成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南

1、成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南,寰椎骨折,寰椎骨折各種各樣，常伴發(fā)頸椎其他部位的骨折或韌帶損傷。寰椎骨折占脊柱骨折的1%~2%，占頸椎骨折的2% ~13%，Cooper在1982年首次報道了在尸解時發(fā)現寰椎骨折。1920年，Jafferson研究分析了以往文獻報道過的42個病例，發(fā)現寰椎骨折可以是爆裂性的，在前后弓可以各有2個斷點，整個寰椎斷為4塊，這種骨折以后被稱為Jafferson骨折，但是在臨床實踐中，典型,的Jafferson

2、骨折是很少見的，3處以下的寰椎骨折比較多見。如果前后弓均有骨折，導致兩側塊分離，我們稱其為寰椎爆裂骨折，寰椎骨折后椎管變寬，一般不會出現脊髓損傷。,常見致傷機制,寰樞椎解剖,骨折的各種類型,該指南通過對國內外文獻系統全面的回顧，提出了成人急性寰椎骨折診療基本原則。指南主要基于病例系列和個案報道的3級證據支持幾種急性寰椎骨折的治療方法。,一、 概述,中國醫(yī)師協會骨科醫(yī)師分會脊柱創(chuàng)傷工作組組織相關專家耗時6個月編寫了本指南。編寫專家組在

3、充分學習美國神經外科醫(yī)師大會發(fā)布的2012修訂版《成人急性寰椎骨折處理指南》的基礎上，借鑒其制定方法，基于對當前已發(fā)表的有關成人寰椎骨折治療的中英文文獻的系統性回顧分析，制定了本指南。指南所總結的醫(yī)學證據均經過了認真的分析并嚴格按照循證醫(yī)學標準進行了等級評定。,二、 背景,急性寰椎骨折占脊柱骨折的1%～2%，占頸椎骨折的2%～13%。由交通事故或高處墜落傷所致者占80%~85%。其他致傷原因包括跳水、滑冰等運動。 對于穩(wěn)定

4、的寰椎骨折，其治療意見較為統一；然而，對于不穩(wěn)定骨折的治療卻存在爭議。本指南通過對現有文獻證據的系統性回顧分析試圖回答關于寰椎骨折治療的問題。,三、 方法學,（一）文獻的等級評定標準與推薦強度 本指南采用的文獻等級評定標準沿用了美國神經外科醫(yī)師大會所采用的改良北美脊柱學會（North American Spine Society，NASS）標準，但與NASS原始的標準有明顯不同。為了易于理解，采用3級分類標準：,1級：

5、（1）差異有統計學意義的高質量隨機對照研究，或者雖然差異無統計學意義，但可信區(qū)間很窄的高質量隨機對照研究。（2）1級研究的系統性綜述（前提是這些納入的研究其結果具有同質性）。2級：（1）質量稍次的隨機對照研究（如隨訪率小于80%、非盲法對照、隨機化分組不合適）。（2）前瞻性對照研究。（3）研究結果不同質的1級研究或2級研究的系統綜述。,（4）病例對照研究。（5）回顧性隊列研究。（6）所有2級研究的系統性綜述。3級：（1

6、）病例系列研究。（2）專家意見。推薦強度：與文獻等級評定相對應，分為強度遞減的3級推薦。,（二）文獻檢索納入 專家組通過對獲得的2 005篇文獻（中文1 836篇，英文169篇）進行題目排除、摘要排除、全文排除、參考文獻追蹤，最終納入了51篇參考文獻（中文27篇，英文24篇）。,四、 推薦意見,推薦1：寰椎骨折治療的選擇視骨折的穩(wěn)定性而定（推薦強度：3級）。 推薦2：寰椎骨折的穩(wěn)定性通過張口位X線片、CT檢查

7、及MRI檢查進行評估（推薦強度：3級）。 推薦3：對于穩(wěn)定的寰椎骨折，推薦采用硬頸圍或頭頸胸支具對頸部進行制動（推薦強度：3級）。,推薦4：對于不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采用頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行制動（推薦強度：3級）。推薦5：對于伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采用Halo支具對頸部進行制動或進行手術固定融合（推薦強度：3級）。,五、 推薦意見解讀,（一）寰椎骨折的主要影像學評價 X線片可作為

8、診斷的基本依據，但懷疑頸椎損傷的患者在做CT檢查之前不能排除寰椎骨折的可能性；CT檢查應該作為確定診斷及分類的主要依據。,（二）成人寰椎骨折的穩(wěn)定性評價1．骨折類型：只有不合并橫韌帶斷裂的后弓骨折及前弓單處骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余類型均屬不穩(wěn)定性骨折。 2．合并橫韌帶斷裂的骨折是不穩(wěn)定的，橫韌帶斷裂的依據是（符合以下任意一項即提示橫韌帶斷裂）：,（1）寰椎側塊相對于樞椎向外的移位（lateral mass displaceme

