胸腰椎骨折并截癱黃呈成

1、胸腰椎骨折并脊髓損傷的診療方案及臨床路徑,正大邵陽骨傷科醫(yī)院 脊柱外科中心 黃呈良,,脊柱骨折、脫位常致脊髓損傷。我國脊髓損傷所致的截癱發(fā)病率為（6.2-23）/百萬，在我國目前仍為高發(fā)損傷，而胸腰椎骨折并脊髓損傷臨床上較為常見。脊髓損傷多為脊髓受壓、挫傷，較少為脊髓橫貫性完全斷裂。,一、病名,,中醫(yī)病名：胸腰椎骨折并脊髓損傷 西醫(yī)病名：胸腰椎骨折并脊髓損傷,二、診斷,,（一）疾病診

2、斷1.胸腰椎骨折診斷：參照《現(xiàn)代脊柱外科學》（賈連順主編，人民軍醫(yī)出版社，2007年）（1）有明顯外傷史。（2）骨結構損傷表現(xiàn)：胸腰背部局部腫脹，畸形，壓痛、叩擊痛痛等表現(xiàn)。（3）神經系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)：感覺、肌力、反射、大小便等功能障礙。（4）X線片顯示：1）椎體呈楔形改變；2）椎弓根向兩側分離；3）附件骨折；4）棘突、關節(jié)突間距增寬；5）脊柱可有明顯成角畸形。（5）CT表現(xiàn)：1）椎體碎裂、分離移位；2）部分椎體上1/2為粉碎

3、性，下1/2為縱形或“Y”行骨折，并達到椎體后緣皮質，椎體上緣后移的碎骨片均向前旋轉，椎體終板向前下或前上移位，附件骨折；3）椎弓根間距增寬。 （6）MRI表現(xiàn)：1）爆裂性骨折椎體呈粉碎性碎裂、移位，正常結構與外形消失，骨皮質低信號凹凸不平、部分嵌入椎體骨松質內；2）韌帶斷裂，椎間盤損傷；3）脊髓圓錐馬尾神經損傷,二、診斷,,（二）脊髓損傷診斷參照《外科學》第2版（陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2010）、參照《中醫(yī)骨傷科學》（趙文海

4、、詹紅生主編，上海科學技術出版社，2011）1）脊髓損傷平面的診斷：通過確定保留脊髓正常感覺功能及運動功能的最低脊髓節(jié)段進行診斷。體檢時按照深淺感覺、運動、深淺反射、病理反射仔細檢查，能確定脊髓損傷平面（參照下圖）2）脊髓損傷性質的診斷：需要鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別。,,脊髓損傷平面的診斷：通過確定保留脊髓正常感覺功能及運動功能的最低脊髓節(jié)段進行診斷。體檢時按照深淺感覺、運動、深淺反射、病理反射仔細檢查，能確定脊髓損傷平

5、面。,鑒別診斷,,不完全性和完全性脊髓損傷的鑒別,3、脊髓損傷分級：國際多采用Frankel分級,二、診斷,,4.脊髓損傷的影像學診斷。5.脊髓損傷電生理檢查。,分型分類（Denis分型）,,脊髓損傷的分類；1.脊髓震蕩：脊髓神經細胞遭受強烈刺激而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)，脊髓實質無損傷。一般經過數(shù)小時至2-3周感覺和運動開始恢復，不留任何神經系統(tǒng)后遺癥。2.脊髓休克：脊髓與高級中樞的聯(lián)系中斷以后，斷面以下的脊髓

6、并有暫時的反射喪失，處于無反應狀態(tài)，稱為脊髓休克。脊髓休克是暫時現(xiàn)象，損傷后不久可逐漸恢復，一般持續(xù)1-6周，但也可能持續(xù)數(shù)月。3.不完全性脊髓損傷：損傷平面以下保留某些感覺和運動功能，并具有球海綿體反射，為不完全性脊髓損傷?？煞譃?種：1）前脊髓綜合征2）后脊髓綜合征3）中央脊髓綜合征4)Brown-Sequard綜合征。4.完全性脊髓損傷：脊髓實質完全性橫貫性損傷，損傷平面以下的最低骶段感覺、運動功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺

7、和肛門括約肌的收縮運動。不出現(xiàn)球海綿體反射。5.脊髓圓錐綜合征：脊髓圓錐指S3-5脊髓段，此處為脊髓末端呈錐形，故稱圓錐。其位于L1椎節(jié)。當僅圓錐損傷時，支配下肢神經的感覺和運動功能存在，而會陰、骶區(qū)表現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺障礙，尿道括約肌、肛門括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓，跟腱反射消失，肛門反射和球海綿體反射消失。6.馬尾損傷：腰椎以下椎管內為馬尾神經，損傷后表現(xiàn)為周圍神經損傷。,二、診斷,,（三）證候診斷血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣

