甲型h1n1流感診療方案

1、《甲型（H1N1）流感診療方案》(2009版),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科傳染病國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科黃文祥,概 述,流行性感冒（簡(jiǎn)稱(chēng)流感），是由甲、乙、丙三種流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。甲型流感病毒根據(jù)其表面（H和N）結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型（H1-H16），神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型（N1-N9） 甲型流感病毒易發(fā)生變異，包括亞型內(nèi)的變異（即抗原漂移）和新亞型的出現(xiàn)或

2、舊亞型的重現(xiàn)（即抗原轉(zhuǎn)變）。流感大流行是指當(dāng)甲型流感病毒出現(xiàn)新亞型或舊亞型重現(xiàn)，人群普遍缺乏相應(yīng)免疫力，造成病毒在人群中快速傳播，從而引起流感在全球范圍的廣泛流行。,概 述,2009年3月以來(lái)，墨西哥和美國(guó)等先后發(fā)生人感染類(lèi)似豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型流感病毒，可以人傳染人。人感染該病毒后的臨床早期癥狀與流感類(lèi)似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞

3、、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。,流感病毒的特點(diǎn),（一）流感病毒形態(tài),,,,甲型流感病毒結(jié)構(gòu)模式,HA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NA,M1,M2,（二）抗原構(gòu)造與分型,內(nèi)部抗原（分型）,NP抗原,,M蛋白抗原,,可溶性抗原、穩(wěn)定、具型特異性,表面抗原（分亞型）,HA：最易變異,NA:有抗原性

4、,易變異,,按內(nèi)部抗原(核蛋白/M蛋白)不同將流感分為甲、乙、丙三型,按外部抗原( HA/NA)不同分亞型甲型流感病毒分若干亞型：H1～H15；N1～N9,（四）流感病毒的變異,抗原性漂移 （antigenic drift）,抗原轉(zhuǎn)變（antigenic shift）,編碼表面抗原（HA、NA）基因點(diǎn)突變累積導(dǎo)致抗原位點(diǎn)的改變，屬量變，變異幅度小,由于基因組重排導(dǎo)致新的亞型出現(xiàn)，屬質(zhì)變，變異幅度大,,甲型最易——HA和NA的

5、變異,流感病毒變異與流行關(guān)系,抗原性漂流 變異幅度小，量變，造成中小流行抗原性轉(zhuǎn)變 變異幅度大，甚至形成一個(gè)新的亞型，質(zhì)變，引起較大流行，甚至世界性大流行,大型變異：H、N均大變異 ，約 30-40年發(fā)生一次，可

6、 致大流行或暴發(fā)流行 甲型流感病毒變異 亞型變異：H大變異，N不變或小 變異，約10年發(fā)生一 次，可致大流行

7、 變種變異：H、N均小變異，經(jīng)常 發(fā)生，導(dǎo)致小流行,,乙型流感病毒只有變種變異,丙型流感病毒相對(duì)穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)變異,人流感病毒均源于AIV所有哺乳動(dòng)物的流感病毒均源于禽類(lèi)。,人流感世界3次大流行發(fā)生情況及病毒來(lái)源,,甲型流感病毒在人類(lèi)

8、傳播演化過(guò)程,,1918,1957,1977,,,,,,,,1997,1998/9,2003,,,,,,,,,H1,H1,H3,H2,H7,H5,H5,H9,SpanishInfluenza,AsianInfluenza,RussianInfluenza,AvianInfluenza,Hong KongInfluenza,,,H1N1,2009,Mexico,美國(guó)死于流感的人比任何一次戰(zhàn)爭(zhēng)死亡人數(shù)多?。?Civil

9、 WWI 1918-19 WWII Korean Vietnam War Influenza War War,Thousands,Worldwide Spread in 6 Months,69,800 死亡 (U.S.),Spread of H2N2 Influenza i

10、n 1957“Asian Flu”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Feb-Mar 1957Apr-May 1957Jun-Jul-Aug 1957,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,豬流感(Swine Influenza),是甲型(A型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。流感病毒在豬群中全年可以傳播，但多數(shù)暴發(fā)于秋季末期和冬季，發(fā)病率較高，病死率較低(豬的病死率為1-4%)。已從豬身上分離到四種主要的亞型：H1N1、H1N2、H3N2和H

