poct助力妊娠心臟病與臍帶血檢測

1、,平“心”易“氣”,-POCT助力妊娠心臟病管理與臍帶血檢測,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 鐘梅 主任,Proma ID：001831,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價值與綜合評估處理,2,新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢,4,妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%,是導致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一 國外報道妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發(fā)病率為1.5％,其

2、中瓣膜性心臟病的發(fā)病率為0.6％,天性心臟病(先心病)為0.1％,Grotegut CA,et a1.Medical and obstetric complications among pregnant women aged 45 and older[J]．PLoS ONE,2014,9(4),前言,32-34周,分娩期,產(chǎn)后3日,,,,,心臟負擔重,,警惕心衰,妊娠期心血管變化,結(jié)構(gòu)異常性心臟?。合忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病、心肌病、心

3、包病和心臟腫瘤等功能異常性心臟病：快速型和緩慢型心律失常 妊娠期特有的心臟病 ：主要有妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病,妊娠合并心臟病的分類,先天性心臟病,左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉,無分流性先心病肺動脈狹窄主動脈狹窄馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病 法洛四聯(lián)癥 艾森曼格綜合征 (孕產(chǎn)婦死亡率較高，不宜妊娠),妊娠高血壓疾病性心臟病,1、血管痙攣--血壓

4、升高外周阻力增加 心肌收縮力和射血阻力增加 心輸出量明顯減少 心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài) 心室功能處于高動力狀態(tài)2、內(nèi)皮細胞活化使血管通透性增加 血管內(nèi)液進入細胞間 ----心肌缺血、間質(zhì)水腫嚴重時導致心力衰竭,圍生期心肌病,妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生可能與 妊娠期高血壓疾病 感染 營養(yǎng)缺乏 自身免疫等因素有關(guān)主要病變：擴張型心肌病,子癇

5、合并心臟病,,《婦產(chǎn)科學》人民衛(wèi)生出版社 第八版 第7章 64-71,心力衰竭肺動脈高壓及肺動脈高壓危象（死亡率為 17％～56％）惡性心律失常感染性心 內(nèi)膜炎,妊娠期主要的嚴重心臟并發(fā)癥,輕微活動即胸悶 心悸 氣短休息 HR≥110bpm R ≥20/min夜間因胸悶而坐位呼吸持續(xù)性肺底少量濕羅音，咳嗽后不消失,重視早期心衰,病史：孕前已確診心臟病、家族心臟病病史癥狀：活動后乏力 、端坐呼吸、胸悶，氣促，咯血、心悸

6、 、胸痛 等體征：紫紺，杵狀指，心臟雜音、舒張期奔馬率、肺部啰音、血壓高、下肢水腫、頸靜脈怒張,,妊娠合并心臟病的診斷,輔助檢查EKG或者Holter：心律失常，如房顫，傳導阻滯、心肌缺血等胸片：心臟擴大、心胸比例變化 、大血管口徑的變化及肺部改變彩超：心臟結(jié)構(gòu)異常、心臟收縮和舒張功能血生化檢測：心肌酶學和肌鈣蛋白、NT-ProBNP心導管及心血管造影（因需要在X線直視下操作，顧較少應用 ）,妊娠合并心臟病的診斷

7、,,呼吸困難的鑒別診斷急性左心衰的鑒別,,基礎(chǔ)病因癥狀，體征實驗室檢查：NT-ProBNP影像學檢查心電圖超聲心動圖：LVEF？治療效果,,,妊娠合并心臟病的診治專家共識,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價值與綜合評估處理,2,新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢,4,,B型利鈉肽的合成釋放與清除,Mair,et al.Clin Chem Lab M

8、ed.2001; 39(7):571-588,NT-proBNP與BNP的區(qū)別,NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評估（2014心衰指南I類推薦，A級證據(jù)）,2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷- NT-proBNP＜125 ng/L時不支持慢性心衰診斷- 敏感性和特異性低于急性心衰時可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（I類，A級

9、）,Chin J Cardiol, Februrary 2014, Vol. 42 No.2，98-122,,2016 ESC 心衰指南NT-proBNP排除非急性心衰截斷值不變,心衰診斷流程,,European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200,孕婦急性心衰的NT-ProBNP的檢測值,NT-proBNP用于急性心衰的診斷,The American Journal of Cardiology，Vo

