血尿水腫意識障礙

1、血尿（Hematuria）,常見癥狀,一、概念,正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞血尿：尿液中含有較多的紅細胞。鏡下血尿：尿色正常，新鮮尿離心沉淀后尿RBC＞3/HP，或尿沉渣計數(shù)1小時RBC＞10萬或12小時尿RBC＞50 萬。肉眼血尿：每1000ml尿液中含血量超過1ml稱肉眼血尿，肉眼看到尿呈紅色或洗肉水樣。,泌尿道基本構成,腎 上尿路 輸尿管 　　　　　　膀胱　　　　前尿道(海綿體部

2、)　　　　　下尿路　　 后尿道(前列腺部、膜部),,,,尿道,二、病 因,1.泌尿系統(tǒng)疾病(最多見)①泌尿系結石；②泌尿系感染（結核或細菌）；③腎炎，腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎；④泌尿系腫瘤；⑤泌尿系畸形：多囊腎、血管異?；蚧?⑥泌尿系損傷（外傷、手術、器械檢查）；⑦腎血管病變（腎動脈硬化）。,病 因,2.全身性疾病①血液病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等②感染性疾病

3、敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱③循環(huán)系統(tǒng)疾病 高血壓腎病、腎動脈硬化、慢性心衰等④內(nèi)分泌代謝疾病 糖尿病、痛風等⑤其他 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,結節(jié)性多動脈炎,病 因,3.尿路鄰近器官疾病： 急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、大腸癌等侵及或刺激尿路時可產(chǎn)生血尿。4.其他 藥物與化學因素毒副作用：磺胺藥、環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等 功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿,病 因,引起血尿的泌尿系疾病中，

4、以泌尿系結石、結核、一般細菌感染及腎炎等較為多見。,三、臨床表現(xiàn),血尿的顏色可呈紅色、棕色或暗黑色，其差異取決于尿中含血量和尿酸堿度。含血量大、尿呈酸性時，呈棕色或暗黑色；尿堿性，則呈紅色。,臨床表現(xiàn),（一）確定真假血尿 * 假性血尿：月經(jīng)、子宮、陰道或直 腸、肛門出血污染 * 某些藥物或食物所致紅色尿： 顯微鏡檢查無紅細胞。 * 血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無

5、沉淀，鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞。,臨床表現(xiàn),（二） 定位診斷1. 尿三杯試驗：方法：取三個清潔玻璃杯，囑病人一次排尿將前中后三段分別排入三個玻璃杯中。 第一杯（前段）含血：初血尿，病變位于尿道 第三杯(終末段)含血：終末血尿，膀胱頸和三角區(qū)或后尿道病變。 全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病變,臨床表現(xiàn),2、不同部位出血特點（1）腎臟病變引起的血尿特點①全程血尿，暗棕色、均勻②伴腎區(qū)鈍痛、腎絞痛③血塊呈條狀（輸尿管

6、管型）,還可發(fā)現(xiàn)紅細胞管型或其他管型④伴有膀胱病變時，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，有血塊堵塞時可發(fā)生排尿困難。 * 膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛,（2）膀胱或膀胱頸病變引起血尿的特點 ①伴排尿不適，腫瘤出血可無排尿不適 ②血尿鮮紅，血塊不規(guī)則（3）前列腺、尿道病變引起血尿的特點 ①色鮮紅，前列腺及后尿道出血為終末血 尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。 ②多伴尿頻、尿急、尿

7、痛及排尿困難等表現(xiàn),臨床表現(xiàn),導尿管沖洗膀胱判斷血尿來源：,經(jīng)連續(xù)沖洗膀胱，仍可見血性液體回流，為膀胱出血。膀胱內(nèi)血尿沖洗凈后注入生理鹽水隨即抽出，液體澄清，如生理鹽水停留片刻后抽出，，可因血尿間歇自輸尿管排入膀胱，混入生理鹽水而呈血色，為腎臟出血。,3.相差顯微鏡觀察紅細胞形態(tài)腎小球源性血尿：　　　　畸形紅細胞非腎小球源性血尿：　　　　正常形態(tài)紅細胞,臨床表現(xiàn),四、伴隨癥狀,伴膀胱刺激癥狀：提示尿路感染伴腎臟腫塊者

8、：提示腫瘤、先天性多囊腎等伴蛋白尿、高血壓、水腫：提示腎小球疾病伴乳糜尿：見于絲蟲病,,伴腎絞痛：是腎輸尿管結石的特征，排尿時疼痛，尿流中斷或排尿困難，提示膀胱、尿路結石伴皮膚粘膜出血：見于血液病、感染性疾病無痛性血尿：青少年考慮急性腎炎，中老年應考慮泌尿系腫瘤伴排尿困難：前列腺疾病,伴隨癥狀,五、問診要點,確定是否為真性血尿：發(fā)病的誘因及病因，有無器械檢查及外傷血尿的特點，是全程血尿、初血尿、還是終末血尿，血尿的顏色，有