12、3N1。人類(lèi)很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類(lèi)感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過(guò)直接接觸的人。美國(guó)曾于1976年在新澤西州迪克斯堡的士兵中出現(xiàn)豬流感爆發(fā)，引起200多例病例，其中至少4名士兵進(jìn)展成肺炎，1人死亡。1988年，美國(guó)出現(xiàn)了豬流感人際間傳播的跡象，接觸過(guò)一例豬流感病例的醫(yī)護(hù)人員中出現(xiàn)了輕微的流感樣疾病，并在血清中檢測(cè)出豬流感抗體。1999年10月，香港1名10月齡女?huà)敫腥玖素i流感病毒H3N2，完全康復(fù)。 2005

13、年12月至2009年2月期間，美國(guó)共報(bào)道了12例人感染豬流感病例，均未出現(xiàn)死亡。,流感病毒的組成和命名,Type of nuclear material,Virus type,Geographic origin,Strain number,Year of Isolation,Virus subtype,A/Beijing/32/92 (H3N2),Hemagglutinin,Neuraminidase,,,,,,,,,,一、病原學(xué),新

14、型流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬。病毒顆粒呈球狀，直徑為80 ~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼, 呈螺旋狀對(duì)稱(chēng),直徑為10nm。病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。血清型為H1N1。病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感；對(duì)氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高錳酸鉀

15、、1 mL/L升汞處理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L鹽酸3min和1mL/L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對(duì)熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對(duì)紫外線(xiàn)敏感。,二、流行病學(xué),4級(jí)預(yù)警,5級(jí)預(yù)警,Data from WHO Webside,甲型（H1N1)流感疫情,流行特征,●常突然發(fā)生，傳播快，流行期短 ● 流行情況與人口密集程度有關(guān)

16、 ●流行沿交通線(xiàn)散播，現(xiàn)代交通使流行地區(qū)呈跳躍式 ●冬春季多發(fā),(一)傳染源,主要為感染新型流感病毒的病人和攜帶者；潛伏期1-7天，有傳染性；病豬和攜帶病毒的豬？？,(二)傳播途徑,主要為呼吸道傳播：通常是通過(guò)感染者咳嗽或打噴嚏等（ 飛沫）也可通過(guò)接觸感染的豬或其糞便、周?chē)廴镜沫h(huán)境或氣溶膠等途徑傳播！??？？,(三)易感人群,普遍易感?；颊叨鄶?shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主，應(yīng)注意老人

17、和兒童。從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過(guò)養(yǎng)豬、銷(xiāo)售及宰殺等場(chǎng)所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群？？！??！人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。,三、臨床表現(xiàn),潛伏期：一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長(zhǎng)。(一)臨床癥狀?！　∪烁腥矩i流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等?！?/p>

18、　部分患者病情可迅速進(jìn)展，來(lái)勢(shì)兇猛、突然高熱、體溫超過(guò)39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。,(二)體征,肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實(shí)變體征等。,(三)預(yù)后,人感染流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6%。,(四)實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降

19、低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；血清學(xué)診斷：間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)：簡(jiǎn)便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)特點(diǎn),已用于流感病毒基因的檢測(cè)和分子流行病學(xué)調(diào)查等；病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織)分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法。病毒分離法較敏感，但需要2-3周時(shí)間。,(五)胸部影像學(xué),

20、合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。,四、診斷,主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。(一)人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！　?.醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過(guò)豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察(根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離)?！　?.疑似病例：曾到過(guò)疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史(也可流行病學(xué)史不詳)

21、，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽(yáng)性或核酸檢測(cè)陽(yáng)性。,流感的診斷標(biāo)準(zhǔn),3.臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。4.確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒；RT-PCR對(duì)上述標(biāo)本檢測(cè)，有豬流感病毒RNA存在，經(jīng)過(guò)測(cè)序證實(shí)，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。,(二)新型流感鑒別診斷,新型流感應(yīng)注意與季節(jié)性流感、禽流感、上感、肺炎、SARS