9、nt，LMD）超過6.9 mm（X線張口位片或CT掃描）。 （2）寰齒前間距移位超過5 mm。,（3）CT顯示寰椎側塊內側緣撕脫骨折。（4）MRI直接顯示橫韌帶斷裂。,（三）寰椎穩(wěn)定性骨折的治療選擇 寰椎穩(wěn)定性骨折包括后弓骨折及前弓單處骨折，推薦使用硬頸圍或頭頸胸支具對頸部進行10～12周的制動。（四）寰椎不穩(wěn)定性骨折的治療選擇1．寰椎不穩(wěn)定性骨折包括前弓兩處骨折、前后弓同時骨折及側塊骨折。2．不

10、伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行10 ～12周的制動。,3．伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用Halo支具對頸部進行10～12周的制動，或手術固定融合。4．寰椎骨折手術固定的選擇原則是：（1）對于寰椎前弓加后弓骨折、側塊劈裂骨折可采用寰椎單椎節(jié)復位固定術。（2）對于頸椎制動未愈合或不宜行寰椎單椎節(jié)復位固定的病例可行寰樞椎固定融合術。（3）導致寰枕關節(jié)破壞或不宜行上述手術者建議行枕頸固定

11、融合術。,（4）對于行寰樞椎固定融合術者，固定方式宜選用寰樞椎經關節(jié)螺釘技術或寰樞椎釘棒固定技術；入路可選擇前路或后路。5．年齡>70歲的老年人不推薦采用Halo 支具固定治療。6．在選擇治療方式時，除了考慮骨折類型與穩(wěn)定性，也要考慮醫(yī)院的條件、醫(yī)師所熟悉的治療方式及患者的意愿。,六 、 推薦依據,（一）影像學評價的證據 頸椎X線片是寰椎損傷診斷的基本依據，然而，寰椎解剖形態(tài)及所處位置的特殊，單靠X線片往往導

12、致漏診。陳昌秀等、沈成華等、肖軍和區(qū)廣鵬、鄧展生等、楊惠林等及Debernardi等均報告過因X線片無法發(fā)現骨折而導致延遲診斷寰椎骨折的病例，這些病例最終都通過CT獲得了確診。 因此，CT圖像可作為寰椎骨折分類的主要依據。,（二）寰椎骨折穩(wěn)定性評價的依據 Lee和Woodring及楊惠林等通過對大量寰椎骨折的病例進行回顧分析，認為只有不合并橫韌帶斷裂的前弓單處骨折、后弓骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余

13、類型均屬不穩(wěn)定骨折。 另外，橫韌帶系維持寰樞椎穩(wěn)定的主要結構，在很多研究中，橫韌帶是否完整系評價寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標。數種影像學表現可以提示橫韌帶斷裂。,Spence 準則（即張口位X線片上LMD超過6.9 mm提示橫韌帶斷裂）被廣泛用于評估寰椎爆裂骨折的穩(wěn)定性。許多研究將LMD超過6.9 mm（Landells和Van Peteghem、Kornberg、McGuire和Harkey、Schlicke和Callaha

14、n） 或寰齒前間距移位超過5mm（McGuire和Harkey）作為早期行寰樞椎融合術的指征。出現這兩種情形均被認為橫韌帶已經斷裂。,Dickman及其同事的團隊通過研究指出：因為MRI可以看到韌帶，所以MRI是比Spence準則更靈敏的評估橫韌帶完整性的方法。他們報告了39例寰椎橫韌帶有異常信號的寰椎骨折患者，其中60%以Spence準則和標準X線片沒能判斷出不穩(wěn)定，因此，他們推薦采用MRI表現作為評估寰椎骨折橫韌帶完整性的

15、基礎。,（三）穩(wěn)定性寰椎骨折治療選擇的證據 Segal等、Fowler等、Levine和Edwards等、陳學明等及殷翔等報告對寰椎后弓骨折的病例采用頸圍制動治療，12周后所有病例均獲治愈。因而，我們認為寰椎后弓骨折不影響寰枕及寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性，頸圍制動簡單有效。 Debernardi等報告了4例寰椎椎弓單處骨折的病例，均采用頸圍制動12周，效果滿意。他們認為，單處寰椎骨折可通過保守治療取得良好的效果。,

16、周海濤等及陳學明等也對單處前弓骨折的病例采用頸圍治療，隨訪無失穩(wěn)發(fā)生。 Kontautas等及Hadley等分別對無移位的寰椎骨折患者采用頸圍制動治療，獲得良好療效，隨訪沒有發(fā)現失穩(wěn)。,（四）不穩(wěn)定性寰椎骨折治療選擇的證據 Segal等、Landells和Van Peteghem、Hadley等、Fowler等、Kesterson等、Levine和Edwards、Lee 等、Hein等、Kontauta