9、無血塊等有無腎絞痛、膀胱刺激癥、有無高血壓、浮腫、蛋白尿等伴隨癥狀既往病史發(fā)病后的一般狀況診療經(jīng)過,常見癥狀,教學內(nèi)容,水腫的概念和分類 水腫發(fā)生機制 水腫病因與臨床表現(xiàn) 水腫問診要點 小結,水腫的概念和分類,水腫的概念,人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。腦水腫、肺水腫為內(nèi)臟器官局部的水腫,,1.按范圍分類： 全身性水腫(anasarca)：液體在組織間

10、隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema) 局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎 積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水,,,,水腫的分類,水腫的分類,2.按有無凹陷分類 凹陷性水腫：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷 病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫 非凹陷性水腫：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有

11、凹痕 病因：粘液性水腫：組織液蛋白含量較高 絲蟲?。郝粤馨鸵夯亓魇茏?凹陷性水腫,水腫的分類,3.按水腫的皮膚特點分類 隱性水腫（recessive edema）： 全身組織間隙水潴留5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,臨床檢查分度,輕度 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復較快 中度 全身組織均見明顯水腫，指壓

12、后凹陷明顯，平復緩慢重度 全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫,水腫發(fā)生機制pathophysiology,,,,,,,,,水腫發(fā)生機制,維持體液平衡的因素 毛細血管內(nèi)靜水壓 血漿膠體滲透壓 組織間隙機械壓力(組織壓) 組織液膠體滲透壓平衡發(fā)生障礙 組織液生成大于重吸收 水腫,,,水腫發(fā)生機制,產(chǎn)生水腫的因素

13、 鈉水潴留 毛細血管濾過壓↑ 毛細血管通透性↑ 血漿膠體滲透壓↓ 淋巴回流受阻,腎小球濾過率↓腎小管重吸收↑,水腫發(fā)生機制,鈉水潴留,,水腫發(fā)生機制,毛細血管濾過壓↑,心力衰竭靜脈管腔變窄靜脈受壓,水腫發(fā)生機制,血漿膠體滲透壓↓,蛋白攝入↓蛋白合成↓蛋白丟失↑蛋白分解代謝↑血液稀釋,毛細血管通透性↑,水腫發(fā)生機制,急性腎炎燒傷炎癥,

14、水腫發(fā)生機制,淋巴回流受阻,淋巴管受壓、阻塞、破壞等,水腫病因與臨床表現(xiàn),,病因： 心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征 、特發(fā)性水腫等,,,,,,,全身性水腫,,病因：主要是右心衰 機制： 有效循環(huán)血量↓ →腎血流量↓ → 繼發(fā)性醛固酮↑ →鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈瘀血→毛細血管濾過壓↑ →

15、組織液生成↑回吸收↓ （決定水腫部位） 體循環(huán)瘀血→肝臟瘀血→肝功損傷→心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓,,,,,,,,,心源性水腫,心源性水腫（cardiac edema),特點： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）對稱性、凹陷性水腫,,,,,,,,,心源性水腫（cardiac edema),伴隨癥狀 頸靜脈怒張 肝腫大 消化道癥狀 胸水、腹

16、水,腎源性水腫（renal edema),病因：見于各型腎炎和腎病 機制：腎排泄水鈉 ↓ → 鈉、水潴留（基本機制）,腎小球超濾系數(shù)及濾過率↓腎小管回吸收鈉↑大量蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓腎實質(zhì)缺血→腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活 性↑ →醛固酮↑ PGI2、PGE2 ↓ →腎排鈉↓,球管失衡,,腎源性水腫（renal edema),特點： 疾

17、病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫） 常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn),,急性腎小球腎炎,心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性 發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢 水腫性質(zhì) 軟而移動性大

18、 比較堅實 移動性較小 伴隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大,肝源性水腫,病因 見于失代償期肝硬化機制 肝門靜脈回流受阻→門脈高壓 肝淋巴液回流障礙 繼發(fā)性醛固酮↑ →鈉、水潴留 低蛋白血癥→血

