妊娠合并心臟病婦產(chǎn)科

1、妊娠合并心臟病,妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。,妊娠對心血管系統(tǒng)的影響,一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕

2、早期主要引起心排出量↑，孕4~6個(gè)月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→適應(yīng)血容量↑，分娩前1~2個(gè)月HR↑10次/分。對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音,二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2

3、、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。 4、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。 三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期 1、血容量：子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)→血容量↑。估仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。,妊娠合并心臟

4、病的種類和對妊娠的影響,一、先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟病（1）、房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積＜1cm2多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，分娩失血等導(dǎo)致右→左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。（2）、室間隔缺損：缺損面積≤1cm2 /m2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。（3）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→大量

5、動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。,2、右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。3、無分流型先天性心臟?。?）、肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣 口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。 (2）、主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見，預(yù)后較 差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者

6、不宜妊娠。,(3）、馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈血管 瘤破裂，不宜妊娠。二、風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時(shí)間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。

7、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。,三、妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。 病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑ 預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。四、圍生期心肌病：指發(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌病。 特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)

8、心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。 治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。五、心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大。,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍

9、。一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對照組增加5倍,妊娠合并心臟病的診斷,妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴(kuò)大，心臟雜音。因而診斷時(shí)應(yīng)注意下列有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、 X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。二、心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、 經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒

10、張。2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上 粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈 等。四、輔助檢查：心電圖嚴(yán)重心律失常； X線心臟明顯擴(kuò)大；超 聲心動(dòng)示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜活動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu) 畸形等。,心臟病患者心功分級(jí),一、據(jù)患者主觀分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥 狀。III級(jí)：一

11、般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感 不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰 表現(xiàn)。,二據(jù)患者客觀分級(jí)A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病C級(jí)：屬于中度心血管病患者D級(jí)：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級(jí)并列，如II級(jí)C等,心臟病患者耐受能力的判斷,一、可

12、以妊娠：心功能I~II級(jí)、無心衰史、無其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級(jí)、有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、右 向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴(yán)重心律不齊、圍生期心肌 病遺留心臟擴(kuò)大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。,常見并發(fā)癥,一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生

13、菌血癥使 病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重； 肺動(dòng)脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜 脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。,早期心衰的診斷,一 、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。二 、 休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次。三 、夜間常因

14、胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。四 、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。,妊娠合并心臟病的防治,一、妊娠期1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20 ~ 32周，1次/周；有早期心衰

15、征象應(yīng)立即住院；孕期順利者，亦應(yīng)在32~38周住院。,3、防治心衰：（1）、避免過勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h 睡眠。（2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑ ＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失 常等。（4）、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、 每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。（5）、心衰治療：與未孕者基本相同，

16、但孕婦血液稀釋腎小 球?yàn)V過率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原 則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無效，也可 邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。,二、分娩期：妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級(jí)，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預(yù)防感染。 第二產(chǎn)程：避免屏氣，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引