循證臨床預(yù)后實踐

1、湖南中醫(yī)藥大學(xué) 雷 磊,內(nèi)容,概述 案例與問題 循證臨床預(yù)后實踐過程,概述,,1、循證臨床治療基本特征,2、臨床療效研究方法,第一節(jié) 概 述,一、概念,循證臨床預(yù)后實踐是指臨床醫(yī)生在考慮患者疾病預(yù)后的過程中，要有真實可靠的證據(jù)，不能僅僅憑借個人臨床經(jīng)驗妄下結(jié)論。預(yù)后是指某種疾病發(fā)生后，其可能的發(fā)展過程或轉(zhuǎn)歸（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等）以及這些轉(zhuǎn)歸發(fā)生的可能性大小，包括自然轉(zhuǎn)歸和臨床病程。,,第一節(jié)

2、 概 述,一、概念,1.自然轉(zhuǎn)歸自然轉(zhuǎn)歸，又稱自然病史,是指在沒有任何醫(yī)療干預(yù)時疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的全部過程。疾病的自然史包括四個時期，即生物學(xué)發(fā)病期、亞臨床期、臨床期和結(jié)局。（1）生物學(xué)發(fā)病期 是指病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)生物學(xué)反應(yīng)造成的病理生理學(xué)改變。（2）亞臨床期 是指病變的臟器損害加重，但患者沒有臨床表現(xiàn)，采用靈敏度較高的診斷方法可以發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在。（3）臨床期 是指臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征

3、和實驗室檢查結(jié)果的異常。（4）結(jié)局 是指疾病發(fā)展到終末階段的結(jié)局，如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等。了解疾病的自然病史，對疾病早期診斷和預(yù)防，判斷治療效果等都有重要意義。,,第一節(jié) 概 述,一、概念,2. 臨床病程臨床病程是指從疾病的臨床期首次出現(xiàn)癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果異常，直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全部過程。治療的目的是向有利的方向改變疾病的自然轉(zhuǎn)歸，因此在病程早期，甚至在生物學(xué)發(fā)病期和亞臨床期就應(yīng)開始給予干預(yù)

4、措施（包括治療措施），從而改善疾病預(yù)后。預(yù)后情況通常用率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率、生存率等，這些率是通過應(yīng)用臨床流行病學(xué)疾病預(yù)后研究的科研設(shè)計方案，經(jīng)過長期研究所獲得的。,,二、不同設(shè)計方案對預(yù)后證據(jù)質(zhì)量的影響,,隊列研究特點（1）可以觀測一個或多個隊列。（2）明確的疾病診斷標準、納入標準和排除標準。（3）明確的起始點即零點時間。（4）研究對象入組時，不應(yīng)該已經(jīng)有臨床關(guān)注的結(jié)局和并發(fā)癥。（5）研究采用客觀明確

5、的結(jié)果測試標準。（7）研究的隨訪時間要足夠長。,第一節(jié) 概 述,二、不同設(shè)計方案對預(yù)后證據(jù)質(zhì)量的影響,,2.病例對照研究根據(jù)疾病的不同結(jié)局，將病例分別作為病例對照研究的病例組和對照組，進行回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的影響因素,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,1.影響疾病預(yù)后的因素（1）早期診斷、及時治療 （2）疾病特點 （3）人口學(xué) 年齡、性別等。（4）體質(zhì)與心理 （5）醫(yī)療條

6、件（6）社會經(jīng)濟（7）依從性,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,2.影響疾病預(yù)后的因素（1）集中性偏倚（2）測量性偏倚（3）失訪偏倚（4）遷移偏倚（5）回憶性偏倚（6）存活隊列偏倚,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,3. 偏倚控制方法（1）隨機化（2）限制（3）配對（4）分層（5）標準化（6）多因素分析,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,

7、3. 偏倚控制方法（1）隨機化（2）限制（3）配對（4）分層（5）標準化（6）多因素分析,第一節(jié) 概 述,四、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,病死率2．治愈率3．緩解率4．復(fù)發(fā)率5．致殘率6．生存率,第一節(jié) 概 述,五、預(yù)后研究證據(jù)評價原則,,真實性評價（1）研究對象是否具有代表性，是否在病程相同起點開始隨訪（2）隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整，失訪的原因是什么（3）預(yù)后指標的定義是否明確