17、s等及秦輝等都報告了采用非手術治療的方法處理不穩(wěn)定的寰椎骨折，總體上取得了較好的療效。但也有一些病例采用非手術治療失敗而不得不行手術治療。Segal等回顧性分析了采用非手術治療的18例寰椎骨折患者，發(fā)現有3例發(fā)生骨折不愈合，臨床預后較差。,Kontautas等報告4例有移位的寰椎骨折采用Halo支具制動，3例治愈，1例發(fā)生不愈合。提示對于有移位的寰椎骨折，大多可通過Halo支具制動治愈，但也有一部分需要手術。 2005年，D

18、vorak等對寰椎爆裂骨折患者的遠期生活質量進行了研究，其中大多數患者采用的是非手術治療，平均隨訪75個月。研究發(fā)現寰椎骨折患者難以恢復受傷前的功能狀態(tài)，提示非手術治療并非最理想的治療方法。,2006年，Horn等回顧性分析了53例使用Halo支具的患者，其中42例獲得隨訪，21例是單純用Halo支具進行治療，21例是術后使用Halo支具。共22例患者出現了Halo相關并發(fā)癥（31個并發(fā)癥），其中4例出現呼吸道并發(fā)癥，6例出現吞咽困難，

19、10例出現釘道相關并發(fā)癥（發(fā)生率24%）。提示Halo支具固定具有相當高的并發(fā)癥發(fā)生率。,Schlicke和Callahan、Kornberg、McGuire和Harkey、Hein等、池永龍等、陸焱等、陳建明等、譚軍等、郭翔等、劉慶軍等、楊震龍等、宮德峰等、王迎松等及羅春山等分別報告對不穩(wěn)定的寰椎骨折患者進行寰樞椎固定融合術，均取得了良好療效。,Ruf等及Ma等分別采用經口腔前路寰椎單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折； Wan

20、g等報告經頸前路直接移植自體髂骨修補前弓骨折； Bhm等、Abeloos等、Jo等、Li等、徐榮明等、Hu等、He等及覃海飚等分別報告了采用后路寰椎單椎節(jié)固定的方法治療不穩(wěn)定寰椎爆裂骨折。盡管采用了不同方法，但均取得了良好效果。,2011年，Bransford等回顧了10例單側寰椎側塊縱向劈裂骨折的患者。4例傷后不久即死亡。3例經頸圍或Halo支具治療后出現遲發(fā)性畸形。3例直接后路切開復位寰椎單椎節(jié)固定，1例術后2周死于其

21、他并發(fā)癥，剩下的2例效果良好。他們認為寰椎側塊縱向劈裂骨折是不穩(wěn)定骨折，保守治療易引起遲發(fā)性上頸椎畸形，可采用寰椎單椎節(jié)固定的方法治療。,宋哲明等則報告了采用寰樞椎融合術治療寰椎側塊爆裂骨折的患者。這些證據提示，寰椎側塊的縱向劈裂骨折及粉碎骨折均為不穩(wěn)定骨折，保守治療效果不甚理想，應考慮手術治療。,從文獻時間來看，近年來對不穩(wěn)定寰椎骨折采用手術治療的報告越來越多?？赡艿脑蚴请S著手術內固定技術的發(fā)展，手術風險不再像以往那么高，手術治療的

22、效果也越來越好，但不能排除存在發(fā)表性偏倚。 目前，尚無足夠證據回答手術治療與非手術治療孰優(yōu)孰劣。,（五）寰椎不穩(wěn)定性骨折手術固定選擇的依據1．寰椎單椎節(jié)復位內固定術： 2004年，Ruf等報告采用經口入路復位并行鋼板或釘棒系統復位固定治療6例Jefferson骨折合并橫韌帶撕裂的患者。經2年至13年9個月的隨訪，寰椎側塊平均外移之和由術前13.5 mm（范圍8～19 mm）恢復到術后4.3 mm（范圍1～8 m

23、m）；術后頸部屈伸旋轉功能接近正常，且無寰樞椎不穩(wěn)的臨床表現，獲得了良好的臨床效果；從而也推斷寰樞椎的穩(wěn)定性除依賴橫韌帶外還很大程度上依賴于其他結構（如關節(jié)囊、翼狀韌帶等）。,2013年，Ma等報告采用前路寰椎鋼板單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折20例（4例雙前弓骨折，8例單側前后弓骨折，8例Jefferson骨折），獲得滿意療效。 他們指出平片對寰椎骨折診斷作用有限，和其他頸椎骨折一樣，最好是采用CT作評估；橫韌帶還可用MRI評估。

