妊娠期心臟病

1、妊娠期心臟病,,妊娠期心臟病是嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全的疾病，是產(chǎn)科四大死亡原因之一，占非產(chǎn)科直接因素死亡的第二位。 充分認(rèn)識(shí)，正確處理妊娠期心臟病是降低圍生期死亡率的關(guān)鍵。,,妊娠期心臟病包括二大類,一類是妊娠前即患有心臟病，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病，高血壓性心臟病等。另一類是與妊娠有關(guān)的心臟病，如妊高征性心肌病、圍生期心臟病。主動(dòng)脈夾層分離等。,妊娠與心臟負(fù)荷,妊娠期血容量增加 血容量增加自妊娠6周開始至妊

2、娠32～34周達(dá)高峰，平均約增加1500ml，其中血漿增加約1000ml，血球增加約500ml。心輸出血量增加，心輸出量為每博心排血量與心率的乘積，妊娠期孕婦心率每分鐘增加約10～15次，當(dāng)妊娠13～23周達(dá)高峰。妊娠期膈肌上升 心臟左、上移位。大血管扭曲，心臟及血管位置改變，加重心臟負(fù)擔(dān)。妊娠期新陳代謝增高。氧消耗增加，加之水、鈉潴留、周圍靜脈壓升高等均加重心臟負(fù)擔(dān)。,分娩期,子宮收縮 臨產(chǎn)后每次子宮收縮約有300～500m

3、l血自子宮血竇被擠入血循環(huán)，加之心率增快可使心排血量增加約15%～20%。,②屏氣 屏氣時(shí)除子宮收縮外，腹肌及骨骼肌收縮，腹壓增加，內(nèi)臟血涌向心臟，肺循環(huán)壓力升高，心臟負(fù)擔(dān)驟然加重。 胎兒娩出 胎兒娩出瞬間，腹壓突然下降，腹腔器官囤積大量血液，使回心血量減少，可致低血容量休克。隨后胎盤娩出，子宮再次收縮及下腔靜脈壓解除，子宮及下肢血液再度進(jìn)入血循環(huán)，心臟負(fù)擔(dān)再次加重。,產(chǎn)褥期,產(chǎn)褥期組織間液回吸收，血容量可增加約15%～2

4、5%，產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)明顯。 上述變化對(duì)健康人的心臟可以代償，對(duì)患病的心臟則難以承受，?？砂l(fā)生心衰而危及生命。,妊娠期心臟病的診斷,一、妊娠前已確診為心臟病者,妊娠后應(yīng)密切注意心功能變化，以確立妊娠的取舍，及制定繼續(xù)妊娠的管理方案。對(duì)心臟功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心）及紫紺型先天性心臟病（先心），應(yīng)勸其手術(shù)治療后再妊娠。否則不宜妊娠。 風(fēng)心伴有心房顫動(dòng)或肺動(dòng)脈高壓，既往有心力衰竭（心衰）史及高度房室傳導(dǎo)阻滯，活動(dòng)風(fēng)濕熱，感

5、染性心內(nèi)膜炎，及嚴(yán)重高血壓心臟病，或并發(fā)其他內(nèi)科疾病，如腎炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠，已妊娠者應(yīng)在妊娠早期中止。,二、妊娠后疑為心臟病者,對(duì)妊娠前未確診為心臟病，妊娠后出現(xiàn)某些癥狀，可疑為心臟病者，應(yīng)采取如下措施，以幫助診斷。詳細(xì)詢問與心臟病相關(guān)的病史 是否患過風(fēng)濕熱、高血壓、糖尿?。皇欠癜l(fā)生過心慌、胸疼、呼吸困難、干咳吐泡沫狀痰等情況。,②查體注意有無如下表現(xiàn) 口周紫紺、顏面潮紅、鼻翼扇動(dòng)、頸靜脈怒張、杵狀指（趾）、強(qiáng)

6、迫體位等。脈壓增寬、水沖脈、股（肱）動(dòng)脈射擊音、肝腫大等 聽診心前區(qū)聞及Ⅲ級(jí)以上、噴射性全收縮期雜音，或聞及舒張期雜音，提示有器質(zhì)性心臟病。嚴(yán)重心律失常，如心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律等，提示心肌病變。,心電圖異常心電圖有參考價(jià)值，正常者亦不能完全排除心臟病。,④超聲心動(dòng)與多普勒檢查 該種檢查簡(jiǎn)便、安全、可靠，可了解心臟的解剖、功能、動(dòng)力學(xué)等變化，對(duì)心臟病的診斷具有很高臨床價(jià)值。⑤其他檢查 血脂、血糖、血沉、抗“O

