比較全面意識障礙講課

1、,意識障礙,什么是意識,人的意識活動包括“意識水平”和“意識內(nèi)容”兩部分。 意識水平（覺醒狀態(tài)）：是指人的清醒程度或清晰度； 意識內(nèi)容：是指人對自身和環(huán)境的理解程度。包括記憶、思維、定向力和情感。還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。,意識障礙,意識內(nèi)容的障礙和意識水平的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。 意識內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識內(nèi)容的障礙

2、，當(dāng)達到昏迷時意識內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。 通常所說的意識障礙實際上是指意識的清晰度障礙而言。,病 因,1.重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢2.內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等3.心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等4.水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等5.外源性中毒：酒精、嗎啡等6.物理性及缺氧性損害：中暑、高山病等7.顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、

3、顱腦損傷、癲癇,發(fā)生機制,腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。意識包括意識內(nèi)容和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。,發(fā)生機制,意識的“開關(guān)”系統(tǒng)：包括 1、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）

4、 2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生 意識內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識障礙。,7,意識障礙發(fā)生機制,特異性上行投射系統(tǒng)（經(jīng)典感覺傳導(dǎo)徑路）(Classical Sensory Conducting Path）,8,意識障礙發(fā)生機制,非特異性上行投射系統(tǒng)(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)Asc

5、ending Reticular Activating System ),9,意識障礙發(fā)生機制,上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)使之維持一定的興奮性使機體處于覺醒狀態(tài)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容,意識障礙,常見的意識障礙類型,意識模糊,嗜睡,昏睡,暈厥,驚厥,昏迷,醒狀昏迷,譫妄,木僵,癔病性抑制,癲癇,臨床表現(xiàn),1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除

6、后很快又再入睡；各種生理反射存在。生命體征無改變,臨床表現(xiàn),2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問；3、昏迷（coma）：是嚴重意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失。按程度可分為： 1、輕度昏迷； 2、中度昏迷；

7、 3、重度昏迷。,臨床表現(xiàn),1.輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。2.中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反映，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展3.重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反

8、應(yīng)。深淺反射均消失。,意識障礙的分級及鑒別要點,伴隨癥狀,1、發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙；先意識障礙后發(fā)熱；2、呼吸緩慢：嗎啡、巴比妥類中毒等；3、瞳孔散大：顛茄類、酒精中毒、癲癇等；4、瞳孔縮小：嗎啡、巴比妥類中毒等；5、心動過緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯等；6、高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等；7、低血壓：休克；8、皮膚黏膜病變：一氧化碳中毒、出血性疾病等；9、腦膜刺激征：腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等；10、偏癱：腦

9、出血、腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變等；,問診要點,1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等相關(guān)伴隨癥狀；3、有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺心病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史；4、有無服毒及毒物接觸史。,意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙,意識模糊　　譫妄狀態(tài)　　精神錯亂　　朦朧狀態(tài)　　夢樣狀態(tài),意識模糊,意識水平輕度下降，較嗜睡為深?；颊弑３趾唵?/p>

10、的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。 各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、 感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識模糊。,譫妄狀態(tài),譫妄（delirium）：是一種興奮性增高為主的 高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。 1、表現(xiàn)：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。 2、 病因：急性感染的發(fā)熱期、某些藥物中毒（顛茄類、酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦病）

11、、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。 3、 有些患者可以康復(fù)，而有些不能。,精神錯亂,是一種嚴重的意識障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。,朦朧狀態(tài),常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等

12、，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復(fù)雜的動作?；謴?fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。,夢樣狀態(tài),病人意識不清，伴有妄想性的怪異體驗和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者。其持續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。,特殊類型的意識障礙,去皮層綜合癥無動性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài),去皮層綜合癥,常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴重腦外傷等。

13、 病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。,無動性緘默癥,腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。 病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡

14、眠周期。,持續(xù)性植物狀態(tài),大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)。 患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病,需要與昏迷鑒別的癥狀,閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意念缺失,閉鎖綜合癥,閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈

15、失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。,精神抑制狀態(tài),常見于癔病或強烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍选?緊張性木僵,常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進食、不排便、對強烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷 或無動性 緘默，實

16、際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。,意念缺失,見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，甚至不語、不動，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，意識也無障礙。,意識障礙急診診斷思路,①是不是意識障礙；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。,意識障礙的診斷程序,1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進行緊急搶救處理。2，迅速準確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴

17、隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。 3，全面而有重點的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點進行。 a 掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。 b 重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。 c 應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。,4， 必要的實驗室檢查：如血象、血生化、血氣、尿液、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。

