培訓(xùn)婦產(chǎn)科學(xué)之異位妊娠

1、1,在講課之前,首先讓我們一起來回顧以前學(xué)習(xí)的： 正常女性內(nèi)生殖器解剖圖,2,女性內(nèi)生殖器圖,掌握要點(diǎn)：子宮及輸卵管的正常位置,3,女性內(nèi)生殖器圖,掌握要點(diǎn)：子宮直腸凹陷,4,輸卵管各部及其橫斷圖,5,正常受精卵運(yùn)行圖,掌握要點(diǎn)：卵子受精的部位,,6,,正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外的部位著床，稱為異位妊娠（Ectopic pregnancy），習(xí)慣稱為宮外孕（Extra

2、uterine pregnancy）,7,宮外孕與異位妊娠——含義的差別,,Ectopic Pregnancy,Cervical Pregnancy,異位妊娠包括宮外孕 宮外孕屬于異位妊娠的一部分,8,異位妊娠發(fā)生部位圖,,掌握要點(diǎn)：從?~?屬于輸卵管妊娠；?腹腔妊娠；?闊韌帶妊娠；?卵巢妊娠；?宮頸妊娠除了第?宮頸妊娠不屬于宮外孕，其余皆可簡稱為宮外孕,9,輸 卵 管 妊 娠,是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一占異位妊娠的9

3、5%。壺腹部多見，約占78%。偶然情況見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠，或?qū)m內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。,10,病因,,輸卵管炎輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他,11,,輸卵管炎癥 輸卵管黏膜炎 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎 常累及黏膜。黏膜粘連，管腔變窄。 輸卵管周圍炎

4、 流產(chǎn)及分娩后感染引起。特殊類型：結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎 多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響輸卵管蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻。,12,,輸卵管妊娠史或手術(shù)史 保守治療或保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)幾率達(dá)10%。 輸卵管絕育史及手術(shù)者，輸卵管妊 娠的發(fā)生率為10％-20 ％. 曾因

5、不孕接受輸卵管粘連分離，成形術(shù)者，異位妊娠可能性增加。,13,,輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良：輸卵管過長，肌層 發(fā) 育差，黏膜纖毛缺損，輸卵管憩室等。 功能異常：雌孕激素，精神因素。,14,,輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管 輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床 于輸卵

6、管的可能性,15,病理,輸卵管妊娠的變化和結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕子宮的變化,16,輸卵管妊娠流產(chǎn),多見于妊娠8-12周輸卵管壺腹部妊娠受精卵蛻膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最終突破包膜出血，胚泡與管壁分離若整個(gè)胚泡剝離落入腹腔-完全流產(chǎn)；若胚泡剝離不完整，部分排到宮腔-不完全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，如傘端粘連，則形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，如血液流出，積聚于子宮

7、直腸陷凹，造成盆腔積血和血腫，多時(shí)流入腹腔。,17,輸卵管妊娠破裂,多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠胚泡生長侵蝕肌層及漿膜最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，大出血，出血性休克。輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴(yán)重，幾乎均為輸卵管妊娠破裂，破裂多發(fā)生于妊娠12-16周。癥狀嚴(yán)重。,18,陳舊性宮外孕,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。機(jī)化性包塊可存在多年，甚至鈣化成為石胎。,19,繼

8、發(fā)性腹腔妊娠,胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾存活，如重新種植獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育。,20,輸卵管妊娠和正常妊娠一樣 月經(jīng)停止來潮，子宮體稍增大、變軟。子宮內(nèi)膜具有妊娠時(shí)的內(nèi)泌變化，呈蛻膜反應(yīng),病理 ---子宮的變化,21,臨床表現(xiàn),癥狀體征,22,臨床表現(xiàn) — 癥狀,輸卵管妊娠的三大癥狀：停經(jīng)腹痛陰道流血,病因是本章節(jié)的重點(diǎn)。,23,臨床表現(xiàn)— 癥狀,停經(jīng)——大多數(shù)病人都有停經(jīng)6

9、~8周,首先談?wù)劦氖前Y狀之一停經(jīng),24,臨床表現(xiàn)— 癥狀,腹痛是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀,癥狀之二腹痛 我們看看不同病理，它表現(xiàn)的腹痛有那些區(qū)別,25,輸卵管發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前 ------------突感一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí) ------------突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛， 常伴惡心嘔吐若血液局限于病變區(qū) --

10、----------下腹部疼痛血液積聚于直腸子宮陷凹 ------------肛門墜脹感,26,臨床表現(xiàn)— 癥狀,陰道流血 胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈，流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片,癥狀之三陰道流血應(yīng)跟末次月經(jīng)加以區(qū)別,27,臨床表現(xiàn)— 癥狀,暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。,癥狀之四暈厥與休克出現(xiàn)此癥狀應(yīng)該警惕,2

11、8,臨床表現(xiàn)— 癥狀,腹部包塊 因血液凝固與周圍的組織器官發(fā)生粘連形成包塊，有時(shí)腹部可捫得,癥狀之五腹部包塊,29,臨床表現(xiàn) — 體征,一般情況 腹部檢查 盆腔檢查,30,臨床表現(xiàn)— 體征,一般情況 面色：貧血貌 生命體征：脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常,體征之一一般情況,31,臨床表現(xiàn)— 體征,腹部檢查 下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚。有些患者下腹部可觸及包塊