24、他們還強調前路可以解決寰椎前弓雙骨折。最后他們認為前路單純寰椎固定可有效治療不穩(wěn)定寰椎骨折。,2006年，Bhm等報告對8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎雙側側塊螺釘固定，并采用連接桿對骨折進行復位，取得良好臨床療效。 Abeloos等多名學者分別報告了采用后路寰椎單椎節(jié)固定的方法治療不穩(wěn)定的寰椎爆裂骨折的患者，所有病例均獲得骨折愈合，并且保留了寰樞椎間的旋轉功能，未見內固定松動、斷裂等并發(fā)癥。,2．寰樞椎融合術或枕頸融合術：

25、 Schlicke等多位學者分別報告對不穩(wěn)定的寰椎骨折患者進行寰樞椎固定融合術，取得了良好效果。其中，McGuire和Harkey和Hein等采用的是后路寰樞椎經關節(jié)螺釘固定，陸焱等采用的是前路寰樞椎經關節(jié)螺釘固定，池永龍等采用的是前路或后路寰樞椎經關節(jié)螺釘固定，陳建明等大多數學者則采用后路寰樞椎釘棒固定。他們均認為寰樞椎固定術是治療不穩(wěn)定寰椎骨折的有效方法。,Hein等報告了他們治療8例不穩(wěn)定寰椎爆裂骨折長期隨訪的情況：5

26、例最初采取非手術治療的患者最終均因為慢性不穩(wěn)定而行寰樞椎固定融合術，術后均獲良好結果。他們還認為長期的Halo固定嚴重影響患者的生活質量，而且在老年患者并發(fā)癥發(fā)生率很高。 池永龍等采用經皮微創(chuàng)前路或后路寰樞椎固定的方法治療了11例Jefferson骨折及4例寰椎前弓骨折，開放手術寰樞椎固定治療Jefferson骨折2例，效果滿意。,以上文獻表明，當時最可靠的寰樞椎固定技術是經關節(jié)螺釘技術，然而，隨著技術的發(fā)展，大量證據表明，釘棒

27、固定技術更具優(yōu)越性。 另外，嚴重的寰椎爆裂骨折合并寰枕關節(jié)不穩(wěn)時，枕頸融合術可能難以避免。,七、總結,A：關于單純寰椎骨折的治療沒有提供1級或2級證據的研究?；诓±盗醒芯亢蛡€案報告的3級證據支持了幾種急性寰椎骨折的治療方法。B: 無移位的前弓單處骨折或后弓骨折可通過頸椎外固定10～12周而獲得有效治療。頸椎外固定的方法可采用硬圍領或頭頸胸支具。,C: 前弓兩處骨折或前后弓同時骨折，橫韌帶

28、完整者可通過頭頸胸支具或Halo外固定支架治療10～12周。爆裂骨折橫韌帶不完整者可通過Halo外固定支架制動 10～12周或手術治療。D: 手術治療選擇建議為：對于寰椎爆裂骨折、側塊矢狀劈裂骨折可采用寰椎單椎節(jié)復位固定術；對于頸椎制動未愈合或不宜行寰椎單椎節(jié)復位固定的病例可行寰樞固定融合術；導致寰枕關節(jié)破壞或不宜行上述手術者建議行頸枕固定融合術。,八、今后研究的關鍵,（一）如何確定不穩(wěn)定性寰椎骨折的手術適應證 對

29、于不穩(wěn)定的寰椎骨折，有的病例采用Halo外固定架治療便可獲得良好效果，但有的卻并未能獲得理想的治療效果，最終還需手術。文獻報道手術治療的不穩(wěn)定寰椎骨折大多可獲得骨折愈合，然而手術治療花費大，似乎并不是所有不穩(wěn)定的寰椎骨折都需要手術。究竟何種不穩(wěn)定的寰椎骨折才是手術指征是今后需要研究解決的一個重要問題。,（二）如何確定各種非手術治療方法的適應證 對于穩(wěn)定的寰椎骨折，多可采用頸椎制動便可治愈。然而，頸椎制動的方法在各個研究中差

30、異很大，有的采用硬頸圍、有的采用頭頸胸支具、有的甚至采用Halo外固定架。對于不穩(wěn)定寰椎骨折，非手術治療的方法通常是牽引、Halo外固定架固定，但也有采用頸圍制動便可獲得良好效果的報告。我們認為硬頸圍、頭頸胸支具、Halo外固定架是3種固定強度逐漸增大的外固定。這一觀點系編輯委員會專家的共識。,對于可以采用非手術治療的寰椎骨折，到底采用何種非手術治療方式是今后需要研究解決的另一個重要問題。 目前，由于這類骨折相對少見，回顧性病