癥狀抽搐,驚厥,意識(shí)障礙

1、病 因,可分為：特發(fā)性和癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性病因：1、腦部疾病：1）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥；2）外傷：3）腫瘤：4）血管疾?。?）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲病；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。,病 因,2、全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢等；2）中毒：有內(nèi)源性和外源性；3）心血管疾?。焊哐獕耗X病、阿斯綜合征等；4）代謝障礙：低血鈣、低血鎂、低血糖狀態(tài)；

2、5）風(fēng)濕?。篠LE、腦血管??；6）其他：觸電、熱射?。嵘洳∈侵敢蚋邷匾鸬娜梭w體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。）、突然撤停安眠藥等；3、神經(jīng)官能癥：癔癥等。4、小兒驚厥：高熱、部分為特發(fā)性腦部損害所致。,發(fā)生機(jī)制,尚未完全明了；可能是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電所致；根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號(hào)的來(lái)源不同可分為兩種情況： 1、 大腦功能障礙：癲癇； 2、 非大腦功能

3、障礙：破傷風(fēng)、士的寧（又名番木鱉堿，是由馬錢子中提取的一種生物堿，能選擇性興奮脊髓，增強(qiáng)骨骼肌的緊張度，臨床用于輕癱或弱視的治療。）中毒、低鈣血癥性抽搐等。,臨床表現(xiàn),1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。癲癇大發(fā)作：突然意識(shí)喪失或模糊，全身強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺、發(fā)作約半個(gè)小時(shí)自行停止，也有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時(shí)可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失或遲鈍、病理反射陽(yáng)性等。停止后不久意識(shí)恢復(fù)。肌陣攣：

4、只是意識(shí)障礙。破傷風(fēng)：持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣，伴有肌肉劇烈的疼痛。,臨床表現(xiàn),2、局限性抽搐：身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮；見(jiàn)于口角、眼瞼、手足等；手足搐搦癥：間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌陣攣，以上肢手部最為典型。,伴隨癥狀,1、發(fā)熱：多見(jiàn)于小兒的急性感染，也可見(jiàn)于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但需注意，驚厥也可引起發(fā)熱。2、血壓增高：可見(jiàn)于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。3、腦膜刺激征：可見(jiàn)于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

5、。4、瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷：可見(jiàn)于癲癇大發(fā)作。5、驚厥發(fā)作前劇烈頭痛：可見(jiàn)于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等6、意識(shí)喪失：見(jiàn)于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。,問(wèn)診要點(diǎn),1、抽搐與驚厥發(fā)作的年齡、病程、誘因、是否孕婦。部位是全身性的還是局限性的、性質(zhì)呈持續(xù)性還是間歇陣攣性 。2、發(fā)作時(shí)意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)大小便失禁、舌咬傷、肌痛等；3、有無(wú)腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷、等病史及相關(guān)癥狀。4、病兒應(yīng)

6、詢問(wèn)分娩史、生長(zhǎng)發(fā)育異常史。,暈 厥,暈厥（昏厥）（faint syncope）：是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。,病 因,暈厥病因大致分四類：1、血管舒縮障礙：?jiǎn)渭冃詴炟?、體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥及疼痛性暈厥；2、心臟?。阂?jiàn)于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等；3、血管性疾病：腦動(dòng)脈硬化、TIA、

7、偏頭痛等；4、血液成分異常：低血糖狀態(tài)、換氣過(guò)度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。,,排尿性暈厥：又稱小便猝倒，俗稱“尿暈癥”。主要表現(xiàn)為人們?cè)谝归g或清晨起床排尿時(shí)因意識(shí)短暫?jiǎn)适Ф蝗粫灥?；總?huì)產(chǎn)生短暫的意識(shí)障礙，而這種障礙易誘發(fā)排尿性暈厥。主要是由于血管舒張和收縮障礙造成低血壓，引起大腦一時(shí)性供血不足所致，暈厥發(fā)生后兩分鐘左右病人可自行蘇醒，不會(huì)留下后遺癥。排尿性暈厥多見(jiàn)于中老年男性，一般好發(fā)在夜間，常常突然發(fā)生，之前多無(wú)先兆。1.因

8、體位突然變換或排尿時(shí)用力過(guò)大。 　　2.膀胱突然排空，腹內(nèi)壓驟然降低。 　　3.反射性引起血壓下降，大腦暫時(shí)缺血。 　　4.植物神經(jīng)失調(diào)，老年人多見(jiàn)。,,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。TI

