循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐-案例分析(最新版)

1、,循證實(shí)踐（EBM)案例分析,,循證實(shí)踐（EBM)決策步驟,提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當(dāng)前最佳證據(jù)：以回答上述問題評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性：臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確定是否使用該證據(jù)：結(jié)合病人實(shí)際。后效評價(jià)：便于改進(jìn)，至于盡善。,,診斷試驗(yàn)的EBM步驟（1）,1.提出需要解決的臨床問題 (診斷試驗(yàn)的選擇、結(jié)果的解釋)2.用恰當(dāng)主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索3.評價(jià)文獻(xiàn)的科學(xué)性 4

2、.估計(jì)臨床應(yīng)用指標(biāo)的重要性（1） 估計(jì)疾病的驗(yàn)前概率（2） 應(yīng)用似然比5.將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗(yàn)后概率是否改變了對病人的,男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準(zhǔn)備出院。專家認(rèn)為：所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。 檢查理由： 胰腺炎診斷手段之一 有助于排除其他疾病 預(yù)后評估問題：是否應(yīng)該進(jìn)行上腹部CT檢查？,例1：如何

3、合理選擇診斷試驗(yàn),專家認(rèn)為： CT有助于此患者的預(yù)后評估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認(rèn)為： 病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費(fèi)進(jìn)行上腹部CT,但對教授提出的問題，無言回答,決定循證。,檢索證據(jù),American college of radiology,ACR Appropriateness CriteriaTM,,acute pancreatitis,,Expert Panel on Gastrointestinal Im

4、agingThe Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma

5、 Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with

6、 Crohn's Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Met

7、astases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer,Radiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magne

8、tic Resonance Cholangiopancreatography,Appropriateness Rating 8855,,,Appropriateness Criteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate,腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能

9、確定疾病的嚴(yán)重性。,增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI：用于評估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標(biāo)提示疾病嚴(yán)重、低APACHE II評分者。無前瞻性研究證實(shí)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查會(huì)改善預(yù)后。腹部CT：對輕度胰腺炎無指征，除非懷疑腫瘤。指征：重癥胰腺炎，評估并發(fā)癥，極少需要在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，除非診斷不能確定。,男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體：左側(cè)胸部叩診，中下份為實(shí)音，呼 吸音消失，語音傳導(dǎo)障礙

10、。診斷：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水,例2： 治療循證,該病例的臨床問題,特點(diǎn): 年輕人，38.5C?，大量胸水 伴結(jié)核中毒癥狀。 問題: 為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質(zhì)激素？,皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用：減輕機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。遺留胸膜粘連、增厚的機(jī)會(huì)減少。,實(shí)用內(nèi)科 學(xué),尋找證據(jù),

11、提出臨床問題,提出一個(gè)針對性強(qiáng)、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬:結(jié)核性胸膜炎的最佳治療是什么?2）問題范圍太窄:強(qiáng)的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎?,將臨床問題轉(zhuǎn)變成可以回答的形式,理想的臨床治療性問題，包括4個(gè)要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對比因素:一般與安慰劑或其他治療對照（此處與安慰劑對照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜

12、粘連等）。,轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題,TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T〕減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長病程？是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？,糖皮質(zhì)激素,2、尋找證據(jù),了解證據(jù)水平分級 確定最佳證據(jù)資源,檢索方法(1),確定主題詞（疾病＋藥物＋treatment or / +結(jié)果〕，用恰當(dāng)?shù)闹黧w詞。也可輸入 “ RCT/ Metal-analysis”

13、 按不同級別檢索數(shù)據(jù)庫，查找最佳證據(jù) 從Internet、 圖書管、ILL 獲取文獻(xiàn),檢索,“ 醫(yī)學(xué)空間”、“ 萬方數(shù)據(jù)”、“ 中國期刊數(shù)據(jù)庫”治療: 51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用?！?pleural effusion”、tuberculosis OR tb”“ steroids OR corticosteroids OR prednision”MEDLINE: 45,

14、國外,國內(nèi),最后篩選出 3篇,,獲取有關(guān)證據(jù),評價(jià)證據(jù)真實(shí)性,確定臨床療效的重要性,,,,（三）文獻(xiàn)評價(jià) Critical appraisal,研究者 方法學(xué) 病人 干預(yù) 觀察結(jié)果 評 價(jià),Lee(1988)Galarza(1995),45例18-25歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥

15、117例11-51歲65%微生物學(xué)或病理證實(shí)TB,隨機(jī)雙盲Placebo隨機(jī)雙盲Placebo,1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)1.T轉(zhuǎn)正常時(shí)間2. 治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個(gè)月是的胸膜厚度4.胸片治療前1、6、12、個(gè)月時(shí)的胸水吸收率5.不良反應(yīng),全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時(shí)間未提；失訪4；統(tǒng)計(jì)剔除5。出院前全部