8、，測量有無偏倚 （4）是否對重要的預(yù)后因素進行了統(tǒng)計學(xué)的校正,第一節(jié) 概 述,五、預(yù)后研究證據(jù)評價原則,,2.重要性評價（1）在一定時間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大預(yù)后結(jié)局的指標通常有3種：①某一時間點的生存百分率（1年生存率、5年生存率）；②中位生存時間；③生存率曲線：,第一節(jié) 概 述,B．...C、D三種疾病在不同時點的預(yù)后：第12個月的生存率（預(yù)后）均相同，但中位生存時間不同，表明C病預(yù)后要

9、優(yōu)于B和D。,五、預(yù)后研究證據(jù)評價原則,,2.重要性評價（2）預(yù)后事件發(fā)生率估算是否精確，是否報告了預(yù)后結(jié)局概率的95%可信區(qū)間率的95%可信區(qū)間，代表著患有該病的患者的預(yù)后95%可能所在的范圍。區(qū)間越窄，則精度越高，結(jié)果越可靠，反之，則估計精度差。,第一節(jié) 概 述,五、預(yù)后研究證據(jù)評價原則,,3.適用性評價（1）文獻中的患者和我們的患者相似么（2）文獻中報道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件接近么（3）研究結(jié)果是否

10、有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,第一節(jié) 概 述,六、臨床預(yù)后實踐EBM步驟,,3.適用性評價（1）文獻中的患者和我們的患者相似么（2）文獻中報道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件接近么（3）研究結(jié)果是否有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,第一節(jié) 概 述,案例與問題,一、案例二、背景知識三、案例分析,一、案例,,一位37歲的中國上海籍男性，既往有慢性乙型肝炎病史近10年，實驗室檢查：HBs

11、Ag（+），HBeAb（+），HBeAb（+），一年前肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）檢查結(jié)果正常，血常規(guī)（包括血紅蛋白、血小板、白細胞）正常，本次例行檢查中，AFP>800µg/L，肝臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)占位性改變?；颊邅黹T診就診，經(jīng)增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝右后葉近膈頂發(fā)現(xiàn)2cm占位診斷為肝癌建議住院手術(shù)治療。患者和家屬提出的問題是手術(shù)后復(fù)發(fā)的機會有多大？存活期能夠有多長時間？還需要采取哪些措施來減少復(fù)發(fā)或是推遲復(fù)發(fā)？若是不手術(shù)還

12、能夠活多長時間？,第二節(jié) 案例與問題,,1. 肝癌分期（1）TNM分期 （2）巴塞羅那臨床肝癌分期,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,2. 一般健康狀態(tài)評分0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥

13、床或坐輪椅。4分：臥床不起，生活不能自理。5分：死亡。,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,3. 肝臟儲備功能評估 9-3 肝功能Child-Pugh分級,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,4. 肝癌治療（1）手術(shù)治療：肝切除與肝移植 （2）非手術(shù)治療：經(jīng)動脈介入 、消融、放射、系統(tǒng)全身治療,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題

14、,,5. 肝癌術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素肝癌術(shù)后預(yù)后較差，目前尚無統(tǒng)一的評價預(yù)后的標準，很多因素都會影響肝癌術(shù)后情況，包括性別、年齡、甲胎蛋白水平、有無包膜、腫瘤分期、腫瘤分布、血管侵犯、手術(shù)切緣、圍術(shù)期輸血等。,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,本患者臨床特點：1．男性患者，37歲，中國上海籍；既往有慢性乙型肝炎病史近10年。2．實驗室檢查：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；一年前肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）檢查

