妊娠晚期出血婦產(chǎn)科

1、第12章 妊娠晚期出血,胡明英常見引起妊娠晚期出血的疾病：胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn),第一節(jié) 胎盤早剝,定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱~（placental abruption）是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命發(fā)病率：國外1~2%，國內(nèi)0.46%~2.1%，圍生兒死亡15倍于無胎盤早剝者,病因（1）,不清，可能的有關(guān)因素：1.孕婦血管病變 如重度子癎前期、慢性高血壓、慢

2、性腎炎2.機(jī)械性因素 外傷、臍帶過短、醫(yī)源性3.子宮體積驟減 雙胎一胎娩出后4.子宮靜脈壓突然升高 長時(shí)間仰臥,病因（2）,其他高危因素：吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤有胎盤早剝史,病理,1.病理變化：底蛻膜出血2.病理類型：顯性、隱性及混合性 P119 圖子宮胎盤卒中 子宮肌纖維分離、斷裂、變性，子宮表面呈現(xiàn)紫色淤斑，稱~。凝血功能障礙 剝離處組織凝血活酶釋放，DIC

3、 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生FDP 出血,,,臨床表現(xiàn)及分類（1）,采用Sher分類法，將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度Ⅰ度：多見于分娩期，剝離面積小，癥狀輕，查體子宮軟，胎位清，胎心正常。產(chǎn)后檢查胎盤異常。Ⅱ度：剝離面積在1/3；主要癥狀：持續(xù)性腹痛、腰酸或背痛，無陰道流血或流血量不多，與貧血不相符；體征：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底升高，子宮有壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,臨床表現(xiàn)及分類（2）,Ⅲ度：剝離面積超過

4、1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重，可出現(xiàn)惡心、嘔吐及休克癥狀。腹部檢查：子宮硬如板狀，子宮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。Ⅲ a ：無凝血功能障礙Ⅲ b： 有凝血功能障礙,輔助檢查,1.B型超聲檢查 可見胎盤后邊界不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。無血腫時(shí)，征象不明顯2.化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度和凝血功能 Ⅱ、Ⅲ度者 應(yīng)檢測(cè)腎功能及CO2-CP,診斷與鑒別診斷,診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢

5、查Ⅰ度主要與前置胎盤相鑒別。Ⅱ、Ⅲ度與先兆子宮破裂相鑒別。,并發(fā)癥,1.DIC和凝血機(jī)制障礙： 胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見原因，特別是伴有胎死宮內(nèi)者易發(fā)生2.產(chǎn)后出血 子宮胎盤卒中、DIC。3.急性腎功衰 妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟病等，加之失血過多、DIC等 易發(fā)生腎功衰。4.羊水栓塞 羊水經(jīng)開放的子宮血管進(jìn)入母體血循環(huán),對(duì)母兒的影響,母嬰預(yù)后

6、影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率均升高。引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高，圍生兒死亡率約為25%，15倍于無胎盤早剝者。,預(yù)防,健全三級(jí)保健從病因預(yù)防,治療（1）,1.糾正休克 補(bǔ)充血容量，輸新鮮血2.及時(shí)終止妊娠 胎兒娩出前胎盤早剝可能繼續(xù)加重，一旦診斷應(yīng)及時(shí)終止妊娠；方式：①陰道分娩 （外出血為主， Ⅰ度患者，破膜，引產(chǎn)，必要時(shí)行剖宮產(chǎn) ）； ② 剖宮產(chǎn) Ⅱ度不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩；Ⅰ

7、度出現(xiàn)胎兒窘迫；Ⅲ度病情惡化；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展,治療（2）,3.并發(fā)癥的處理 凝血功能障礙：①補(bǔ)充凝血因子②肝素的應(yīng)用③抗纖溶藥物的應(yīng)用 腎功衰：補(bǔ)充血容量，利尿劑產(chǎn)后出血：子宮收縮藥物，按摩子宮，輸新鮮血，行子宮次全切除,第二節(jié) 前置胎盤,定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤（placenta previa）。是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。發(fā)病率：

8、國外 0.5%，國內(nèi)0.24%~1.57%,病因,病因不明，高危人群：＞35歲、經(jīng)產(chǎn)、吸煙或吸毒婦女，與以下因素有關(guān)1.子宮內(nèi)膜病變或損傷 多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)褥感染2.胎盤面積過大 如雙胎3.胎盤異常 如副胎盤、膜狀胎盤4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,分類,以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類1.完全性~（complete~）或中央性2.部分性~(partial~)3.邊緣性~(marginal~)注意：胎盤

9、下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，隨時(shí)間不同，分類隨之改變，以處理前的最后一次檢查決定其分類。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 孕晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無痛性反復(fù)陰道流血 由少 多，反復(fù)發(fā)生，出血量及出血時(shí)間與分類有關(guān)2.體征 一般狀況隨出血量而定；腹部檢查先露高浮、15%胎位異常，出血過多可出現(xiàn)胎兒窘迫，或死胎；恥骨聯(lián)合上聞及胎盤雜音。子宮軟，宮縮有間歇,,診斷,1.病史 多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙、濫用麻醉藥物等，加上述癥狀體

10、征2.輔助檢查 B型超聲檢查 診斷時(shí)必須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期超聲發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤。3.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 有黑紫色陳舊血塊附著；胎膜破口距胎盤邊緣＜7㎝,鑒別診斷,與胎盤早剝鑒別與臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂鑒別宮頸病變鑒別,對(duì)母兒影響,母：產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、兒：早產(chǎn)、胎兒窘迫、死亡,預(yù)防,從病因預(yù)防計(jì)劃生育，推廣避孕，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；應(yīng)戒煙、戒