9、A的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。,,過(guò)度換氣綜合癥:（英語(yǔ)：Hyperventilation syndrome，簡(jiǎn)稱：HVS，是由過(guò)快或過(guò)深的呼吸所造成，導(dǎo)致身體排出過(guò)多的二氧化碳，引發(fā)呼吸性堿中毒，亦即血液pH值過(guò)高，影響了神經(jīng)系統(tǒng)的正常放電生理過(guò)程，部分患者會(huì)感到在手、足、唇等部位感到麻痹或微微叮咬感、口齒不清、暈眩、胸痛、心跳加速、手腳冰冷、緊張地笑?；颊咴骄o張，呼吸

10、越快，令癥狀出現(xiàn)惡性循環(huán)，嚴(yán)重者更會(huì)昏厥。,發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn),1、血管舒縮障礙1）單純性暈厥：A、見(jiàn)于年輕女性，發(fā)作前有明顯誘因：疼痛、情緒緊張、恐懼、出血、穿刺和小手術(shù)等；天熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠等易發(fā)作；B、前期癥狀：頭暈、眩暈、惡心、上腹部不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮；C、數(shù)分鐘后突然意識(shí)喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱、持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)秒后可自然緩解，無(wú)后遺癥。,發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn),D、機(jī)制：是由于各種

11、刺激通過(guò)迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。2）體位性低血壓：A、體位突變特別是由臥位突然站立時(shí)暈厥；B、見(jiàn)于長(zhǎng)期站立于固定位置及臥床者；服用某些藥物后；某些全身性疾??；C、機(jī)制：可能是由于下肢靜脈張力低、血液蓄積在下肢（體位性）、周圍血管擴(kuò)張（服用某些藥物后）、或血循環(huán)反射性調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。,發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

12、,3）頸動(dòng)脈竇綜合征：A、局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈周圍動(dòng)脈炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤或疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激；B、誘因：用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊等；C、表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或有抽搐；D、機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。,發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn),4）排尿性暈厥：A、多見(jiàn)于青年男性，在排尿時(shí)或排尿結(jié)束后發(fā)生持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，無(wú)后遺癥。B、機(jī)制：為綜合性的。包括自身自主神經(jīng)不

13、穩(wěn)定、體位驟變、排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過(guò)迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。5）咳嗽性暈厥：A、見(jiàn)于慢性肺部疾病劇烈咳嗽后發(fā)生。,發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn),B、機(jī)制：可能是劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。有人認(rèn)為劇咳時(shí)腦脊液壓力迅速增高，對(duì)大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。6）其他：劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征，食管縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢查時(shí)由于血管舒縮功能障礙或迷走

14、神經(jīng)興奮，引起發(fā)作暈厥。,2、心源性暈厥,機(jī)制：由于心臟病心輸出量突然下降或心跳停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。Adams-Stokes綜合征：心搏停止5-10秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐，偶見(jiàn)大小便失禁。,3、腦源性暈厥,原因：腦動(dòng)脈硬化、高血壓、偏頭痛、頸椎病、腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎等；機(jī)制：由于腦部血管或供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性供血不足所致。表現(xiàn)：多種神經(jīng)功能障礙癥狀群。由于損害血管不同而表現(xiàn)多樣化

15、。,4、血液成分異常,1）、低血糖狀態(tài)：影響大腦的能量供應(yīng)。表現(xiàn)：頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥和昏迷；2）、換氣過(guò)度綜合征：情緒緊張和癔癥是發(fā)作：由呼吸急促、過(guò)度換氣、CO2排出增加，導(dǎo)致呼堿，腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧引起。表現(xiàn)：頭暈、乏力、顏面針刺感，抽搐。3）、重癥貧血：血氧低而在用力時(shí)發(fā)生；4）、高原暈厥：由于短暫缺氧引起。,伴隨癥狀,1、伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙：血管舒縮障礙、 低血糖狀態(tài)等；2

16、、伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難：急性左心衰；3、伴有心率明顯改變：心源性暈厥等；4、伴有抽搐：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥等；5、伴有頭痛、嘔吐、視聽(tīng)障礙：中樞神經(jīng)疾病；6、伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指：心肺疾病；7、伴有呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐：換氣過(guò)度綜合征、癔癥。,問(wèn)診要點(diǎn),1、發(fā)生的年齡、性別；2、發(fā)作的誘因、與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；3、發(fā)生的速度、持續(xù)的時(shí)間、面色、血壓及脈搏情況；4、伴隨癥狀

