意識障礙及其檢查

1、意識障礙及其檢查,,一、意識的意義,意識是指個體對外界環(huán)境、自身狀況及以它們相互聯(lián)系的確認。意識活動包括覺醒和意識內(nèi)容兩方面，前者是指與睡眠呈同期性交替的清醒狀態(tài)，后者是指感知、思維、記憶、注意、智能、情感和意志活動等心理過程。,二、意識障礙的分類,（一）以覺醒度為主的意識障礙 包括嗜睡、昏睡、昏迷 （二）以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，包括：意識模糊、譫妄狀態(tài),表3-1意識障礙新的分類標(biāo)準(zhǔn),三、昏迷病人的診斷檢查步驟,昏迷患者往

2、往病情危重，需緊急診治，找出昏迷的原因，進行妥善治療。但當(dāng)生命體征為主要矛盾時，首先應(yīng)急救，對癥處理，然后根據(jù)問診、體檢、必要的輔助檢查作進一步處理，診斷檢查步驟如表3-2。,表3-2 昏迷病人的診斷檢查步驟,,,四、昏迷病人的病史采集，包括現(xiàn)病史和既往史,根據(jù)現(xiàn)病史和既往病史對昏迷病人進行檢查及鑒別診斷，如表3-3、4。,表3-3 根據(jù)病史對昏迷病人進行檢查及鑒別診斷,,表3-4 根據(jù)既往史對昏迷病人進行檢查及鑒別診斷,,,,五、

3、昏迷病人的體格檢查,（一）一般檢查1、血壓與脈搏 血壓降低者，應(yīng)考慮有無心肌梗塞、動脈瘤破裂、外傷后腹部內(nèi)臟出血、肺梗塞；顱內(nèi)壓增高（如顱內(nèi)壓出血、腦腫瘤）伴有血壓下降、脈搏增快者，可能發(fā)生腦疝，損害腦干，預(yù)后不良。2、體溫 急性昏迷，于數(shù)小時內(nèi)體溫由正常升至39℃以上者，應(yīng)考慮腦干出血，特別是橋腦或腦室出血，預(yù)后不良。,,3、呼吸異常 一般表示病情嚴(yán)重。過度呼吸，可在代謝性酸中毒、嚴(yán)重缺氧或腦功能障礙出現(xiàn)；低肺泡性換氣可能為二氧化

4、碳麻醉等肺性腦??；一般認為呼吸異常能表示神經(jīng)系功能障礙的水平，見表3-5,表3-5呼吸異常與神經(jīng)功能障礙的關(guān)系,,,呼吸的氣味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒癥)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有機磷農(nóng)藥)等。4、皮膚 頭皮如有傷痕，考慮腦外傷；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，則表示有顱底骨折。5、淋巴結(jié)腫大 在疑有腦瘤的中年以上患者應(yīng)想到轉(zhuǎn)移癌。6、頸動脈搏動及雜音 如一側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，并能聽到血管雜音，可能為

5、頸動脈閉塞。7、腹部 腹壁靜脈怒張、腹水、肝脾腫大，應(yīng)想到肝性腦病。,（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、昏迷程度的判斷 國際通用Glasgow昏迷評定量表2、眼部體征（1）瞳孔 對瞳孔大小、形態(tài)、對稱性以及直接間接對光反射的檢查（2）角膜反射（3）眼球運動（4）眼底檢查 對昏迷患者眼底檢查可幫助判斷是否存在顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者可有玻璃體下片狀出血,,3、腦膜刺激征及腦的局灶性神經(jīng)體征，其臨床意義：（1）腦膜刺激征（+），

6、腦局灶神經(jīng)體征（-）：突發(fā)的劇烈頭痛在先應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦動脈瘤、腦動靜脈畸形破裂）；發(fā)熱在先應(yīng)考慮腦膜炎、腦炎；小腦扁桃體疝。（2）腦膜刺激征（+）或（—），腦局灶性神經(jīng)體征（+）：外傷所致的腦挫傷、硬膜外血腫、急性硬膜下血腫；突然發(fā)生昏迷可能為腦出血、腦栓塞、腦血栓形成；先有發(fā)熱者可能為腦脊髓炎、腦炎、腦膿腫、腦血栓性靜脈炎；緩慢發(fā)病者可能為腦膿腫、慢性硬膜下血腫。,,（3）腦膜刺激征（—），腦局灶性神經(jīng)體征（—）：尿毒癥、

7、糖尿病、急性尿卟啉癥可有尿液檢查異常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克；酒精、麻醉劑、安眠藥、一氧化碳中毒應(yīng)有中毒史；肝性腦病可有黃疸；肺性腦?。ǘ趸悸樽恚┏０樽辖C；嚴(yán)重感染病、熱射病、甲亢危象多伴有高熱；酒精中毒、嗎啡中毒、粘液性水腫性昏迷體溫常較低；腦震蕩有外傷史；癲癇可有反覆發(fā)作的病史。,,4、昏迷病人的癱瘓檢查：（1）肢體墜落試驗（2）下肢外旋征（3）痛刺激試驗（4）肌張力比較六、輔助檢查根據(jù)病情的需要

8、，可選擇以下檢查：1、血液 血常規(guī)、血糖、血尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)、酮體、血氨等。2、尿、尿常規(guī)、尿糠、酮體等3、腦積液 常規(guī)、生化、病原體等4、X線檢查：胸部正位片、頭顱X線平片5、心電圖、心臟彩超，腹部彩超，雙腎彩超6、頭顱CT、MRI、DSA、腦電圖等,昏迷病人輔助檢查及可能原因,根據(jù)流程看。,根據(jù)輔助檢查判斷,,,,,,,,,,腦脊液檢查,,,,,腦電圖（EEG）心因性意識障礙的鑒別：心因性或下腦干性

9、障礙EEG正常（a-昏迷）腦器質(zhì)性病變與代謝性障礙的鑒別：前者左右差別明顯癲癇發(fā)作后昏迷巴比妥類中毒：高振幅速波代謝性腦病的診斷：肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷等呈三相波,,腦血管造影血管偏位——顱內(nèi)占位性病變血管閉塞——腦梗死頸部血管狹窄——一過性腦缺血發(fā)作（TIA）異常血管網(wǎng)——煙霧?。∕oya-moya）動靜脈畸形、動脈瘤染色——腦腫瘤造影延遲——腦循環(huán)障礙早期靜脈充填——梗死、出血、腫瘤,昏迷的治療,病因

10、治療對癥治療（一）一般治療1、建立靜脈通道，吸氧，應(yīng)進行體溫、血壓、呼吸和心電監(jiān)測2、保持呼吸道通暢，吸痰，必要時氣管插管、氣管切開，呼吸機輔助呼吸3、預(yù)防感染，導(dǎo)尿，翻身，防止褥瘡4、注意水電解質(zhì)平衡5、腸內(nèi)、場外營養(yǎng),,（二）顱內(nèi)高壓，脫水治療（三）控制血壓、血糖（四）并發(fā)癥的防治（五）有?？魄闆r異常者，為糖尿病、腎衰、肝性腦病、肺性腦病、CO中毒等，請相關(guān)科室會診（六）外科治療 腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血