流感診療方案年版解讀

1、,流感診療方案 (2018年版)解讀 新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,內(nèi)容,概述、病原學(xué)、流行病學(xué)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查 、診斷 、鑒別診斷治療、預(yù)防,一、概述,流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或

2、多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。,,,4,流感是全人類重要的公共健康問題,流感發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。每年季節(jié)性流行。 -- 疾病負(fù)擔(dān)高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達(dá)300萬例以上； -- 季節(jié)性流感在我國南方和北方地區(qū)每年造成的5％～15％的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過50萬人，超額死亡者達(dá)到20萬例。不斷發(fā)

3、生人感染禽流感，有在人間傳播的風(fēng)險。流感大流行。,,,流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn),突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染。造成不同程度的流行。引起每年流行，流行具有季節(jié)性。發(fā)病率高，人群普遍易感。,,,6,2017-2018流感流行形勢,2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年

4、高峰水平。流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢。,二、病原學(xué),流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA 病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否

5、導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。,7,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。,病原學(xué),流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30 分鐘可滅活。,,,9,三、流行病學(xué),（一）傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時是病毒排出的高峰。一般持續(xù)

6、排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。受感染動物也可成為傳染源。,,,10,三、流行病學(xué),（二）傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得。 近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。,,,11,三、流行病學(xué),（三）易感人群人群普遍易感。較高比例的隱性傳染。控制難度大。接

7、種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。,,,12,三、流行病學(xué),（四）重癥病例的高危人群指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群年齡大于30)。妊娠期婦女。,內(nèi)容,概述、病原學(xué)、流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查 、診斷 、鑒 別診斷 治療、預(yù)防,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查,（一）臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39—40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)

8、酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3—4 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1—2 周。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查,潛伏期1-7天，多為2-4天。多種流感樣癥狀 突發(fā)高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。

9、 肌肉和關(guān)節(jié)痛。 全身不適。,部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于兒童乙型流感。,（二）并發(fā)癥,（二） 并發(fā)癥,,0 1 2 3 4 5 6 7 8天,,持續(xù)時間,,,高危人群：癥狀持續(xù)時間長并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的加重,,,,,普通人群,,癥狀的嚴(yán)重程度,,自

10、愈性,流感的預(yù)后,兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高,兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。,常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等

11、。流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。,流感對老年人群的影響,誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作20%-30% COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險增加6倍。,流感可加重原有疾病慢性疾病患者,,,流感對妊娠婦女的影響,中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)

12、生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。,,,23,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查,（三）實(shí)驗室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低。血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

13、,,,24,病原學(xué)及相關(guān)檢測,采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。病毒核酸檢測?？焖倏乖瓩z測。血清學(xué)檢測。病毒分離培養(yǎng)。,,,25,影像學(xué)檢查,并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、

14、縱隔氣腫等征象。,五、診 斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。（一）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。,26,流感樣病例,發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗室判斷依據(jù),流感暴發(fā)季節(jié),,,27,五、診 斷,（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性。流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time

15、 RT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,,,28,六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例,持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,,,29,（二）出現(xiàn)以下情況之一為危重

16、病例,呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,,,30,七、鑒別診斷,（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。（二）其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。,七、鑒別診斷,（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥

17、狀或合并氣管—支氣管炎時需與急性氣管—支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診,流感和普通感冒的主要區(qū)別,32,內(nèi)容,概述、病原學(xué)、流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查 、診斷 、鑒 別診斷 治療、預(yù)防,（一）基本原則根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定住院治療或門診治療。

18、盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時才考慮使用。,八、治療,,,,35,（二）對癥治療,高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。,,,36,（三）抗病毒治療,重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48

19、h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護(hù)因素。發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。無重癥高危因素的患者，發(fā)病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療,可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正 常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

20、減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。,早期經(jīng)驗性診斷和治療的益處,,,,,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧斯他韋 扎納米韋帕拉米韋M2 離子通道抑制劑 金剛烷胺金剛乙胺,病毒融合阻斷劑阿比多爾英加韋林 RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋中醫(yī)中藥,顯著減輕流感造成的危害,神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感治療的益處,奧司他韋,40,對甲型、乙型流感均有療效。療程

21、5天。重癥病例增加劑量，延長療程。,,,扎那米韋,1999年美國批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療。吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應(yīng)用。用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。,帕拉米韋,輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。,42,M2離子通道抑制劑

22、,主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。臨床應(yīng)用：僅對甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。臨床耐藥情況：由于M2蛋白的S31N突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒均已對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。,,,44,（四）重癥病例的治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。如

23、出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療。,（五）中醫(yī)治療,1.輕癥辨證治療方案2.重癥辨證治療方案。3.恢復(fù)期辨證治療方案。,,,46,九、預(yù)防,疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。藥物預(yù)

24、防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預(yù)防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。醫(yī)院感染控制執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則。,九、預(yù)防,保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時，用紙巾、