意識障礙昏迷檢查

1、意識障礙(Disorders of Consciousness),,指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力 可通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來,該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙, 包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變,意識(Consciousness)--概念,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),維持意

2、識清醒的重要結(jié)構(gòu),意識(Consciousness)--概念,意識障礙程度,意識障礙--臨床分類,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內(nèi)壓增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒, 簡單模糊作答, 旋即熟睡,(2) 昏睡 (stup

3、or),,患者起病狀態(tài)、癥狀體征可能提示昏迷的病因可分為淺、中、深昏迷,(3) 昏迷 (coma),意識水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng), 不能被喚醒,意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn),格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高為15分,7分以下為昏迷,意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 錯(cuò)覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

4、運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣),2.不嚴(yán)重意識障礙,(1) 意識模糊,定向力和自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯(cuò)覺、幻覺, 錯(cuò)視為主, 形象生動(dòng)逼真→恐懼、外逃或傷人行為 急性譫妄狀態(tài)--高熱或中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒,(2) 譫妄狀態(tài)--較前者嚴(yán)重,,無意識的睜眼閉眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在, 對外界刺激無反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢, 病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)

5、見于缺氧性腦病、腦皮質(zhì)廣泛損害,①去皮質(zhì)綜合征(decorticate syndrome),3. 特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(coma vigil),心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病 （嚴(yán)重腦水腫） 正常MR,,對外界刺激無意識反應(yīng), 四肢不動(dòng)、不語, 肌肉松弛無錐體束征, 無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)覺醒-睡眠周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則 、多汗、尿便潴留或失禁),②

6、無動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism),腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害,4.鑒別--?持續(xù)性植物狀態(tài)（自主人）,有明確的腦廣泛損害病史，曾昏迷1周~6個(gè)月有覺醒-睡眠周期，無意識的睜眼閉眼，或轉(zhuǎn)頭動(dòng)作部分患者有咀嚼和吞咽動(dòng)作，尿便失禁對疼痛刺激有逃避動(dòng)作，痛苦表情遺有肢體癱瘓、攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足下垂臨床將上述狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以內(nèi)，稱暫時(shí)性自主狀態(tài)；病情持續(xù)3個(gè)月者，稱持續(xù)性自主狀態(tài)；較少恢復(fù)病情狀態(tài)持續(xù)1年者，稱持續(xù)

7、性自主狀態(tài)；不可逆,4.鑒別--?腦死亡,腦死亡：所有的腦功能不可逆終止 ?無反應(yīng)：疼痛、語言刺激 ?腦干反射消失 ?無自主呼吸 ?EEG呈電靜息,4.鑒別--?癔癥性昏睡,呈睡眠狀，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，雙眼瞼緊閉當(dāng)翻眼瞼時(shí)有抵抗，翻開眼瞼后可見眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)視生理反射存在，無病理反射,鑒別-

8、-?閉鎖綜合征,幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱、中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話和吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷, 實(shí)為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束受損),與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,昏迷患者的檢查,病情危重, 首先對癥急救 同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快

9、明確病因和確診 有效治療,昏迷患者的檢查,（一）病史采集（二）一般檢查（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查,（一）病史采集,昏迷發(fā)病過程和緩急, 伴發(fā)癥狀和體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 有無外傷、藥物、毒物、農(nóng)藥中毒史 有否引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別,（二）昏迷患者一般檢查,高熱--感染性或炎癥性疾病 體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低--休克、甲

10、狀腺功能低下、低血糖、凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量,1. 體溫,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(<40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死 過速: 休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克、內(nèi)出血,2. 脈搏,3. 呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克、心肺疾病、藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損

11、害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變,③長吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變④叢集式呼吸 頻率、幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸 呼吸頻率和時(shí)間均不規(guī)律 延髓下部損害,3. 呼吸,,3. 呼吸--異常節(jié)律,,3. 呼吸--異常節(jié)律,過高--腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高過低--脫水、休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜藥中毒,4. 血壓,

12、5. 氣味,酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 蘋果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敵敵畏中毒 氨味--尿毒癥,,患者皮膚黃染,6. 皮膚粘膜,黃染: 肝昏迷、藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒、甲亢危象、低血糖 蒼白: 休克、貧血、低血糖 潮紅: 高熱、阿托品類、CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征,,望診可見 ①眶周淤斑或稱浣熊眼 ②Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變

13、色 ③鼓膜血腫: 鼓膜后積血 ④腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7. 頭顱外傷體征,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失,8. 腦膜刺激征,屈頸試驗(yàn),克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)征,（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,①瞳孔 一側(cè)瞳孔散大、固定 ---該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳

14、孔散大、固定 ---中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小---腦橋被蓋損害 如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小---Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,1. 眼征,②眼底 有否視乳頭水腫、出血③眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收或外展障礙 ---指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離---說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受

15、損 眼球內(nèi)聚---提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng), 對側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無可判斷有無偏癱 面部疼痛表情可判斷有無面癱,2. 疼痛反應(yīng),用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng),疼痛引起去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損, 腦功能障礙更嚴(yán)重,疼痛引起去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損,觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少---判定肢體癱 偏癱側(cè)下

16、肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓,3. 癱瘓?bào)w征,病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動(dòng) 和對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來定位,4. 腦干功能,下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征,,4. 腦干功能,昏迷的鑒別診斷,腦卒中昏迷 癲癇性