10、l 101 (3A) February 4, 2008,NT-ProBNP的檢測方法,約占妊高癥的40-50%：檢測2-3次，觀察動態(tài)變化,約占妊高癥的50-60%：常規(guī)檢測1次,發(fā)生呼吸困難等懷疑急性左心衰的臨床表現(xiàn)，即刻快速檢查1次，嚴重者需動態(tài)檢查2-3次觀察變化,妊娠晚期，循環(huán)血量增高，右心壓力負荷重，可評估右心功能狀態(tài)，排除右心衰,中重度子癇前期,輕度子癇前期,懷疑急性左心衰,下肢水腫,來自MedEx 120名產(chǎn)科醫(yī)師調(diào)研

11、結(jié)果,妊娠心臟病風險評估和心功能分級兩個標準是妊娠合并心臟病孕婦管理的指南和基準。高齡心臟病孕婦也同樣適用,妊娠風險評估,NT-proBNP 水平與NYHA分級關(guān)系,NT-proBNP的檢測與NYHA分級水平相關(guān)性優(yōu)異ESC指南推薦的NYHA 分級1 Class I 一般活動無受限Class II 一般活動稍受限 Class III 一般活動明顯受限Class IV 失代償，不能進行任何活動,急性心衰中位NT-p

12、roBNP對應的NYHA癥狀嚴重性分級上述表格IQR提示了5%-95%百分位的區(qū)間2,Graph and table from the ICON study2,孕前和孕期綜合評估,孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評估心功能Ⅲ～Ⅳ級者要明確告知不宜妊娠孕早期告知風險 規(guī)范就醫(yī) 定期監(jiān)測心功能心臟病妊娠風險分級Ⅳ ～V級者，要求終止妊娠孕中晚期根據(jù)妊娠風險分級 、心功能狀態(tài) 、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件 、患者及家屬的意愿

13、對疾病風險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理,,心功能I~II級無心衰史或其它并發(fā)癥,,可以妊娠,孕前綜合評估,提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評估,,不宜妊娠,心功能Ⅲ～Ⅳ級者,孕前綜合評估,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價值與綜合評估處理,2,新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢,4,,新生兒臍帶血檢測指南推薦臍帶血檢測勢在必行,在中

14、國，2013年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會制定了新生兒窒息診斷標準建議：有導致窒息的高危因素；1或5min Apgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；臍動脈血氣分析pH<7.15；除外其他引起低Apgar評分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動藥物中毒等。***以上后3條為必備指標，第1條為參考指標,,新生兒窒息

15、與腦性癱瘓的診斷Apgar評分,Apgar評分：美國醫(yī)生Virginia Apgar 1952年發(fā)明的對新生兒健康狀況快速評核的方法。由五項指標組成，每個指標得分為0-2分，總分為0-10分。測試通常在嬰兒出生后1分鐘及5分鐘進行。如果持續(xù)低分，可能需要重復。3分以下表示情況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常,新生兒窒息與腦性癱瘓的診斷Apgar評分的影響因素,1、新生兒的生理成熟度：健康的早產(chǎn)兒即使

16、沒有缺氧損傷、酸血癥及腦抑制的癥狀，也會因發(fā)育不成熟而使Apgar評分偏低。,2、各類孕期藥物的服用和新生兒狀況也可以影響Apgar 評分：如神經(jīng)肌肉或腦發(fā)育異常會降低發(fā)聲和呼吸分值，感染會影響發(fā)聲、膚色和對復蘇行為的反應,臍帶血氣與酸堿分析酸血癥與腦性癱瘓,可導致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標準重要指標（必須同時滿足以下4條）臍帶動脈血氣分析結(jié)果顯示代謝性酸中毒（pH<7,堿剩余<-12 mmol/L）妊娠超過34

17、周的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病痙攣性四肢癱或運動障礙排除其它可識別病因，如創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染、遺傳病等,1996年 美國兒科學會AAP和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會ACOG制定了新生兒窒息的診斷標準 ，必須同時具備以下4條：（ 1）生后嚴重代謝性酸中毒（臍動脈血pH＜7）；（ 2）Apgar評分0~3分持續(xù)＞5 min；（ 3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（ 4）有多器官損害。,過于苛刻，HIE的漏診率較高！,新生