8、滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈,胃納不佳,大便秘結，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。營血不調證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅，腫痛雖消而未盡,局部疼痛程度已有減輕,但活動仍受限，舌暗紅,苔薄白，脈弦緩。氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，可見腰部酸軟、四肢無力、活動后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細。肝腎虧虛證：損傷后期為骨折四周后，此時骨折基本愈合，功能初步恢復，但筋骨尚未堅實強壯，肝腎不足，舌淡苔白，脈虛細。,,西醫(yī)治療,

9、非手術治療,手術治療,三、治療,,非手術治療,藥物治療：1、大劑量甲強龍沖擊治療。宜在傷后8小時內應用，同時需心電監(jiān)護，觀察用藥時可能出現(xiàn)的心率失常、循環(huán)性虛脫、心臟停搏等情況，同時警惕消化道出血等并發(fā)癥。甲強龍劑量：首次30mg/kg，45分鐘以上靜脈輸入，間隔45分鐘，然后5.4mg/（kg。h）持續(xù)靜脈輸入23小時。2、利尿藥：選擇應用或交替使用呋塞米（每次20mg，每日1-2次，連用6-10天）、20%甘露醇（每6h 1-2g

10、/kg，連用7-10天）、50%葡萄糖（每4-6h 60ml，靜脈推注）。3、單唾液酸四己糖神經節(jié)苷酯，傷后72小時內應用，100mg 靜注，1次/天，一般可用3周。4、其它藥物如納洛酮、神經生長因子、促甲狀腺激素釋放激素和阿片受體阻滯劑等藥物，試驗顯示對脊髓功能恢復有效，但尚待臨床廣泛應用證實。5、晚期主要有神經營養(yǎng)藥物，如維生素B12、甲鈷胺等。,,手術治療,目的：是保護殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發(fā)性損傷，盡可能促進脊髓

11、的恢復。手術原則為：脊柱骨折的復位，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。,1）前路開放復位減壓植骨內固定術，適用于脊髓損傷伴椎間盤突出或碎骨片突入椎管壓迫脊髓前方導致運動功能喪失、感覺功能尚存者。 2)側前方入路開放復位減壓植骨內固定術，適用于胸椎或胸腰椎損傷，從椎管前方壓迫脊髓者。 3）后路開放復位減壓植骨內固定術，適用于椎板骨折下陷或脫位前移壓迫脊髓后方者；腰椎骨折脫位或疑有馬尾神經損傷者；有硬膜外出血需清除者；不完

12、全性損傷進行性加重；閉合牽引復位后癥狀無好轉，經檢查椎管內仍有來自后方的骨折片和軟組織壓迫；在開放復位時發(fā)現(xiàn)椎板、棘突損傷嚴重，碎骨片進入椎管的危險時，應同時做椎板切除減壓等。,手術治療,何某 男 42歲 L1椎體壓縮性骨折,中醫(yī)治療,,1、外治：早期予消腫止痛膏中藥貼敷治療或外貼跌打膏，外用傷痛噴霧劑，中后期可用接骨膏中藥貼敷、中藥定向透藥療法治療。2、內治法（三期辯證）：一般規(guī)律:骨折早期宜破，中期宜

13、和，晚期宜補。 早期：多為瘀血阻滯，經絡不通，治宜活血化瘀、疏通督脈，兼以續(xù)骨壯筋，方以活血祛瘀湯加地龍、丹參、穿山甲、皂角刺、王不留行等或用補陽還五湯加減。 中期：督脈絡阻，多屬脾腎陽虛，治宜補腎壯陽，溫經通絡，方用補腎壯陽湯加補骨脂、穿山甲等。 后期：1）血虛風動，呈痙攣性癱瘓，治宜養(yǎng)血柔肝、鎮(zhèn)痙熄風，方用四物湯加蜈蚣、全蝎、地鱉蟲、鉤藤、伸筋草等。2）氣血兩虛者，應予以補益之品，方用八珍湯、補中益氣湯或歸脾湯加減

14、。3）肝腎虧損，治宜壯陽補腎、強筋健骨，方用補腎活血湯或健步虎潛丸。3、其它治療：高壓氧療、針灸及康復訓練等。,五、療效評價,,（一）療效評價標準：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標準分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活動功能正常。良：椎體高度恢復＞2/3≤3/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角＜15度