16、病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個(gè)月，無失訪；HIV＋除外。,INH＋RFP＋EMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程2－3個(gè)月INH＋RFP6個(gè)月，潑尼松1mg/kg/d?15d,減量再15天。,,,研究者 方法學(xué) 病人 干預(yù) 觀察結(jié)果 評 價(jià),Wyser(1996),隨機(jī)雙盲（注明盲法評價(jià)結(jié)果〕Placebo,,74 ，ag

17、e: 33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌＋,INH＋RFP＋PZA 6月，潑尼松0.75/kg/d 2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。,1.癥狀消失，采用評分表，2.治療結(jié)束時(shí)，TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4. 24W胸膜增厚5.不良反應(yīng),入院48h內(nèi)全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計(jì)剔除4例；3例失訪；HIV＋除外。,,,,建議：文獻(xiàn)檢索從SR開始(2),多個(gè)RCT的SR比單個(gè)RCT能提供更好的證據(jù)

18、,三級資料庫,二級資料庫,原始資料庫,,,,Cochrane Library,Steroids for treating tuberculous pleurisy3RCT, n=236There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number w

19、ith pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion.,結(jié) 果,激素治療的有效性和應(yīng)用價(jià)值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對改善癥狀和增加

20、體重?zé)o作用；對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對改善肺功能的作用不明顯或無作用。充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時(shí)對改善癥狀十分顯著。短時(shí)間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生Cushing’s syndrome,除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。是否激素會(huì)引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。,證據(jù)應(yīng)用釋

21、義,結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無作用。1－2個(gè)月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。,臨床應(yīng)用,結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無作用。1－2個(gè)月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。,除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。激素是否引起免疫功能下降，從

22、而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。,九. 走出循證實(shí)踐的誤區(qū),最好的臨床證據(jù)在用于每個(gè)具體的病人時(shí)，必須因人而異，結(jié)合研究資料進(jìn)行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國情。 例如：哮喘激素的使用吸入與口服。,證據(jù)的使用有無特殊性?,證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎？,循證實(shí)踐不是簡單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。,Vitamin

23、C as good as antibiotics for Acute Bronchitis,Double Blind, Randomized, Controlled Trial,(Lancet: 2002),Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days,循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)矛盾嗎?,EBM認(rèn)為，對于疾病基礎(chǔ)知識的理解是重要的，可以幫助說明臨床觀察的結(jié)果和證據(jù)，但對于臨床實(shí)踐的指

24、導(dǎo)是不夠的。臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識至關(guān)重要。,No,循證醫(yī)學(xué)等于RCT?,對RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分,如果設(shè)計(jì)合理,科學(xué)性強(qiáng),還應(yīng)根據(jù)病人的情況分析是否適用來決定.EBM不僅限于RCT和Meta分析。不同的臨床問題涉及到不同的研究，就有不同的設(shè)計(jì)。,循證實(shí)踐不僅限于疾病的治療？,還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、診斷等循證醫(yī)學(xué)尚不能解決所有的臨床問題 （證據(jù)有限性和不足）。,循證實(shí)踐必將降低醫(yī)療費(fèi)用?,EBM要求應(yīng)

25、用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為病人作出最佳的醫(yī)療決策,最大限度地提高患者生存質(zhì)量,節(jié)省衛(wèi)生資源，可以達(dá)到降低費(fèi)用，但并不意味著一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用. AMI的溶栓治療,證據(jù)有人種、國度的差異嗎？,前瞻性RCT——CCS-2第二項(xiàng)中國急性心肌梗塞臨床研究， ?-阻滯劑200mg/日 （倍他樂克）目前研究認(rèn)為，人種差異不是主要，不影響借鑒性使用其他國家的多中心研究證據(jù)。不同人種疾病的易感特征應(yīng)考慮： 中國人：乙

26、肝病毒感染率高對WHO推薦的抗癆方案要個(gè)體化。,證據(jù)一成不變，永遠(yuǎn)正確嗎？,所查詢的證據(jù)，僅是指當(dāng)前最好的證據(jù)，隨著時(shí)代變遷、科學(xué)進(jìn)步，對疾病認(rèn)識的深入，證據(jù)需要不斷更新，與時(shí)俱進(jìn)。(循證醫(yī)學(xué)的精髓)每年隨著新研究不斷進(jìn)行，Cochrane系統(tǒng)評價(jià)要不斷更新證據(jù)。,十. EBM已成為國外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的必修課,全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過學(xué)習(xí)其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用，如