22、、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。,流感與普通感冒,新型流感鑒別診斷,五、病例報(bào)告,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似、臨床和確診病例時(shí)，于2小時(shí)內(nèi)通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告疾病類(lèi)別選擇“其它傳染病”下的“人感染豬流感”。暫通過(guò)國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)進(jìn)行事件調(diào)查處理和病例個(gè)案信息報(bào)告，報(bào)告事件類(lèi)別選擇“其它類(lèi)傳染病”下的“人感染豬流感”。,六、治療,(

23、一)對(duì)癥支持。1、對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。2、對(duì)人感染豬流感目前主要是綜合對(duì)癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期，對(duì)高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)狻?(二)藥物治療,抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋(oseltamivir達(dá)菲)。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg/d,療程5天，兒童慎用。從美國(guó)最近

24、的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋(zanamivir)是敏感的，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥?？股兀喝绯霈F(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。,(三)中醫(yī)辨證治療,毒襲肺衛(wèi)　　癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽?！　≈畏ǎ呵鍩峤舛荆瓮感?。　　參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草?！　〕Ｓ弥谐伤帲荷徎ㄇ逦聊z囊、銀黃類(lèi)制劑、雙黃連口服制劑?！　《痉阜挝浮　“Y狀：發(fā)

25、熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛?！　≈畏ǎ呵鍩峤舛?，化濕和中?！　⒖挤剿帲焊鸶?、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸?！　〕Ｓ弥谐伤帲焊鸶诉B微丸、藿香正氣制劑等。　　毒壅氣營(yíng)　　癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語(yǔ)?！　≈畏ǎ呵鍤鉀鰻I(yíng)?！　⒖挤剿帲褐寺辄S、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角?！　”匾獣r(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開(kāi)靈、

26、醒腦靜注射液等。,六、預(yù) 防,(一)控制傳染源開(kāi)展人間和豬類(lèi)流感疫情監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)豬類(lèi)或其它動(dòng)物感染豬流感病毒，應(yīng)按照《動(dòng)物檢疫法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)疫源地進(jìn)行徹底消毒，對(duì)病人及疑似病人進(jìn)行隔離。,(二)切斷傳播途經(jīng),對(duì)發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場(chǎng)、曾銷(xiāo)售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進(jìn)行消毒，對(duì)病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷(xiāo)毀或深埋；收治病人的門(mén)診和病房按禽流感、SARS標(biāo)準(zhǔn)做好隔離消毒；標(biāo)本按照不明原因肺炎病例要求進(jìn)行運(yùn)送和處理。,,(三)

27、保護(hù)健康人群,養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營(yíng)養(yǎng);避免接觸流感樣癥狀(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；（保持大于1米距離）注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免前往人群擁擠場(chǎng)所；避免接觸生豬或前往有豬的場(chǎng)所；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)，應(yīng)立即就醫(yī)(就醫(yī)時(shí)應(yīng)戴口罩)，并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫

28、部門(mén)說(shuō)明。,(四)加強(qiáng)院感控制措施,對(duì)于疑似病人或確診病人進(jìn)行隔離并佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員要做好個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒；發(fā)熱門(mén)診和感染性疾病科等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴外科口罩，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)口罩；對(duì)發(fā)熱門(mén)診和感染性疾病科等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)。疫苗：目前只有用于豬的豬流感疫苗，還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于人類(lèi)的。就目前情況看，普通的流感疫苗對(duì)預(yù)防人類(lèi)豬流感沒(méi)有明顯效果。,,,,,,,,WHO/CDC),,,

29、WHO/CDC/FDA,,,CDC/FDA,,,FDA,,,FDA,,,FDA,,,manufacturers,,Jan,,Feb,,Mar,,Apr,,May,,Jun,,Jul,,Aug,,Sep,,Oct,,Nov,,Dec,,,,clinic,,流感疫苗研發(fā)程序,流感大流行是人類(lèi)最大健康威脅,I would like to end by drawing attention to the most serious known he