù)后,早期預(yù)后好，晚期預(yù)后差。5年生存率61%、10年為50%左右。,唇癌 Carcinoma of the lip,臨床表現(xiàn)：主要為鱗狀細(xì)胞癌；常發(fā)生于唇中外1/3間的唇紅緣部粘膜；早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊→火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊→ 腫瘤向周圍皮膚及粘膜擴(kuò)散，同時(shí)向深

49、部肌組織浸潤→ 晚期可波及口腔前庭及頜骨。下唇癌常向頦下及頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；上唇癌則向耳前、頜下及頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,治療及預(yù)后,治療：早期病例無論采用外科手術(shù)、放射、激光或低溫治療，均有良好的療效。但對(duì)晚期病例及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則應(yīng)用外科治療。預(yù)后：早期預(yù)后好，晚期預(yù)后差。5年生存率61%、10年為50%左右。,纖維肉瘤 Fibro sarcoma,臨床表現(xiàn)：以青壯年多見，腫瘤呈球型或分葉狀，發(fā)生于口內(nèi)者，生長較快，多見于牙齦、頜

50、骨；發(fā)生于皮膚者可呈結(jié)節(jié)狀。晚期導(dǎo)致頜面部畸形和功能障礙，還可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺部。,治療及預(yù)后,治療：以手術(shù)治療為主，應(yīng)采用局部徹底廣泛切除。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)行頸淋巴清掃術(shù)。手術(shù)前后采用化學(xué)治療。如環(huán)磷酰胺600—800 mg/m²,生理鹽水40ml，靜脈推注。每周1次。預(yù)后：通常，纖維肉瘤患者的預(yù)后較癌為差。,骨肉瘤 Osteo-sarcoma,臨床表現(xiàn)：臨床上常發(fā)生于青少年，下頜骨較上頜骨多見，并有損傷史。早期癥

51、狀是患部發(fā)生間歇性麻木和疼痛，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈疼痛伴有反射性疼痛；腫瘤迅速生長，破壞牙槽突及頜骨發(fā)生牙齒松動(dòng)、移位，面部畸形，可發(fā)生病理性骨折。晚期腫瘤一般沿血行轉(zhuǎn)移到肺。,輔助檢查,X線片顯示為不規(guī)則破壞，由內(nèi)向外系溶骨型；骨皮質(zhì)破壞，代以增生的骨質(zhì)，呈日光放射狀排列系成骨型。臨床上也可見兼有上述兩型表現(xiàn)者為混合型。生化檢查：晚期患者血清鈣、堿性磷酸酶可升高。,治療及預(yù)后,治療：為以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)須行大塊根治性切除，特

52、別要強(qiáng)調(diào)器官切除的概念，以避免因管道或腔隙傳播而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。預(yù)后：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，骨肉瘤的5年生存率為30%--50%。,惡性淋巴瘤 Malignant lymphoma,可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年為多。病理上分為何杰金淋巴瘤（HL）和非何杰金淋巴瘤（NHL）兩大類，以NHL居多。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，可分為結(jié)內(nèi)型和結(jié)外型兩型，以結(jié)外型居多。發(fā)生可能與病毒有關(guān)，如EB病毒及人體嗜T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV-I）。,臨床表現(xiàn),結(jié)內(nèi)

53、型：起源于淋巴結(jié)內(nèi)者稱結(jié)內(nèi)型。以頸部淋巴結(jié)最好發(fā)生。早期表現(xiàn)為頸部、腋下、腹股溝等處的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)而具有彈性，無壓痛，大小不等，可移動(dòng)，以后互相融合成塊，失去動(dòng)度。 結(jié)外型：起源于淋巴結(jié)外者稱結(jié)外型?？砂l(fā)生于牙齦、腭、頰、口咽、頜骨等部位。臨床表現(xiàn)多樣性，有炎癥、壞死、腫塊等各型。晚期多為全身性，如發(fā)熱，肝、脾腫大，全身消瘦、貧血等。,治療及預(yù)后,治療：對(duì)放射治療及化學(xué)藥物治療都比較敏感，因此應(yīng)行以放射治療后化療為主的綜合