婦產(chǎn)科常見疾病——張燕妊娠病理

1、妊娠病理,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科張燕,妊娠晚期出血多胎妊娠羊水異常胎兒發(fā)育異常死胎胎兒窘迫胎膜早破,妊娠晚期出血,胎盤早剝前置胎盤,,胎盤早剝,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝,前 言,妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥起病急發(fā)展快處理不當(dāng)可危及母兒生命發(fā)病率：國外 1%—2%， 國內(nèi) 0.46%—2.1%,一、病因,1、孕婦血管病

2、變: 如重度子癇前期、慢性高血 壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變2、機(jī)械性因素：如外傷、臍帶過短(＜30cm)或 因臍帶繞頸繞體等相對過短、羊膜腔穿刺3、宮腔內(nèi)壓力驟減：如雙胎、羊水過多4、子宮靜脈壓突然升高：仰臥位 低血壓 靜脈壓升高 胎盤后血腫 胎盤早剝高危因素：吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝障礙、 孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤,,,,,二、病理,主要病

3、理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性、隱性及混合性,病理類型,顯性剝離 底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。,病理類型,隱性剝離 胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間。,病理類型,混合性出血 當(dāng)隱性出血達(dá)到一定程度時，血液終會沖開胎

4、盤邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。,子宮胎盤卒中,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。,胎盤早剝與 DIC,剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，微血

5、栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進(jìn)入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,Ⅰ度：剝離面小，腹痛無或輕、貧血體征不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,Ⅱ度：剝離面1/3左右，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度與胎盤后積血成正比，陰道流血無或少，且貧血程度與流血量不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存

6、活。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,Ⅲ度：剝離面超過1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，宮縮間歇時子宮不能松馳，胎位不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。,四、輔助檢查,B超： 胎盤與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊緣“圓形”裂開。

7、 胎兒宮內(nèi)狀況：胎心、胎動等?；灒?血常規(guī)、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者檢測 腎功能及二氧化碳結(jié)合力，必要時查DIC系列。,五、診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室檢查診斷。Ⅰ度：與前置胎盤鑒別，B超可鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度：與先兆子宮破裂鑒別。,六、并發(fā)癥,1、DIC和凝血機(jī)制障礙：皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血、咯血及嘔血。伴死胎時更易發(fā)生。2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中和

8、DIC時更易發(fā)生。3、急性腎功衰：胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓 疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā) DIC、產(chǎn)后出血時更易發(fā)生。4、羊水栓塞：胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放 的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)。,七、對母兒影響,母：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出 血率、DIC發(fā)生率均增高 兒：胎兒急性缺氧 新生兒 窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒 死亡率均增高。,,八、治療,1、糾正休克

9、：開放靜脈通道、迅速補充血容量、改善血循環(huán)。最好輸新鮮血。應(yīng)使HCT提到0.3以上，尿量＞30ml/h。2、及時終止妊娠：根據(jù)孕婦病情、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎產(chǎn)式等決定分娩方式。一旦確診重型胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。,（1）陰道分娩,以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。注意觀察：心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時剖宮產(chǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，硬性剖

10、宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,（2）剖宮產(chǎn),適應(yīng)癥： Ⅱ度：初產(chǎn)婦、不能在短時間內(nèi)結(jié)束分 娩者。 Ⅰ度：胎兒窘迫者。 Ⅲ度：病情惡化，胎兒已死，不

11、能立即 分娩者。 人工破膜后無進(jìn)展者注意：剖宮產(chǎn)時積極促進(jìn)子宮收縮，必要時 行子宮次全切。,,,前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤,一、病因,1、子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次 刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等。2、胎盤面積過大：多胎3、胎盤異常：副胎盤位于子宮 下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,二

12、、分類,根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類1、完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口， 又稱中央性前置胎盤。2、部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性：胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但 未覆蓋宮頸內(nèi)口。,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀：妊晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性、反復(fù)的陰道流血。 出血早晚 、出血多少與類型有關(guān) 中央型：出血早（28周左右） 、出血 多（嚴(yán)重時休克）

13、。 邊緣型：出血晚（妊娠晚期或臨產(chǎn)后）、 出血少。 部分型：界于二者之間。,三、臨床表現(xiàn),2、體征與出血量密切相關(guān)一般情況與出血量有關(guān)，出血多時可有休克表現(xiàn)（大出血時，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降）。腹部檢查：子宮軟、無壓痛，大小與孕周相符，先露部高浮易發(fā)胎位異常；胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,四、診斷,1、病史：宮腔操作史、吸煙、多胎及高齡孕婦。2、輔助檢查：B超查

