流感指南共識(shí)匯總解讀科室會(huì)

1、兒童流感指南/專家共識(shí)解讀,2,1,,2,,3,,,流感的病原學(xué)及流行病學(xué),兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷,兒童流感的并發(fā)癥,,目錄 CONTENTS,4,,兒童流感的治療,5,,兒童流感的預(yù)防,4,,流感概述,,,流感病毒屬正黏病毒科為有包膜病毒分為甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害，其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2,[1]衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）[2] 高占成

2、，人感染禽流感防治手冊(cè)[M],5,,流感病毒的復(fù)制周期,,,靶細(xì)胞：呼吸道粘膜上皮細(xì)胞,,,,,,,,,吸附,穿膜,脫殼,轉(zhuǎn)錄,復(fù)制,組裝,釋放,[1] 郭元吉，程小雯.流行性感冒病毒及其實(shí)驗(yàn)技術(shù)[M].北京：中國三峽出版社，1997:11,流感病毒的復(fù)制周期[1],病毒感染上呼吸道導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀；病毒感染下呼吸道引起毛細(xì)支

3、氣管炎和間質(zhì)性肺炎；病毒及代謝物進(jìn)入血液造成病毒血癥，引起全身癥狀病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉痛等癥狀,6,中樞神經(jīng)系統(tǒng)- 頭痛,鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛,全身性癥狀 發(fā)熱(通常為高熱),肌肉- （極度）疲乏,關(guān)節(jié)痛,呼吸系統(tǒng)- 咳嗽,胃部- 嘔吐,,流感發(fā)病機(jī)制[1],,,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1

4、302.,7,1918年西班牙流感，堪薩斯州,1957年亞洲流感（中國貴州）,香港，H5N1,H3N2,2013年,上海,H7N9,1977,遼寧,俄羅斯流感,1988年，黑龍江，H1N2亞型流感,1998年,廣東,H9N2,1976年豬型流感，新澤西州,4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）,流感首發(fā)地,,,,東亞和澳大利亞遷徙線,中亞遷徙線,東非西亞遷徙線,[1] 萬平,陳洪.生命的科學(xué).2011,31(4):605-6

5、11.[2] http://niaolei.org.cn/posts/3225[3] http://news.xinhuanet.com/english/2010-01/16/content_12822523.htm,,流感的流行病學(xué)—中國是高發(fā)地,,,8,“流感在溫帶地區(qū)呈現(xiàn)每年冬春季節(jié)高發(fā)的季節(jié)性，而熱帶和亞熱帶地區(qū)尤其是亞洲，流感的季節(jié)性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環(huán)”[1]。,流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病

6、數(shù)存在季節(jié)波動(dòng)性，之前的流感流行季和非流感季的說法是不確切的，容易引起誤導(dǎo)，將每年的流感季分為暴發(fā)季和散發(fā)季更為確切。,,流感的流行病學(xué)—流感全年都可發(fā)病,,,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,1,,2,,3,,,流感的病原學(xué),兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷,兒童流感的并發(fā)癥,,目錄 CONTENTS,4,,兒童流感的治療,5,,兒童流感的預(yù)防,10

7、,一般健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，表現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等，少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。,,兒童流感的臨床表現(xiàn),,,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,11,,實(shí)驗(yàn)室檢查手段,,,白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率

8、增高，CRP正?；蜉p度增高早期輔助判定手段，易受混合細(xì)菌感染影響判斷,常用方法有直接免疫熒光法和膠體金免疫層析法陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能除外流感（易假陰性）,優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)，靈敏度高；缺點(diǎn)：檢測(cè)耗時(shí)，檢測(cè)費(fèi)用高陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感,流感鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度較低，對(duì)實(shí)驗(yàn)條件要求高，耗時(shí)較長臨床上很少用于快速診斷，陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值,方法簡便、易行、結(jié)果可信，但耗時(shí)較長IgG抗體4倍及以上有

9、診斷意義，單份IgM陽性一般不用作確診標(biāo)準(zhǔn),[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,,12,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,,兒童流感癥狀分布[2],,,流感樣癥狀,發(fā)熱（腋下體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實(shí)驗(yàn)室確定判斷為某種疾病的依據(jù)。[1],[1] 衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）[2] 魏茂提.我國部分地區(qū)呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測(cè)研究。

10、2011：13-44.,1,13,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,疑似流感病例,2,流感流行季節(jié),,流感散發(fā)季節(jié),,符合下列情況之一[1]： 1）發(fā)熱伴急性呼吸道癥狀和/或體征； 2）發(fā)熱伴基礎(chǔ)肺疾病加重； 3）住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱， 伴或不伴呼吸道癥狀,全年任何時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀，并且發(fā)病前7天與流感確診病例有密切接觸史,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨

11、床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,,14,（1）流感病毒核酸檢測(cè)陽性；（2）快速抗原檢測(cè)陽性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽性；（4）恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高,3,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,,確診流感病例,符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽性者，可以確診流感[1]。,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 20

12、15,30(17):1296-1302.,1,,2,,3,,,流感的病原學(xué),兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷,兒童流感的并發(fā)癥,,目錄 CONTENTS,4,,兒童流感的治療,5,,兒童流感的預(yù)防,16,,,,,兒童感染流感后易發(fā)生多 種并發(fā)癥，如急性支氣管炎、肺炎等； 流感危重和死亡病例多發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)病人群，特別是＜5歲的兒童，尤其是＜1歲的嬰兒。,年齡小于2歲,病態(tài)肥胖,長期接受阿司匹林治療,患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、