7、”等。,心力衰竭的臨床表現(xiàn),休息狀態(tài)下心率在110次/min以上；呼吸20次/min以上，排除其他原因所致。夜間常因胸悶、氣短被迫坐位呼吸。輕微活動(dòng)即感心慌、胸悶、氣短，或陣發(fā)性、刺激性咳嗽。呼吸困難，咳嗽吐白色或粉紅色泡沫狀痰。肺底聞及濕羅音，咳嗽后不消失，嚴(yán)重者可聞及哮鳴音。肝腫大、尿少、下肢浮腫。心律失常，如房顫及奔馬率等。,心功能分級(jí),I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，無癥狀。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限，輕度氣短、心慌。休息

8、時(shí)無癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)即感心慌、氣短，安靜狀態(tài)下癥狀無好轉(zhuǎn) Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下即有心慌、氣短，不能從事任何體力活動(dòng)。,妊娠期心臟病治療,一內(nèi)科保守治療二外科手術(shù)治療妊娠期無論何種心臟病，心功能分級(jí)直接影響母兒預(yù)后，心衰是導(dǎo)致死亡的主要原因。心衰發(fā)生的時(shí)間多在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3天之內(nèi)。,隨心血管外科及麻醉水平的不斷提高，檢查技術(shù)及手術(shù)技巧不斷進(jìn)步，許多嚴(yán)重和復(fù)雜的心臟病患者獲得成功的手術(shù)治療。心臟病手術(shù)后，隨

9、心功能改善，血氧飽和度提高，為胎兒提供了良好的發(fā)育環(huán)境。育齡婦女患心臟病者，凡有手術(shù)指征者，手術(shù)后妊娠與分娩均較非手術(shù)者為安全。因此，育齡婦女心臟病手術(shù)后妊娠的病例越來越多，這已引起了心外科、心內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。,1、非妊娠期手術(shù),先心病一般先心病手術(shù)矯治成功，隨著正常循環(huán)途徑的恢復(fù)，心功能與正常人無差別。妊娠后與正常妊娠婦女同樣對(duì)待，勿需特別處理。妊娠最佳時(shí)機(jī)以術(shù)后2～3年為宜。對(duì)法樂氏四聯(lián)癥（法四）等復(fù)雜的先心病，

10、術(shù)后妊娠仍應(yīng)慎重。對(duì)矯治不完全，或雖然矯治完全但仍有心慌、氣短、紫紺、心肌肥厚者亦不宜妊娠。,②風(fēng)心病常見風(fēng)心病手術(shù)有瓣膜分離術(shù)、瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù)等。風(fēng)心病瓣膜病變是進(jìn)行性的，瓣膜分離或成形術(shù)后可能發(fā)生再狹窄，妊娠時(shí)間應(yīng)在術(shù)后1年左右為宜。,瓣膜置換術(shù)者，所置換瓣膜分為生物瓣和機(jī)械瓣。置換生物瓣者，除存有左心房肥大或房顫者外，不需抗凝治療，適用于兒童及希望生育的婦女。但生物瓣易磨損、損壞、失去正常功能。10年后需要再次換瓣。

11、置換機(jī)械瓣者需終生服用抗凝劑。抗凝劑對(duì)母兒均有影響?？鼓划?dāng)對(duì)母體可引起出血或血栓，胎兒可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒畸形及圍產(chǎn)兒死亡等，以往認(rèn)為婦女換瓣后妊娠存在較大風(fēng)險(xiǎn)，為安全起見，不主張換機(jī)械瓣婦女妊娠。,近年來由于心臟瓣膜技術(shù)改進(jìn)，內(nèi)科治療及產(chǎn)科妊娠期監(jiān)護(hù)的加強(qiáng)，換機(jī)械瓣婦女妊娠成功病例并不少見，但亦不是每例患者均適合妊娠，換機(jī)械瓣婦女適合妊娠者條件如下：,術(shù)后心功能I～Ⅱ級(jí) 術(shù)后無并發(fā)癥。如術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，即是心功能I～

12、Ⅱ級(jí)亦不宜妊娠 術(shù)后心臟縮小，心胸比例25號(hào) 妊娠最佳時(shí)間為術(shù)后2～3年。,2、妊娠期手術(shù),妊娠期任何時(shí)間為了挽救患者生命，均施行與心臟病相關(guān)的手術(shù)。但為安全起見，妊娠期手術(shù)原則為,病情危急，只有手術(shù)才能挽救孕婦生命 手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性少 手術(shù)最佳時(shí)間是妊娠14～20周，此時(shí)孕婦體內(nèi)孕激素水平高，妊娠相對(duì)穩(wěn)定，可減少流產(chǎn)率；子宮底位于臍下，不影響手術(shù)操作。常溫麻醉可避免低溫造成的缺氧引起的宮縮、早產(chǎn)等危險(xiǎn)。,手術(shù)方式,①經(jīng)