12、）,體征之二腹部檢查,32,臨床表現(xiàn) — 體征,盆腔檢查 陰道內(nèi)常有少量的血液，來自于宮腔（陰道內(nèi)窺鏡下）,體征之三盆腔檢查是本章的重點(diǎn),,33,臨床表現(xiàn) — 體征,盆腔檢查,,體征之三盆腔檢查——雙合診?宮頸搖舉痛?后穹隆飽滿?患側(cè)輸卵管增粗,34,診斷,病史臨床表現(xiàn)輔助檢查,由于有些病人的病史、臨床表現(xiàn)不明顯，所以診斷起來有些困難，需采用輔助檢查方能確診,35,診斷—輔助診斷,陰道后穹隆穿刺

13、血β-HCG測定超聲波診斷子宮內(nèi)膜病理檢查腹腔鏡檢查 孕酮測定,重點(diǎn)掌握：陰道后穹隆穿刺,36,輔助診斷—陰道后穹隆穿刺,陰道后穹隆穿刺 是一種簡單而有效的方法 適用于腹腔內(nèi)出血的病人,?直腸子宮凹陷,37,輔助診斷— 陰道后穹隆穿刺,若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內(nèi)出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性

14、，也不能否定輸卵管妊娠的存在（出血少，血腫位置高，粘連）,38,輔助診斷— 妊娠實(shí)驗(yàn),妊娠實(shí)驗(yàn) 測定尿HCG或血ß-HCG, 作為早期診斷 異位妊娠的重要方法 ß-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。 血ß-HCG倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大，小于1.4日，異位妊娠可能性極小。,39,輔助診斷— B超,超聲波診

15、斷 B超對診斷異位妊娠有價(jià)值 當(dāng)血ß-HCG>2000Iu/L，陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時(shí)，異位妊娠診斷基本成立。,40,輔助診斷— 腹腔鏡檢查,腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)） 有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查,輔助診斷— 孕酮測定,孕

16、酮測定 輸卵管妊娠時(shí)，血清孕酮水平較低，多數(shù)在10-25ng/ml,如血清孕酮值>25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%，如果其值<5ng/ml,因考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。,41,輔助診斷— 診刮,診斷性刮宮 適用于宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷。,42,43,鑒別診斷,輸卵管妊娠流產(chǎn)急性闌尾炎急性輸卵管炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),停經(jīng)腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細(xì)胞

17、計(jì)數(shù)血紅蛋白陰道后穹窿穿刺Β-HCG檢查B型超聲,44,治療,期待療法 藥物療法  手術(shù)療法,45,,期待療法疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；血β-hCG<1000 U/L且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑<3 cm或未探及；無腹腔出血。,46,,藥物療法化學(xué)藥物治療無藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm；血β-hCG<2

18、000 U/L；無明顯內(nèi)出血。主要的禁忌癥 生命征不穩(wěn)定異位妊娠破裂妊娠直徑≥4cm或3.5cm,伴胎心搏動(dòng)。,47,化療全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX ) 常用劑量0.4mg/kg.d,肌內(nèi)注射，5日為一療程 或單次劑量肌內(nèi)注射常用50mg/m2體表面積計(jì)算， 在治療第4日和第7日測血清β

19、-HCG，如下降<15%， 應(yīng)重復(fù)劑量治療，直至降至5IU/L,一般3-4周。 用藥后14日血β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹 痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。 若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂 癥狀，則應(yīng)立即手術(shù)治療

20、。 中藥治療,48,,手術(shù)治療：分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠有進(jìn)展者（如血β-hCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等 ）；隨診不可靠者；期待療法或藥物治療禁忌證者。,49,治療— 保守手術(shù)治療,保守性手術(shù) 適于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯的病變 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血β-hCG水平，若術(shù)后血β-h

21、CG升高，術(shù)后3日血β-hCG下降﹤20％，或術(shù)后兩周血β-hCG下降﹤10％，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給與甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。,50,治療— 根治手術(shù)治療,根治手術(shù) 適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)予子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。治療— 腹腔鏡手術(shù),51,其他部位妊娠,卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠,52,卵巢妊娠,診斷標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)輸卵管

22、正常；②胚泡位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。,53,腹腔妊娠,原發(fā)性腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等的可能性。 腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重。,54,,胎盤附著于子宮，輸卵管或闊韌者可，將胎盤連同附著器官一并切除。 胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不

23、久（不足4周），則不能觸動(dòng)胎盤，在緊靠胎盤處結(jié)扎臍帶，將胎盤留在腹腔內(nèi)，需半年逐漸吸收，若未吸收而發(fā)生感染者，應(yīng)再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時(shí)仍宜將胎盤留于腹腔內(nèi)，一般不做胎盤部分切除。,55,宮頸妊娠,診斷標(biāo)準(zhǔn)：①婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；②妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；③分段刮宮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。確診后可行搔刮宮頸管術(shù)或行吸刮宮頸管術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備或于術(shù)前行子宮子宮