17、；5、有無(wú)心腦血管病史；6、既往有無(wú)相同發(fā)作及家族史。,,意識(shí)障礙,識(shí)意,基本解釋 意識(shí) ：是人腦的機(jī)能，是客觀存在的主觀映像——換句話說(shuō)，就是思考并覺(jué)知我們自己的存在。 神經(jīng)科定義 意識(shí)是指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的感知能力。,維持意識(shí)清楚的兩個(gè)基本條件,一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（輸入系統(tǒng)）正常工作——維持醒覺(jué)狀態(tài)。 指人腦的一種生理過(guò)程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。二、大腦皮質(zhì)（

18、CPU)正常工作——產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。 指人們的知覺(jué)、思維、情緒記憶、意志活動(dòng)等心理過(guò)程(精神活動(dòng))，還有通過(guò)言語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、技巧性運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。,意識(shí)障礙,意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的感知能力出現(xiàn)障礙 。,意識(shí)障礙相應(yīng)分為兩種情況,一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作——不能維持正常醒覺(jué)狀態(tài)。表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。 二、大腦皮質(zhì)不能正常工作——意識(shí)內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為意識(shí)模

19、糊、精神錯(cuò)亂和譫妄等。 譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、語(yǔ)言雜亂。,病 因,1.重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢2.內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等3.心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等4.水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等5.外源性中毒：酒精、嗎啡等6.物理性及缺氧性損害：中暑、高

20、山病等7.顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷、癲癇,發(fā)生機(jī)制,腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)包括意識(shí)內(nèi)容和“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。,發(fā)生機(jī)制,意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)：包括

21、 1、經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)） 2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生 意識(shí)內(nèi)容?！伴_(kāi)關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。,意識(shí)障礙,常見(jiàn)的意識(shí)障礙類型,意識(shí)模糊,嗜睡,昏睡,暈厥,驚厥,昏迷,醒狀昏迷,譫妄,木僵,癔病性抑制,癲癇,臨床表現(xiàn),1、嗜睡（somnolence）

22、：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；各種生理反射存在。生命體征無(wú)改變,臨床表現(xiàn),2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)；3、昏迷（coma）：是嚴(yán)重意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失。按程度可分為： 1、輕度昏迷；

23、 2、中度昏迷； 3、重度昏迷。,臨床表現(xiàn),1.輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。2.中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反映，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小

24、便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展3.重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。,意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),伴隨癥狀,1、發(fā)熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙，可見(jiàn)于重癥感染性疾??；先意識(shí)障礙后發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2、呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)嗎啡、巴比妥類中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；3、瞳孔散大：顛茄類、酒精中毒、癲癇等；4、瞳孔縮?。?jiǎn)岱?、巴比妥類中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；,

25、伴隨癥狀,5、心動(dòng)過(guò)緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈（xun、）等中毒；6、高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等；7、低血壓：可見(jiàn)于各種原因的休克；8、皮膚黏膜病變：出血點(diǎn)，瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒；9、腦膜刺激征：腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等；10、偏癱：腦出血、腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變等；,問(wèn)診要點(diǎn),1、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無(wú)發(fā)熱、頭痛

26、、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀；3、有無(wú)急性感染休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺心病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史；4、有無(wú)服毒及毒物接觸史。,意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙,意識(shí)模糊　　譫妄狀態(tài)　　精神錯(cuò)亂　　朦朧狀態(tài)　　夢(mèng)樣狀態(tài),意識(shí)模糊,意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深。患者保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。 各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、

27、尿毒癥、 感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識(shí)模糊。,譫妄狀態(tài),譫妄（delirium）：是一種興奮性增高為主的 高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。 1、表現(xiàn)：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。 2、 病因：急性感染的發(fā)熱期、某些藥物中毒（顛茄類、酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦?。?、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。 3、 有些患者可以康復(fù)，而有些不能。,精神錯(cuò)亂,是一種嚴(yán)重的意識(shí)障

28、礙，病人對(duì)自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識(shí)親人，不了解別人的提問(wèn)，對(duì)周圍事物無(wú)任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語(yǔ)不連貫，有雜亂幻覺(jué)，有運(yùn)動(dòng)性興奮，病人康復(fù)后對(duì)此過(guò)程完全不能夠回憶。,朦朧狀態(tài),常突然發(fā)生，經(jīng)過(guò)短暫，病人意識(shí)狹窄，定向障礙，對(duì)周圍個(gè)別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺(jué)與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時(shí)外表如常人，能做復(fù)雜的動(dòng)作?；謴?fù)后不能回憶，或只能作片段回憶

29、。,夢(mèng)樣狀態(tài),病人意識(shí)不清，伴有妄想性的怪異體驗(yàn)和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗(yàn)的參加者。其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，能部分回憶。,特殊類型的意識(shí)障礙,去皮層綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài),去皮層綜合癥,常見(jiàn)于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴(yán)重腦外傷等。 病人能無(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽反射均存在，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作