13、胸瓣膜分離術(shù) 該手術(shù)適用于二尖瓣狹窄、心衰、肺水腫保守治療無效者，手術(shù)患者圍產(chǎn)兒死亡率約15%～33%，孕婦亦承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。,②經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)妊娠期任何時(shí)間均可施行手術(shù)。適用于病情危重，內(nèi)科保守治療無效，又無外科急癥手術(shù)條件 采用這種手術(shù)對(duì)母子安全有效，手術(shù)勿需全麻，術(shù)中出血少，避免了血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及麻醉對(duì)母兒帶來的危險(xiǎn)。但應(yīng)做好對(duì)胎兒X線的防護(hù)，縮短X線照射時(shí)間 手術(shù)者技術(shù)應(yīng)嫻熟，手術(shù)不必過度追求瓣口大小，以能使孕婦繼續(xù)妊

14、娠及順利分娩為目的。,③瓣膜置換術(shù) 妊娠前已置換的瓣膜妊娠過程中，于某種原因使瓣膜失靈，失去正常功能，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕婦及胎兒的生命。,④升主動(dòng)脈置換術(shù)該手術(shù)適用于主動(dòng)脈夾層分離患者，主動(dòng)脈夾層分離多見于妊娠晚期及分娩期 。可能的原因?yàn)槿焉锲谘h(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重、高血壓及內(nèi)分泌變化 主要癥狀是劇烈的胸部或背部撕裂樣痛疼。胸疼者病變多在主動(dòng)脈（A型），危險(xiǎn)性大。背疼者病變多在鎖骨下動(dòng)脈（B型） CT、MRI及食道超聲

15、對(duì)確診有價(jià)值。A型患者易發(fā)生主動(dòng)脈破裂，應(yīng)急癥手術(shù)。,⑤安裝心臟起博器安裝心臟起博器適用于重度房室傳導(dǎo)阻滯、心率過緩或室性停博等患者。因心臟失去生理調(diào)節(jié)，心排血量減少，引起母兒缺氧，嚴(yán)重者可發(fā)生驟死 應(yīng)用心臟起博器可調(diào)節(jié)心率、維持正常心排血量，改善心功能 安裝起博器時(shí)間視病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何時(shí)間。,三心臟手術(shù)后抗凝治療 換機(jī)械瓣者全部需要終生抗凝治療。換生物瓣者如左心房增大或心房纖顫者亦需抗凝治療。 常

16、用抗凝藥物有：,抗血小板凝集藥物阿斯匹林 口服后腸道吸收，1～2小時(shí)血液濃度達(dá)高峰，劑量為0.3～0.6。潘生丁 每次口服75～100mg，每日4次。肝素肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ滅活 肝素分子量大，不通過胎盤，對(duì)圍產(chǎn)兒無不良影響肝素亦不通過乳汁，故哺乳期亦可應(yīng)用。常用量0.5～0.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml靜注。,香豆素類衍生物香豆素類衍生物的代表藥物為華法令和新抗凝片 作用機(jī)理

17、是抑制維生素K在肝臟內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ 藥物可通過胎盤，引起母、兒凝血功能異常妊娠早期用藥可引起胎兒眼、鼻畸形、視神經(jīng)萎縮、小頭、點(diǎn)彩樣軟骨骨化，稱華法令綜合征。,抗凝治療維持量新抗凝片為2mg/日，華法令為3～5mg/日。藥物口服方便，服藥后1～2小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期40～50小時(shí) 總之不管應(yīng)用何種抗凝藥物，必須作好凝血功能監(jiān)測(cè)，每周1～2次，保持凝血酶原時(shí)間達(dá)到正常對(duì)照（12秒）的2～2.5倍（20

18、～30秒），待監(jiān)測(cè)值穩(wěn)定后，適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。,妊娠期抗凝治療方案選擇,①整個(gè)妊娠期肝素抗凝分娩或剖宮產(chǎn)前12小時(shí)停藥，分娩后12～24小時(shí)開始抗凝治療。②整個(gè)妊娠期華法令抗凝分娩（或剖宮產(chǎn)）前24～48小時(shí)停藥 產(chǎn)后24小時(shí)恢復(fù)抗凝治療 分娩前來不及停藥，或分娩過程 中（或剖宮產(chǎn)術(shù)中）出血者可靜注維生素K120mg。,③阿斯匹林、潘生丁、華法令抗凝妊娠早期（<12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝 后改用華法令抗凝 分娩前