河南大學婦產科學異位妊娠

1、第六章 異常妊娠,河南大學淮河醫(yī)院婦產科教研室 王 琛,第一節(jié) 自然流產spontaneous abortion,教學目標及基本要求,1.掌握流產的定義及常見類型2.掌握流產常見的病因、臨床表現(xiàn)及診斷方法3.熟悉各類流產的鑒別及處理方法,1.流產(abortion)概念: 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。2.分類 早期流產 early aborti

2、on 妊娠12周前 晚期流產 late abortion 妊娠12周或28周以后,概述,病因,1．胚胎因素: 早期流產，染色體異常占50%-60% ?染色體數(shù)目異常 三體、 X單體、三倍體及四倍體 ?染色體結構異常 斷裂、倒置、缺失和易位 ?感染、藥物 引起染色體異常2.母體因素 ?全身性疾病 嚴重感染 、高熱疾病 、 嚴重貧血或心力衰竭 ?生殖器官異常 子宮畸形

3、宮腔粘連 子宮肌瘤,,?內分泌異常 ? 強烈應激與不良習慣 ?免疫功能異常 3.父親因素 4.環(huán)境因素,宮腔鏡下的子宮形態(tài),,,,?早期流產 ?＜8周妊娠流產 胎盤絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯(lián)系較松，妊娠物完整排出，出血不多 ?8-12周妊娠流產 胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較緊，胚胎與底蛻膜分離不完整，胚胎組織殘留，出血較多,病理,?晚期流產胎盤完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤，若底蛻膜反復

4、少量出血，形成血樣胎塊 肉樣胎塊 石胎等,臨床表現(xiàn),◆流產的主要癥狀：停經后陰道出血和腹痛 ?早期流產：全過程陰道流血為主，特點是腹痛 出現(xiàn)在陰道流血之后 ?晚期流產 流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒娩 出后排出，一般出血不多，特點是往往先有腹 痛，然后出現(xiàn)陰道流血 。若胎盤部分剝離，血 竇開放，可能大出血、休克、甚至死亡,流產的臨床類型、特點及處理,流產的臨床類型，

5、實際上是流產發(fā)展的不同階段 繼續(xù)妊娠先兆流產 完全流產 難免流產 不全流產,,,,,?先兆流產threatened abor

6、tion要點：流血少，腹痛輕或無，婦科檢查宮口 未開，未破膜，子宮大小與停經周數(shù) 相符， 妊娠物未排出。處置：希望繼續(xù)妊娠者: 休息，酌情用藥 不希望繼續(xù)妊娠者: 人工流產或引產注意: ①應先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。 ②經治療兩周，癥狀不見好轉或反而加重，　　　 提示胚胎發(fā)育異常，應停止治療讓其流產

7、 ③臨床癥狀加重,B超示胚胎發(fā)育不良,β－HCG　　　 持續(xù)不升，表明流產不可避免，應終止妊娠,?難免流產inevitablle abortion 指流產不可避免，怎樣處理均不能使妊娠繼續(xù)。 要點：陰道流血量增多，超過正常月經量，可有血塊排出， 陣發(fā)性腹痛加劇，并可出現(xiàn)陰道流水，檢查子宮頸口 有時可見胚胎組織或

8、胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小　　　與停徑周數(shù)相符或略小處置： ? 一旦確診，應盡早使胚胎或胎盤組織完全排出。 ? 早期流產及時行清宮術 。 ? 晚期流產因子宮較大，應促使胎兒胎盤自行排出后 再行刮宮術 ，應給予抗生素預防感染,?不全流產incomplete abortion 由難免流產發(fā)展而來，部分妊娠產物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內或嵌

9、頓于宮頸內口處。要點：宮腔內殘留部分妊娠產物，影響子宮收縮， 致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而 發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張， 部分妊娠物嵌頓于宮口,子宮小于停經周數(shù)。處置：? 一經確診，應及時行刮宮術或鉗刮術，以 清除宮腔內殘留組織。 ? 術中可使用宮縮劑減少出血利于

10、操作。 ? 有休克者，應輸血輸液糾正休克。 ? 給予抗生素預防感染。,?完全流產complete abortion 指妊娠產物已完全排出要點：陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。檢 查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。 超聲示宮腔內無組織物殘留。 處置: 流產癥狀消失，B超提示宮內無殘留物，若無感染征象，不需特殊處理。,三種特殊情況的

11、流產,?稽留流產missed abortion ?復發(fā)性流產habitual abortion?流產合并感染septic abortion,?稽留流產 missed abortion 指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。要點：宮內滯留妊娠物已死亡，胚胎或胎兒死亡后子　　　宮不再長大反而縮小，早孕反應消失。婦科檢　　　查宮頸口未開，子宮較停經周數(shù)小，質地不軟。處置 1、 出血及凝血功能檢查

12、 2、 如凝血功能障礙，應糾正后再行處理 3、 應用雌激素 4、 刮宮或引產注意：胚胎死亡后胎盤溶解產生凝血活酶進入母體血 液循環(huán)，引起微血管內凝血，消耗大量凝血因 子，稽留時間越長，引起凝血功能障礙的可能 性越大。,?復發(fā)性流產 habitual abortion定義：指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生

13、3次及3次以上 的自然流產。病因：早期流產的原因： 晚期流產最常見原因： ? 常為黃體功能不足 ? 子宮解剖異常 ? 染色體異常 ? 自身免疫異常 ? 免疫因素異常 ? 血栓前狀態(tài) ? 甲狀腺功能低下,?預防為主

14、，末次流產后即采取防治措施 ，尋 找病因是防治的主要措施 ?孕前及孕早期全面檢查，孕中期流產月份保 胎，產前早期入院待產。?無明顯原因者孕后可按先兆流產處理 ? 對于宮頸機能不全者則在孕前行修補術或在 妊娠14—16 周行宮頸內口環(huán)扎術,復發(fā)性流產的處理,?流產合并感染septic abortion 流產過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎

15、等，有可能引起宮腔內感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染休克等，稱為流產合并感染。要點：妊娠或人流史；感染體征；宮腔內常有組織物。 各類流產均可發(fā)生，在不全流產中最常見處置：感染性流產的診斷一旦確立，處理必須掌握 兩大原則： 一是迅速控制感染 二是盡快清除宮腔內妊娠物,流產臨床類型的鑒別診斷,1.