30、。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺(jué)醒周期存在。,無(wú)動(dòng)性緘默癥,腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無(wú)病變。 病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減低，無(wú)錐體束征。對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺(jué)醒－睡眠周期。,持續(xù)性植物狀態(tài),大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)。

31、 患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思想活動(dòng)。見(jiàn)于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病,需要與昏迷鑒別的癥狀,閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意念缺失,閉鎖綜合癥,閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見(jiàn)于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，不能言語(yǔ)，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識(shí)清醒，能以瞬目和眼

32、球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。,精神抑制狀態(tài),常見(jiàn)于癔病或強(qiáng)烈精神刺激后，病人僵臥不語(yǔ)，對(duì)刺激毫無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，拉開(kāi)眼瞼時(shí)可見(jiàn)眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍选?緊張性木僵,常見(jiàn)于精神分裂癥，病人不語(yǔ)、不動(dòng)、甚至不進(jìn)食、不排便、對(duì)強(qiáng)烈刺激也無(wú)反應(yīng)，貌似昏迷 或無(wú)動(dòng)性 緘默，實(shí)際上能夠感知周圍事物，并無(wú)意識(shí)障礙，多無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。,意念缺失,見(jiàn)于雙側(cè)額葉病

33、損的病人，由于缺乏欲念而意志活動(dòng)減少，甚至不語(yǔ)、不動(dòng)，貌似昏迷，但是其感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能無(wú)損，意識(shí)也無(wú)障礙。,意識(shí)障礙急診診斷思路,①是不是意識(shí)障礙；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的病因。,意識(shí)障礙的診斷程序,1，首先注意有無(wú)呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進(jìn)行緊急搶救處理。2，迅速準(zhǔn)確地詢問(wèn)病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。 3，全面而有重點(diǎn)的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時(shí)間緊迫，又需有重點(diǎn)進(jìn)行。

34、 a 掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。 b 重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。 c 應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。,4， 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、血生化、血?dú)狻⒛蛞?、胃?nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查?！　?，正確的分析與判斷，回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。,昏迷病人的病史采集,診治意識(shí)障礙或昏迷病人必須

35、要向周圍人群，家屬或送診的人詳細(xì)詢問(wèn)病史，迅速抓住病史中的特點(diǎn)，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。,1 什么時(shí)間、什么地點(diǎn)，什么情況下發(fā)生昏迷的？2 發(fā)病緩、急？3 首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是繼發(fā)？4 昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征5 有無(wú)外傷及藥物、毒物中毒 6 既往病史及治療經(jīng)過(guò)7 昏迷發(fā)生后到接診時(shí)的處理經(jīng)過(guò)8 對(duì)短暫昏迷需要詢問(wèn)癲癇病史9. 注意與暈厥鑒別,昏迷病人的體格檢查,昏迷患者檢查應(yīng)

36、該重點(diǎn)而簡(jiǎn)捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點(diǎn)突出，如生命征、瞳孔對(duì)光反射、腦干反射、對(duì)疼痛刺激引起的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。,一般檢查,體溫 高熱提示感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高可能為中暑或中樞性高熱 體溫過(guò)低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、 或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒脈搏 過(guò)緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯 或心肌梗死 過(guò)速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象 微弱無(wú)力可

37、能為休克或內(nèi)出血。,,呼吸 深快規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒； 淺速規(guī)律性呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾病或藥物中毒。,血壓 過(guò)高提示腦出血、高血壓腦病或顱 內(nèi)壓增高等； 過(guò)低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過(guò)量。,氣味 酒味提示酒精中毒； 肝臭味提示肝昏迷； 蘋果味提示糖尿病酸中毒； 大蒜味提示敵敵畏中毒； 氨味提示尿毒癥。皮膚黏膜

38、 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒； 紫紺多為心肺疾病引起缺氧； 多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖； 潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。,腦膜刺激征 1. 頸強(qiáng)直或Kernig征和/或Brudzinski征（布魯金斯氏征）（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時(shí)可以消失2. 腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染3.不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。,瞳孔檢查,1.一側(cè)瞳孔散大、固定：

39、提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；2.雙側(cè)瞳孔散大、固定：提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；3.一側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于Horner征（霍納綜合征患側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征），如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等；4.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小：提示橋腦背蓋部損害如橋腦出血、有機(jī)磷或嗎啡類中毒。,眼球位置,一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說(shuō)明雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提

40、示雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。,根據(jù)起病形式進(jìn)行病因鑒別,１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過(guò)性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥（阿斯綜合癥（Adams-Stokes綜合征）即心原性