15、，偶有疼痛，勞動誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動能力部分影響。差：椎體高度恢復≤2/3，后凸畸形無糾正Cobb氏角≥15°，靜息疼痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯影響。,五、療效評價,,（二）評價方法：1、分別測量治療前、治療3周、3個月、6個月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時間段傷椎前緣的百分率，然后進行比較。2、測量矢狀面Cobb角：在側位片上分別作治療前、治療3周、3個月、6個月傷椎上位椎體上終

16、板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面即為Cobb角。3、對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標尺法(VAS)對治療前后進行比較。,胸腰椎骨折并脊髓損傷的臨床路徑,六、臨床路徑,,（一）適用對象：1、第一診斷為胸腰椎骨折并脊髓損傷；2、患者同意接受治療。（二）診斷依據(jù)：診斷標準根據(jù)國家《外科學》第二版、《中醫(yī)骨傷科學》第一版教材相關診斷依據(jù)擬訂（見附件）。（1）病史

17、：有明顯外傷史；（2）主要癥狀：腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動受限；有雙下肢神經癥狀及括約肌功能障礙；（3）輔助檢查： X線片、CT及MRI檢查,椎體呈楔形壓縮。,骨折碎骨塊突入椎管內，脊髓受壓變形或損傷。,六、臨床路徑,,（三）治療方案的選擇和依據(jù)：1、胸腰椎骨折并脊髓損傷的診斷標準；2、新鮮骨折伴有脊髓損傷；3、征得患者和家屬的同意。（四）標準住院日為≤15天。,六、臨床路徑,,(五）進入路徑標準：1、第一診

18、斷必須符合胸腰椎骨折并脊髓損傷診斷標準；2、X線片檢查：1）椎體呈楔形改變；2）椎弓根向兩側分離；3）附件骨折；4）棘突、關節(jié)突間距增寬；5）脊柱可有明顯成角畸形；CT及MRI檢查：骨折碎骨塊突入椎管內，韌帶斷裂或椎間盤損傷，脊髓受壓變形或損傷；3、符合脊髓損傷分類；4、除外骨質疏松導致的病理性骨折；5、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；6、患者同意接受治

19、療。,六、臨床路徑,,（六）術前準備（1-3天）：1、必須的檢查項目：（1）、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套 免疫全套、凝血常規(guī)、電解質等；（2）、心電圖；（3）、胸部透視或X線片；（4）、脊柱X線片；骨盆平片（5）、骨折椎體為中心的CT掃描；（6）、胸腰椎MRI；（7）、腹部B超；（8）、肌電圖。2、必要時請相關科室會診。,六、臨床路徑,,（七）手術日為入院（4-5日）： 1、麻醉方式： 全麻。 2、手術方式

20、：前路/側前路/后路開放復位、減壓、內固定。 3、手術內固定物：ESS、前路或側前路鈦鋼板、鈦網。 4、術中用藥：麻醉用藥、抗生素使用。 5、輸血：視術中具體情況而定。 （八）術后住院恢復 ： 1、必須復查的檢查項目:血常規(guī)、電解質、胸腰椎X片及CT、MRI等。 2、術后用藥：（1）抗生素使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)生部發(fā)【2004】285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者病情決定抗菌藥物

21、的選擇與使用時間，建議使用第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松、頭孢夢多酯。（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。（3）其他藥物：消腫、促進骨折愈合、補液、神經營養(yǎng)等。,六、臨床路徑,,（九）中醫(yī)分期治療。（十）并發(fā)癥的預防：1、保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥，對臥床病人應注意呼吸道通暢等護理，抗生素應用，合理應用呼吸機和氣管切開；2、防止泌尿系統(tǒng)感染，臥床病人應訓練在床上大小便，鼓勵多飲水和預防性抗生素應用；3、預防

22、褥瘡，應避免骨突處受壓，保持皮膚清潔、干燥，定時局部按摩，每2小時翻身1次； 4、預防血栓形成，每日進行雙下肢屈伸活動，防止下肢靜脈血栓形成必要時應用抗凝藥物。,六、臨床路徑,,（十一）出院標準：1、胸、腰背部無明顯疼痛；2、傷口愈合好，已拆線；3、X線片復查骨折復位好，內固定固定穩(wěn)定；CT及MRI檢查脊髓減壓徹底，無繼發(fā)性椎管內出血或血腫；4、佩戴腰圍坐輪椅或拄拐下地活動3-5天后，無癥狀加重和出現(xiàn)其他并發(fā)癥；5、脊髓損傷