13、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷病患兒,流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素,,并發(fā)癥的高危因素[1,2],,,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302. [2]美國兒童學(xué)會(huì)（AAP）.兒童流感防控指南 2015-2016. Pediatrics,2015,6(4):1-17.,17,,兒童流感的并發(fā)癥[1],,,

14、,,肺炎是兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎[1-3],流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常[4],腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭[5,6],重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等[7],H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒[8],肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥,[1] 兒童流感診斷與治療專家共

15、識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,1,,2,,3,,,流感的病原學(xué),兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷,兒童流感的并發(fā)癥,,目錄 CONTENTS,4,,兒童流感的治療,5,,兒童流感的預(yù)防,19,M2離子通道阻滯劑,,抗流感病毒藥物種類,,,M2離子通道,,M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒pH調(diào)節(jié)， 從而影響病毒脫殼。 M2離子通道僅在甲型流感中存在，因此金剛烷胺類藥

16、 物對(duì)乙型流感無效,金剛烷胺 金剛乙胺,由于其高耐藥率和對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不建議應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療和預(yù)防甲型流感感染[1,2],[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302. [2] 美國兒童學(xué)會(huì)（AAP）.兒童流感防控指南 2015-2016. Pediatrics,2015,6(4):1-

17、17.,20,,抗流感病毒藥物種類,,,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,唾液酸受體,血凝素,神經(jīng)氨酸酶,,,奧司他韋,顆粒劑和膠囊劑[1]FDA批準(zhǔn)用于＞14d新生兒治療[2],,扎那米韋,粉霧吸入劑用于≥7歲兒童治療[3],,帕拉米韋,氯化鈉注射液 限成人和重癥患者使用[3],[2] Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年

18、版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,[3] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96（2）：85-90.,,21,臨床評(píng)估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、癥狀起始時(shí)間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等，以確定治療方案。在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對(duì)癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素[1],降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感

19、病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源,,,治療原則,,,[1] Fiore AE. MMWR,2011,60(1):1-24.,22,（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48h內(nèi)給予治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎(chǔ)病、流感免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療

20、。,,NAI用藥指征,,,推薦使用,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,23,（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8h病情無改善和48h后標(biāo)本檢測(cè)陽性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)?。?8h就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高?；颊哂忻芮薪佑|史的門診患兒，可以考慮使

21、用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。,,NAI用藥指征,,,考慮使用,[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.,24,,奧司他韋的用法用量,,,簡明用量,專家共識(shí)推薦的用法用量[1,2],治療量(5-7天),預(yù)防量（7-10天）,適應(yīng)人群,≥12個(gè)月,≤15Kg,30mg/次，bid,30mg/次，qd,＞15~23

22、Kg,45mg/次，bid,45mg/次，qd,＞23~40Kg,60mg/次，bid,60mg/次，qd,＞40Kg,75mg/次，bid,75mg/次，qd,9~11個(gè)月,3.5mg/(Kg·次)，bid,3.5mg /(Kg·次) ，qd,0~8個(gè)月,3.0mg/(Kg·次)，bid,3-8月齡 3.0mg/(Kg·次)，qd,0-3月齡需經(jīng)臨床評(píng)估,≥1歲：2mg/kg ·次[3

23、],＜1歲：3mg/kg ·次[4],[1] 兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.[2] 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96（2）：85-90.[3] 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013年修訂）中華兒科雜志.2013,51（10）：745-752.[4] Fiore AE, et al. MMWR

24、 Recomm Rep,2011,60(1):1-24.,1,,2,,3,,,流感的病原學(xué),兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷,兒童流感的并發(fā)癥,,目錄 CONTENTS,4,,兒童流感的治療,5,,兒童流感的預(yù)防,26,,兒童流感的預(yù)防手段,,,疫苗：預(yù)防流感的第一道防線,抗流感病毒藥物：疫苗的重要輔助手段,A,B,6月齡以上兒童按推薦程序接種后可產(chǎn)生保護(hù)作用；流感疫苗對(duì)大齡兒童的保護(hù)效果可能優(yōu)于低齡兒童[1-4],高危人群，需要短期免疫

25、保護(hù)的人群不能采用疫苗預(yù)防的人群流感病毒發(fā)生抗原漂移時(shí),,,,[1] Vesikari T, et al.N Engl J Med,2011,365(15):1406-1416. [2] Clover RD, et al. J Infect Dis,1991,163(2):300-304.[3] Osterholm MT, et al.Lanct Infect Dis,2012,12(1):36-44.

26、 [4] Zangwill KM,et al. Pediatr Infect Dis J,2004,23(3):189-197,27,,疫苗接種預(yù)防的注意事項(xiàng),,,接種時(shí)機(jī),通常接種疫苗2-4周后， 可產(chǎn)生保護(hù)水平的抗體 6-8月抗體滴度開始衰減。 建議根據(jù)各地流感高峰 合理安排,1）現(xiàn)有疫苗不可直接給6月齡以下兒童接種預(yù)防流感； 2）接種后應(yīng)留觀0.5h后離開?；丶易⒁庥^察接種后反應(yīng)；3）對(duì)雞蛋或?qū)σ呙缛我怀煞诌^敏的人