18、　　5，正確的分析與判斷，回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。,昏迷病人的病史采集,診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細詢問病史，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。,1 什么時間、什么地點，什么情況下發(fā)生昏迷的？2 發(fā)病緩、急？3 首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是繼發(fā)？4 昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征5 有無外傷及藥物、毒物中毒 6 既往病史及治療經(jīng)過7 昏迷發(fā)生后到接

19、診時的處理經(jīng)過8 對短暫昏迷需要詢問癲癇病史9. 注意與暈厥鑒別,昏迷病人的體格檢查,昏迷患者檢查應(yīng)該重點而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點突出，如生命征、瞳孔對光反射、腦干反射、對疼痛刺激引起的運動反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。,一般檢查,體溫 高熱提示感染性或炎癥性疾病 體溫過高可能為中暑或中樞性高熱 體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、 或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒脈搏 過緩

20、（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯 或心肌梗死 過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象 微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。,,呼吸 深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒； 淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。,血壓 過高提示腦出血、高血壓腦病或顱 內(nèi)壓增高等； 過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。,氣味 酒味提示酒精中毒； 肝臭味提示

21、肝昏迷； 蘋果味提示糖尿病酸中毒； 大蒜味提示敵敵畏中毒； 氨味提示尿毒癥。皮膚黏膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒； 紫紺多為心肺疾病引起缺氧； 多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖； 潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。,腦膜刺激征 1. 頸強直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時可以消失2. 腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS

22、感染3.不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。,瞳孔檢查,1.一側(cè)瞳孔散大、固定：提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；2.雙側(cè)瞳孔散大、固定：提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；3.一側(cè)瞳孔縮?。阂娪贖orner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動脈閉塞等；4.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X背蓋部損害如橋腦出血、有機磷或嗎啡類中毒。,眼球位置,一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說明雙側(cè)動眼

23、神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提示雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。,疼痛反應(yīng),用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對對疼痛的反應(yīng)，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。 單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。,昏迷病人的實驗室檢查,結(jié)合病史和體檢進行必要的輔助檢查。對明確昏迷的病因可起

24、到?jīng)Q定性的作用。血常規(guī)、血糖、生化（肝功、腎功、電解質(zhì)）、腦CT、胸片、心電圖、腦脊液等。,中毒性或代謝性腦病326例，占65%中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%。可見內(nèi)科疾病引起的意識障礙占2/3左右。,500例昏迷病人病因統(tǒng)計,根據(jù)起病形式進行病因鑒別,１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)

25、性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥,據(jù)首發(fā)癥狀進行病因鑒別,１劇烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高２高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦?。囱炂鸩。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤,據(jù)發(fā)病環(huán)境進行病因鑒別,中暑、co中毒、電擊傷、藥物毒物中毒、顱腦外傷,據(jù)既往史進行病因鑒別,１高血壓史：

26、腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔 出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、 硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中,根據(jù)既往史進行病因鑒別,５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦?。仿苑尾考膊∈罚悍涡阅X?。赴┌Y病史：腦轉(zhuǎn)移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫10 內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏

27、迷,意識障礙急診處理原則,盡力維持生命體征，保持呼吸暢通，避免各臟器的進一步損害；進行詳細檢查確定意識障礙的病因； 進行病因和對癥的綜合治療。,一、保持氣道通暢,應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物。用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，呼吸機給氧， 在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。

28、,2.維持循環(huán)血量,應(yīng)立即建立靜脈通道，以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。,3.維持水電平衡,保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡　這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生進一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗結(jié)果予以適度的糾正。,4.脫水,意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。 目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全

29、的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。,5.載體選擇葡萄糖,在給葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化學(xué)檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)保證病人的能量供應(yīng)。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，需要等血糖結(jié)果回報后再給葡萄糖。,6.控制抽搐,不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會加重腦損害，因此必須及時處理。目前首選藥物

30、是安定，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，或苯巴比妥鈉0.2肌肉注射，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。10%水化氯醛20-30ml鼻飼或保留灌腸。,7.控制興奮狀態(tài),意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，此時應(yīng)適當(dāng)給予安定類藥物或抗精神病藥物，使病人安靜，然后才能進行常規(guī)診治。,8.治療感染和控制高熱,1.應(yīng)作血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。 2.高熱會影響腦功能，可采用物理降溫方法， 如睡冰毯、戴冰帽，或

31、使用人工冬眠。 3.加強營養(yǎng)　除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困難或不能吞咽的，則可用鼻飼。則可用鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可喂食菜湯、肉湯等。維生素B族有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，應(yīng)予以補充。,9. 原發(fā)疾病的治療,據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷出引起意識障礙的原發(fā)病，并進行相關(guān)治療，必要時轉(zhuǎn)?？浦委煛?GCS量表,睜眼反應(yīng) ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察；言語反應(yīng)： 主要是對意識內(nèi)容的觀察；