黃強(qiáng)光老年性胸腰椎骨折診療方案及臨床路徑

1、老年性胸腰椎骨折的診療方案及臨床路徑,脊柱中心 黃強(qiáng)光,一、定義,老年性胸腰椎骨折是指老年骨質(zhì)疏松癥患者，在低暴力損傷或無(wú)外傷作用下所造成的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞，是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥。,二、中西醫(yī)病名,西醫(yī)病名：胸腰椎骨折（ICD-10編碼為：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折；M81.896骨質(zhì)疏松癥）中醫(yī)病名：胸腰椎骨折 （TCD編碼為：BGG000骨折?。籑81.896 骨質(zhì)疏松癥）,（三）、診斷,1.疾病

2、診斷2.病期診斷3.癥候診斷,疾病診斷,1.病史：男：年齡≥60歲，女：年齡≥55歲，伴或不伴外傷史2.癥狀：胸、腰背痛。3.體征：病椎棘突處壓痛、叩擊痛明顯，甚至脊柱呈后凸畸形。4.影像學(xué)檢查：X線片顯示椎體壓縮改變；MRI檢查椎體信號(hào)改變，無(wú)神經(jīng)脊髓挫傷。5.骨密度檢查：參照WHO推存的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≤-2.5。,外傷性老年性胸腰椎骨折 病期診斷,1.早期：傷后2周內(nèi)2.中期：傷后2周～4周3.后期：傷后4周

3、以上,證候診斷,血瘀氣滯證：損傷早期營(yíng)血不調(diào)證：損傷中期肝腎虧虛證：損傷后期,（四）、分型分類,Denis“三柱理論”被廣泛接受與應(yīng)用，其根據(jù)骨折形態(tài)、受傷機(jī)制將胸腰椎骨折分為四類。 3.3.1壓縮性骨折 特點(diǎn)為前柱損傷，中柱結(jié)構(gòu)完整，可分為4個(gè)亞型：A型為上下終板均有骨折；B型為上終板骨折；C型為下終板骨折；D型為椎體前皮質(zhì)的壓縮，不累及上下終板。3.3.2爆裂性骨折 為垂直壓縮暴力或垂直壓縮合并屈曲暴力導(dǎo)致

4、，屈曲分為5個(gè)亞型：A型骨折累及上下終板；B型骨折累及上終板；C型骨折累及下終板；D型骨折是A型骨折合并旋轉(zhuǎn)。E型為側(cè)屈暴力導(dǎo)致的爆裂性骨折，在該型骨折中，上和（或）下終板可受到累及。 3.3.3屈曲牽張型 為屈曲合并牽張暴力所致，分4型：A型損傷平面完全通過(guò)骨性結(jié)構(gòu)（即棘突、椎弓根、椎體）；B型損傷平面完全通過(guò)韌帶結(jié)構(gòu)（即棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶、椎間盤結(jié)構(gòu)等）；C型損傷跨越兩個(gè)層面，中柱、骨性結(jié)構(gòu)受到波及；D型損傷

5、同樣跨越兩個(gè)斷面，中柱韌帶結(jié)構(gòu)和椎間盤受到波及。3.3.4骨折脫位 為剪切暴力和其他形式暴力結(jié)合所致，分3型：A型是屈曲旋轉(zhuǎn)損傷，脊柱三柱結(jié)構(gòu)均徹底破壞，往往前縱韌帶是唯一得以保持完好的結(jié)構(gòu)；B型是一種剪切力造成的損傷；C型均有雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位，是屈曲拉伸暴力造成的損傷，除了后柱和中柱損傷外，前柱結(jié)構(gòu)也受到破壞。,胸腰段壓縮損傷的Denis分型,A型,B型：僅累及上方終板,A型：骨折涉及兩個(gè)終板,胸腰段壓縮損傷的Denis分型,C

6、型：僅累及下方終板,C型：僅累及下方終板,D型：前側(cè)皮質(zhì)彎曲，終板未受損,胸腰段爆裂性骨折的Denis分型,A型：雙終板骨折 B型：上方終板骨折 C型：下方終板骨折,屈曲/牽張型損傷的Denis分型,C型：貫穿骨伴有中柱損傷的兩個(gè)平面,D型：貫穿韌帶和間盤伴有中柱損傷的兩個(gè)平面,D,D型：貫穿韌帶和間盤伴有中柱損傷的兩個(gè)平面,（五）、治療,非手術(shù)治療手術(shù)治療,藥物治療,1.外治：中藥貼敷；中醫(yī)定向透藥療