18、兒窒息的診斷,2013年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會制定《新生兒窒息診斷和分度標準建議》：（1）產(chǎn)前具有可能導致窒息的高危因素；（2）1或5min Apgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評分的病因。 以上（2）~（4）為必要條件，（1）為參考指標。,即便指南均強調(diào)臍動脈血氣分析，國內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍依靠臨床表現(xiàn)，即仍單獨使用Apgar評分!,臍血血氣參數(shù)的意義和

19、界值,1、PH最重要， 排除母體酸中毒的影響后，反映兒體缺氧和高碳酸血癥，BE和PCO2有助識別酸中毒的性質(zhì)。2、PO2意義最小, 和PCO2在產(chǎn)程中波動大，難以準確反映兒體的血氣情況。3、pH、BE是血氣變化的后果，變化緩漸。故國際上以pH作為判斷血氣異常的指標,36,,臍帶動脈血采集臍帶分離,胎兒分娩后（第一聲啼哭前）立即用2把鉗子夾住胎兒側(cè)臍帶（胎兒臍部10cm外）用鉗子夾住，另外2把夾住胎盤側(cè)；用剪刀在兩端的兩把鉗子中

20、間（如圖中①③間和②④間）剪斷，剪出10-20cm的臍帶。,臍帶動脈血采集采集動脈血,確認透明膠質(zhì)樣臍帶中1根粗靜脈（圖1）和2根動脈（圖2）。臍動脈比臍靜脈顏色更深，更細，且收縮交叉部分在靜脈上。,圖1.,圖2.,臍帶動脈血采集采集動脈血,臍動脈：由胎兒流向母體，反應胎兒實際情況！刺穿2根臍帶動脈中的1根，靜止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。,臍帶動脈血采集采集靜脈血,臍靜脈：由胎盤流向胎兒，反應產(chǎn)婦酸堿平衡

21、和胎盤的實際功能情況！刺穿臍帶靜脈，靜止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。 ***ACOG建議一般抽擠動脈，如果可能盡量抽取臍動+靜脈血。,,,臍帶血檢測予以產(chǎn)科醫(yī)師的臨床意義新生兒死亡的主要原因：新生兒窒息,新生兒窒息不僅是新生兒死亡與傷殘的主要原因，也是新生兒缺氧缺血性腦病的重要原因（缺氧缺血性腦病80%由新生兒窒息引起）。新生兒缺氧可導致其大部分器官的系統(tǒng)損傷，其中腦損傷因難以

22、完全恢復而被尤為關(guān)注——圍產(chǎn)期窒息的新生兒存活后仍有發(fā)生精神性（發(fā)育遲緩、智力殘障）和機能性（痙攣）腦損傷的可能4。國內(nèi)外統(tǒng)計表明，重癥窒息合并腦病的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥約在20%-30%5。,衛(wèi)生部《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示： 中國新生兒死亡率依然達到了8.3‰（城鎮(zhèn)4.1 ‰ ，農(nóng)村10.0 ‰ ），其中新生兒窒息是導致新生兒死亡的主要原因。,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價值與

23、綜合評估處理,2,新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢,4,中心實驗室,POCT,,,大型化高分析速度高自動化程度高智能化水平高精密度分析結(jié)果,,儀器小型便捷非專業(yè)人員操作即時報告結(jié)果穩(wěn)定具有可比性采血量少,POCT 床旁診斷檢測儀全面滿足臨床檢測需求,,,POC,POCT特點,商業(yè)實驗室,醫(yī)生診所,社區(qū)診所,家庭,醫(yī)院,檢驗科,監(jiān)護室,急診,手術(shù)室,中心實驗室,醫(yī)院,醫(yī)生 /

24、 社區(qū) 診所,家庭,快速診斷,有效診斷,便捷診斷,,,,“在中心實驗室以外進行的檢驗",時間：即時地點：在患者床邊人物：醫(yī)護人員，患者本人及家屬等,平“心”易“氣”-POCT產(chǎn)科臨床應用總結(jié),妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%,是導致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一 。國家二胎政策開放后，高危孕產(chǎn)婦逐漸遞增。NT-ProBNP與NYHA分級具有強力的相關(guān)參考意義，且比BNP具有更穩(wěn)定、受干擾因素更少等優(yōu)勢，在指南推薦