16、病史 2.查體     3.輔助檢查：對診斷有困難者，可采用必要的 輔助檢查。 (l) B超:對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。 (2)妊娠試驗:①尿HCG 　 ②連續(xù)測定血β－HCG的動態(tài)變化 正常妊娠6- 8周，其值每日應增長66%，若48小時增長速度＜66%，提示預后不良。,診斷,診斷,(3)孕激素測定：測定血孕酮水平，

17、 協(xié)助判斷先兆流產的預后。,正常妊娠期間血清HCG水平,妊娠周數(shù)   HCG（IU/L）     0.2-1周    5-50     1-2周      50-5

18、00     2-3周      100-5000     3-4周      500-10000     4-5周    

19、;  1000-50000     5-6周      10000-100000     6-8周      15000-200000   

20、60; 2-3月      10000-100000,,鑒別診斷,早期流產應與以下疾病鑒別 ? 異位妊娠（尤其宮頸妊娠） ? 葡萄胎 ? 功能失調性子宮出血 ? 子宮肌瘤 ? 陰道宮頸疾病引起的出血,第二節(jié),異位妊娠 ectopic pregnancy,教學目標及基本要求,1.掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則2.熟悉異位妊娠的病理及常

21、見病因3.了解異位妊娠的分類及治療進展,概述（Summarize）,１.定義：異位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵在子宮體腔以外著床。習稱宮外孕(extrauterine pregnancy) ２.異位妊娠發(fā)生部位： 　　輸卵管，卵巢，腹腔，闊韌帶，宮頸等。最常見部位是輸卵管，占95%左右。,異位妊娠的發(fā)生部位示意圖,輸卵管妊娠（tubal pregrancy）,妊娠部位以壺腹部最常見,占78%，其次是

22、峽部,傘部和間質部最少見。,病因,（一）輸卵管炎（二）輸卵管妊娠史或手術史（三）輸卵管發(fā)育不良或功能異常（四）輔助生育技術（五）避孕失敗（六）其他,,,,,,,,病理,輸卵管妊娠的特點 輸卵管官腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育，常發(fā)生以下結局,一、輸卵管妊娠流產,壺腹部妊娠多見于妊娠8-12周受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內分為完全流產、不全流產,,,二、輸卵管妊

23、娠破裂,輸卵管峽部多見于妊娠6周左右受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞間,,,種植在粘膜皺襞內 向管腔破裂 流產,著床于粘膜皺襞間 向管壁穿破 破裂,,,,,輸卵管間質部妊娠,,,,三、陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠流產或破裂，長期反復的內出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱之為陳舊性宮外孕。,四、繼發(fā)性腹腔妊娠,?子宮增大變軟?子宮內膜出現(xiàn)蛻膜反應 ?蛻膜管型 胚胎受損或死亡，滋養(yǎng)細

24、胞活力消失，蛻膜自子宮壁剝離而發(fā)生陰道出血。有時蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型。 ?Arias－Stella (A-S)反應　異位妊娠時，子宮內膜 有時可見過度增生和分泌反應，鏡檢見腺體增生， 腺體上皮細胞增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成 團，突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深 染，胞漿有空泡?？赡転殓摅w激素過度刺激所致。,子宮的變化,臨床表現(xiàn) Clinical manif

25、estation,受精卵著床部位 有無流產或破裂 出血量多少 時間長短,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,?癥狀 ? 停經 ? 腹痛 ? 陰道流血 ? 暈厥或休克 ? 腹部包塊,體 征,一般情況：腹腔內出血量較多時，出現(xiàn)休克的表現(xiàn)腹部檢查： 下腹壓痛、反跳痛 移動性濁音（出血量＞500ml)

26、 腹部包塊 盆腔檢查: 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸搖舉痛 子宮稍大變軟 子宮一側或后方觸及包塊,診斷及鑒別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）,（一）診斷 詢問病史，癥狀、體征、婦科檢查、輔助檢查 1. HCG

27、檢測 2. 孕酮的測定 3. B超檢查 4. 腹腔鏡檢查 5. 穿刺 陰道后穹隆穿刺 6. 診斷性刮宮 組織送病檢,,,,,,,,,陰道后穹隆穿刺,,（二）鑒別診斷：,1 流產 2 急性輸卵管炎 3 急性闌尾炎 4 黃體破裂 5 卵巢囊腫蒂扭轉,,輸卵管妊娠的鑒別診斷1,輸卵管妊娠的鑒別診斷2,治療（Treatment）,（一）藥物治療 1.指征 ①無

28、藥物治療的禁忌癥 ②腹腔內無出血或出血少，估計≤200ml ③包塊不大，直徑≤４cm ④血β－HCG<2000IU/L,治療（Treatment）,2.藥物及用法　 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7)　　 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、

29、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡）　 (2)中藥,治療（Treatment）,（二）手術治療：（開腹手術或腹腔鏡） 1. 根治性手術（患側輸卵管切除術），最常用。 間質部妊娠還需行患側子宮角部楔形切除。宮角妊娠腹腔鏡處理.wmv,治療（Treatment）,2. 保守性手術： （1）適應癥