7、法；耳穴壓豆2.內(nèi)治（三期辯證）：一般規(guī)律：骨折早期宜破，中期宜和，晚期宜補(bǔ)。早期：脊柱方；止痛膠囊；跌打膠囊。中期：續(xù)骨活血湯；接骨膠囊后期：補(bǔ)腎壯骨湯；壯骨膠囊,非手術(shù)治療,1.腰背過(guò)伸復(fù)位。2.腰背充氣墊復(fù)位治療。3.骨盆牽引治療。,手術(shù)治療,1.壓縮性骨折，手法復(fù)位基礎(chǔ)上行椎體成形術(shù)（PVP）。2.爆裂性骨折，閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療基礎(chǔ)上，同時(shí)行PVP治療。亦可行椎體后凸球囊成形術(shù)（PKP）3.曲屈牽張型骨折

8、，開放復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)治療，視情況可同時(shí)行PVP治療。,L1椎體壓縮性骨折PVP 手術(shù),L1椎體壓縮性骨折RSS+PVP手術(shù),L1椎體壓縮性骨折RSS手術(shù),六、療效評(píng)價(jià),療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活動(dòng)恢復(fù)正常。良：椎體高度恢復(fù)＞2/3≤3/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角＜15°,偶

9、有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動(dòng)能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)≤2/3，后凸畸形無(wú)糾正或Cobb氏角≥15°,靜息疼痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯下降。,評(píng)價(jià)方法,1.于治療前、治療后3周、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪行X線片檢查，分別測(cè)量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值。2.測(cè)量矢狀面Cobb角。3.對(duì)患者腰背部疼痛按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定模擬標(biāo)尺法對(duì)治療前后進(jìn)行比較。,老年性胸腰

10、椎骨折臨床路徑,（一）適用對(duì)象第一診斷為老年性胸腰椎骨折,（二）、診斷依據(jù),1.病史：男：年齡≥60歲，女：年齡≥55歲，伴或不伴外傷史2.癥狀：胸、腰背痛。3.體征：病椎棘突處壓痛、叩擊痛明顯，甚至脊柱呈后凸畸形。4.影像學(xué)檢查：X線片顯示椎體壓縮改變；MRI檢查椎體信號(hào)改變，無(wú)神經(jīng)脊髓挫傷。5.骨密度檢查：參照WHO推存的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≤-2.5。,（三）、標(biāo)準(zhǔn)住院日,標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7天,（四）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),1.第一診

11、斷必須符合老年性胸腰椎骨折2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理。也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不合并胸腰椎腫瘤、感染性骨病、胸腰椎間盤突出癥、胸腰椎管狹窄及胸腰椎不穩(wěn)。,（五）、術(shù)前檢查,術(shù)前準(zhǔn)備2-3天檢查項(xiàng)目：三大常規(guī)、生化全套、凝血常規(guī)、免疫全套、胸片、心電圖、B超、骨密度測(cè)定、腰椎正側(cè)位片、胸腰椎CT、胸腰椎MRI。有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。,(六）、選擇用藥,1.辯證使用中藥、

12、中成藥2.積極抗骨質(zhì)疏松治療。3.選擇部分對(duì)癥支持治療藥物，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用。,（七）、手術(shù)日,手術(shù)日為入院第3---4天麻醉方式：局麻或全麻手術(shù)方式：椎體成形術(shù)（PVP）、椎體后凸球囊成形術(shù)（PKP),(八）、術(shù)后處理,1.術(shù)后復(fù)查：胸腰椎正側(cè)位片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)2.術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。3.根據(jù)中醫(yī)辯證，應(yīng)用中藥及中成藥。4.術(shù)后康復(fù),（九）、出院標(biāo)準(zhǔn),1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.

13、穿刺針眼愈合良好、無(wú)感染征象。3.術(shù)后復(fù)查椎體高度及骨水泥填充滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥及合并癥。5.術(shù)后疼痛消失或大部分消失。,(十）、變異及原因分析,1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：針眼感染、神經(jīng)血管損傷、硬膜外血腫等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加費(fèi)用。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)