15、結(jié)果正常，血常規(guī)（包括血紅蛋白、血小板、白細胞）正常。3．本次例行檢查中，AFP>800µg/L，肝臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)占位性改變，增強CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右后葉近脯頂發(fā)現(xiàn)2cm占位。初步可以診斷為原發(fā)性肝癌。4．結(jié)合診斷標準，參考指南，考慮為肝癌極早期或早期，手術(shù)治療是首選。,三、病例分析,第二節(jié) 案例與問題,,患者疾病治療和預(yù)后根據(jù)背景知識結(jié)合患者特點，醫(yī)生建議患者應(yīng)手術(shù)治療。目前需要對患者和家屬交代的問題有：手術(shù)技

16、術(shù)的成熟程度？術(shù)后可以存活多長時間？非手術(shù)治療可行嗎？影響術(shù)后生存時間的有關(guān)因素是什么？帶著這些問題，我們討論循證臨床預(yù)后實踐過程。,三、病例分析,第二節(jié) 案例與問題,第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,1.提出問題2.檢索證據(jù)3.評價證據(jù)4.應(yīng)用證據(jù)5.后效評價,內(nèi)容,,1.將一般性問題轉(zhuǎn)換為特定性問題 在患者初步診斷為肝癌，需要手術(shù)治療的前提下，其手術(shù)治療后5年生存率大約是多少？,一、提出問題,第三節(jié) 循證臨床預(yù)

17、后實踐過程,,2.按PICO格式特定性問題分解,一、提出問題,第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,1. 指南證據(jù)檢索 2.系統(tǒng)綜述證據(jù)檢索 3. 原始研究證據(jù)檢索（1）確定檢索詞 （2）選擇數(shù)據(jù)庫 （3）檢索結(jié)果,二、檢索證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,1. 評價文獻真實性 2. 評價文獻重要性 3.評價文獻適用性,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,1. 評價文獻真實性（1）研究對象

18、是否具有代表性，是否在病程相同起點開始隨訪（2）隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整，失訪的原因是什么（3）預(yù)后指標的定義是否明確，測量有無偏倚（4）是否對重要的預(yù)后因素進行了統(tǒng)計學(xué)的校正,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,2. 評價文獻重要性 （1）在一定時間內(nèi)所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大（2）預(yù)后事件發(fā)生率估算是否精確，是否報告了預(yù)后結(jié)局概率的95%可信區(qū)間,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過

19、程,圖9-2原發(fā)性肝癌患者手術(shù)與否的生存率曲線比較,,3.評價文獻適用性（1）文獻中的患者和我們的患者相似么 （2）文獻中報道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件相接近么 （3）研究結(jié)果是否有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,1. 指南應(yīng)用根據(jù)肝癌指南得到如下結(jié)果：（1）肝癌早期患者〔包括肝功能代償（Child-PughA或B級），單個肝細胞癌，或不超過3個結(jié)節(jié)，每個直徑≤3c

20、m〕可通過腫瘤切除、肝移植或經(jīng)皮消融進行有效治療，從而達到長期治愈的可能，5年生存率為50%~75%。（2）部分肝切除（即肝切除術(shù)）是有條件進行正常程序的早期肝癌患者潛在的治愈手段。現(xiàn)在對選擇性肝癌患者能在低于術(shù)并發(fā)癥和死亡率下進行肝切除。大型回顧性研究結(jié)果表明進行肝切除術(shù)患者的5年生存率超過50%一些研究顯示保留肝功能和早期的選擇性患者，肝切除術(shù)后5年生存率可達到70%。但是，已有報道稱肝癌肝切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率超過70%。,四、應(yīng)用

21、證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,(2) 指南證據(jù)應(yīng)用 案例中的患者考慮為極早期或早期肝癌，手術(shù)治療是首選，由于手術(shù)治療具有一定風(fēng)險，需要征求患者及家屬意見，為了提高患者的生存質(zhì)量，延長生存時間，結(jié)合肝癌指南中有關(guān)術(shù)后生存率報道，建議首選部分肝切除，患者及家屬表示同意。,四、應(yīng)用證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實踐過程,,對于肝癌患者，強調(diào)通過動態(tài)觀察患者的癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像學(xué)檢查）進行定期隨訪，應(yīng)當監(jiān)