19、漿膠體滲透壓↓,肝源性水腫（hepatic edema),假小葉形成肝血管重建 ↓門靜脈高壓↓門靜脈回流受阻,肝源性水腫（hepatic edema),靜脈回流受阻 ↓ 肝血竇血量↑↓竇旁間隙淋巴液生成↑↓肝包膜滲出↓腹水,肝源性水腫（hepatic edema),特點 腹水 踝部水腫，漸向 上發(fā)展 ，一般上 肢及頭、面部無 水腫伴隨

20、癥狀 肝掌、蜘 蛛痣、黃疸、肝功 異常、門脈高壓,,病因 慢性消耗性疾病 蛋白丟失性胃腸病 低蛋白血癥 重度燒傷 維生素B1缺乏 機制 低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓ →水腫 皮下脂肪↓→組織疏松→組織壓↓ 維生素B1 缺乏→周圍小動脈擴張→ V壓力↑→心功能不全→水腫 特點 常從足部開始逐漸蔓延全身 水腫

21、發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等,,,,,,營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema),,,,,,,,,,,其他原因所致的全身性水腫,粘液性水腫（myxedema) 甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯,治療后,治療前,,,,,,,其他原因所致的全身性水腫,經(jīng)前期緊張綜合征 特點為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn) 眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘

22、 草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有 關。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫， 停藥可消失。其他 如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒癥等,,病 因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機 制 體內(nèi)雌、孕激素水平變化和直立體 位反應異常 特 點 僅發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫，活動后明 顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷,,,,特

23、發(fā)性水腫（idiopathic edema）,局部性水腫,病因： 毛細血管通透性增加↑：局部創(chuàng)傷、炎癥 過敏 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病 ——橡皮腿 淋巴結切除后,,,,局部性水腫（local edema）,前臂淺Ⅱ°燒

24、傷高溫↓毛細血管內(nèi)皮細胞損傷↓毛細血管通透性↑ ↓大量蛋白隨組織液滲出以水皰的形式積聚,局部性水腫（local edema）,血栓性靜脈炎,患肢呈凹陷性腫脹皮膚呈暗紅色色素沉著周徑較健肢明顯增粗,局部性水腫（local edema）,右側乳癌改良根治術后患肢呈非凹陷性水腫 明顯粗于健側,局部性水腫（local edema）,廣泛淋巴結清掃↓大量淋巴管破壞↓淋巴液積聚于組織間隙,其他少見病因局

25、部性水腫,血管神經(jīng)性水腫 機制 屬于變態(tài)反應所致 特點 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機制 局部毛細血管通透性增加所致,問診要點,1.水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動變化等 2.有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等

26、 3.水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關系,小 結,水腫的概念和分類水腫發(fā)生機制水腫病因與臨床表現(xiàn)腎源性水腫與心源性水腫的鑒別水腫問診要點,常見癥狀,意識定義 意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn) 意識是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力。 意識障礙定義 意識障礙是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能活動處于抑制狀態(tài)。 是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別、覺察能

27、力出現(xiàn)障礙。,二、病 因,1.全身性疾病 ?* 重度急性感染 * 心血管疾病?* 外源性中毒 * 物理性損害 * 內(nèi)分泌及代謝障礙 2.顱腦疾病 * 顱內(nèi)感染 * 顱內(nèi)占位性病變 * 顱腦外傷 * 腦血管性疾病 * 癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài),任何原因引起腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙，導致腦細胞代謝紊亂、大腦

28、高級神經(jīng)活動功能受損時，則發(fā)生意識障礙。,病 因,嗜 睡意 識 模 糊昏 睡昏 迷（輕、中、重）譫 妄,* 嗜 睡 （somnolence) 最輕意識障礙 ? 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 ? 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應 刺激除去后又再入睡,臨床表現(xiàn),* 意識模糊（confusion) 比嗜睡深 能保持簡單精神活動 定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）,* 昏 睡

29、（stupor) 接近不省人事 強刺激可被喚醒，但很快入睡， 醒時回答問題模糊或答非所問,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),* 昏 迷 （stupor) 嚴重的意識障礙 ? 任何刺激不能使意識障礙程度減輕 或轉為清醒 分為三階段：輕度、中度和重度,臨床表現(xiàn),昏迷三階段 Ⅰ輕度昏迷：對疼痛刺激有躲避反應，反射存在，眼球可轉動 Ⅱ中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應，角

30、膜反射減弱，瞳孔反射遲鈍，眼球無轉動 Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn),臨床表現(xiàn),* 譫 妄 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) ? 意識清晰度下降，定向力障礙 ? 感覺錯亂（幻覺、錯覺） 躁動不安，言語雜亂,四、伴隨癥狀,對于病因定性至關重要伴發(fā)熱 伴呼吸緩慢 伴心動過緩瞳孔改變 伴高血壓伴低血壓,五、問診要點,1.起病情況