17、昏迷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷 中毒 尿毒癥昏迷 低血氯昏迷 低血糖昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷,,,,,CSF檢查,高熱,昏迷,有,無,五大臟器病史，特定的臨床表現(xiàn)，臟器功能檢查異常,,內(nèi)分泌腺體功能測定異常、三低現(xiàn)象（體溫、血壓、血糖），血鈣測定，血、尿淀粉酶測定異常,血糖測定，血清電解質(zhì)測定，血?dú)夥治?，排泄物或者血毒物分析，血壓測定異常,,五大臟器疾病所致的昏迷（心、腎、肝、肺、腦）,,五大腺體所致的昏

18、迷（垂體、甲狀腺、腎上腺、胰腺）,,五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）,昏迷診斷流程,有,,CSF檢查,,化膿性改變,漿液性改變,血性漿液性改變,,基本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度,,,化膿性腦膜炎,漿液性腦膜炎,,,出血性腦膜炎,大葉性肺炎，化膿性中耳炎等病灶,,,無,有,,,原發(fā)性（流腦，流感桿菌性腦膜炎）,繼發(fā)性,,,CSF涂片培養(yǎng),,腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金葡球菌等病原菌確認(rèn),CSF糖，氯化物,,明顯下降,大致正常,,,,,CSF

19、發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,化腦病史,墨汁染色（+）,,,,結(jié)核性腦（膜）炎,化腦治療中,真菌性腦膜炎,,,病毒性腦（膜）炎,灶性細(xì)菌感染的反應(yīng)性腦膜炎,彌漫性栓塞性腦膜炎,寄生蟲螺旋體所致的腦膜炎,傳染性腦炎,SBE的表現(xiàn),疫菌接種后發(fā)疹病毒感染后,,,,,,,,結(jié)核性腦膜炎,炭疽桿菌性腦膜炎,螺旋體性腦膜炎,病毒性腦膜炎,流腦,,,,,,,,急性全身感染表現(xiàn),感染性、中毒性腦?。傩阅X膜炎）,黃疸、肝功能損害,流行性出血熱表現(xiàn),T3、T4明顯升高

20、,炎熱夏季、高溫作業(yè),排除其他原因,先昏迷后發(fā)熱、嚴(yán)重顱腦病變,,,,,,,,類腦炎型病毒性肝炎,流行性出血熱,甲亢危象,中暑,昏迷型散發(fā)性腦炎,中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染,五大臟器與昏迷,心臟病病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克、充血性、心力衰竭、,支氣管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病征象,黃疸、肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征,少尿或無尿，貧血及（或）高血壓，BUN、Scr,,缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀

21、（+）,心原性昏迷,肺原性昏迷,肝原性昏迷,腎原性昏迷,腦原性昏迷,顱腦外傷史,急驟起病腦CT及（或）腦血管造影示腦血管異常,緩慢起病，昏迷于疾病后期發(fā)生，腦CT檢查（+）,閉合性顱腦外傷（腦挫裂傷，外傷性顱內(nèi)血腫）,偏癱、血性CSF,腦膜刺激（+）血性CSF,偏癱、非血性CSF,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血栓形成或腦栓塞,腦腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五大腺體與昏迷,三低現(xiàn)象（體位性低血壓、低體溫、低血糖）,血清鈣明顯

22、增高或減低,胰腺疾病史，低血糖或高血糖,腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶,產(chǎn)后大出血或嚴(yán)重感染史，產(chǎn)后無奶，子宮萎縮，T3、T4，TSH 尿17－OH、尿17－KS,,,,垂體前葉功能減退危象,甲減危象,,甲減面容，粘液性水腫， T3、T4 TSH 低體溫明顯,皮膚粘膜黑色素沉積，易感染，易休克，尿17－OH、尿17－KS,慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象,廣義的胰腺腦病,狹義的胰腺腦病,甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,五大因素與昏迷,血清電解質(zhì)升高或降低,血糖升高或降低,血?dú)夥治?，酸中毒深大呼?外原性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析,血壓突然升高或下降,鹽（咸）,糖（甜）,“酸”,毒,血壓,低鈉或高鈉血癥性昏迷,高血糖或低血糖性昏迷,酸中毒（代謝性或呼吸性）,外源性中毒（農(nóng)藥或其他毒物）,高血壓腦病或休克,,,,,,,,,,,,,,,難于明確原因的昏迷,突然昏迷，無黃疸，肝功能檢查無異常，肝臟明顯縮小,發(fā)熱不明顯，CSF基本

24、正常，排除其他原因,腹痛明顯，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高,隱性糖尿病的老年人，血糖升高，血鈉升高，血滲透壓升高，尿糖升高,三低現(xiàn)象未被注意，內(nèi)分泌測定下降,病史無法采集，排泄物、血、尿毒物無法檢查（+）,急性黃色肝萎縮,昏迷型散發(fā)性腦炎,胰源性腦病,高血糖非酮癥酸中毒,內(nèi)分泌功能減退危象,外源性中毒,復(fù)合因素所致的昏迷,熱性昏迷+酸+血壓+毒（內(nèi)因性中毒）,五大臟器+鹽+酸+血壓+毒（內(nèi)因性中毒）,五大腺體+糖+酸+血壓+感染,,