14、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口 的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤 前置者，不宜診斷前置胎盤，而應(yīng)稱 胎盤前置狀態(tài)。3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著， 或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm。,五、鑒別診斷,輕型胎盤早剝、 臍帶帆狀附著、 前置血管破裂、 胎盤邊緣血竇破裂、 宮頸病變,六、對母兒影響,1、產(chǎn)后出血：下段薄、收縮差、胎盤不完全剝

15、離。2、植入性胎盤：蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤剝離不全，產(chǎn)時、后出血。3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡,七、處理,原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合作出決定。,1、期待療法,適用于妊娠＜34w，胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)密觀察、禁做肛查、監(jiān)測胎

16、心、不足34w促胎肺成熟，至36w結(jié)束分娩。,2、終止妊娠,指征： 反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者； 孕36 w以上者； 胎肺成熟者； 未達(dá)36w，出現(xiàn)胎兒窘迫者或胎心異常；方式：

17、剖宮產(chǎn) 經(jīng)陰道分娩,剖宮產(chǎn)指征：,中央型前置胎盤：大量出血； 部分型和邊緣型前置胎盤：出血較多，先露高浮，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩； 胎心異常。,前置胎盤,剖宮產(chǎn)注意事項：,術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血，預(yù)防感染，備血、防感染、作好處理產(chǎn)后

18、出血及搶救新生兒準(zhǔn)備術(shù)中：切口避開胎盤、促進(jìn)子宮收縮、必要時結(jié)扎子宮A、髂內(nèi) A、切除子宮。,陰道分娩,適應(yīng)癥：出血不多、邊緣性前置胎盤、枕先露、估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。有產(chǎn)科指征或出血增多時剖宮產(chǎn)。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利者，應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)。,3、緊急情況下的轉(zhuǎn)運,患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨]有條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速護(hù)送到上級醫(yī)院

19、治療。,,多胎妊娠,一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒時成為多胎妊娠，屬高危妊娠，臨床上應(yīng)予重視。發(fā)生率升高的原因：促排卵藥的應(yīng)用， 輔助生殖技術(shù)的開展主要討論雙胎妊娠,一、定義、分類,一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。,雙卵雙胎單卵雙胎,分為,,雙卵雙胎,由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。雙卵雙胎的兩個胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同也可以不同。形成兩

20、個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。,,單卵雙胎,由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。,二、診斷,病史及臨床表現(xiàn)家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療或接受體外受精多個胚胎移植早孕反應(yīng)重，孕中期體重增加過快及妊晚期出現(xiàn)壓迫癥狀病史。產(chǎn)前檢查輔助檢查,產(chǎn)前檢

21、查,子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大；妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區(qū)。,,輔助檢查,B型超聲檢查：最早在妊娠6見到兩個妊娠囊，孕9周時見兩個原始心血管搏動，孕13周后可顯示兩個胎頭光環(huán)及各自的脊柱、軀干及四肢，對中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率同的胎心音。,,三、鑒別

22、診斷,雙胎妊娠應(yīng)與下列疾病相鑒別：單胎合并羊水過多巨大胎兒妊娠合并子宮肌瘤卵巢腫瘤,四、并發(fā)癥,1、孕婦并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病：雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，發(fā)生早，易發(fā)生子癇貧血：與鐵及葉酸缺乏有關(guān)胎膜早破：子宮膨大，壓力高胎盤早剝及前置胎盤：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力胎位異常產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染,2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)：因胎膜早破、宮內(nèi)壓力過高及嚴(yán)重母兒并 發(fā)癥胎兒生長受限：多胎妊娠最常見的并

23、發(fā)癥胎位異常雙胎輸血綜合征：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵 雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩胎兒體重相 差≥20﹪，血紅蛋白相差＞50g/L，提示 雙胎輸血綜合征臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞：前者發(fā)生于第一胎兒為臀先露，第二胎兒為頭先露；后者發(fā)生于兩個胎兒均為頭先露，同時入盆胎兒畸形,五、處理,妊娠期定期行產(chǎn)前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息

24、，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體兒，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需剖宮取胎若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征可在胎兒鏡引導(dǎo)下激光堵塞胎盤吻合血管 接下頁,妊娠期雙胎中一個胎兒死亡的處理：早期死亡死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹嚎刹惶幚?；孕晚期死亡能釋放凝血活酶引起DIC，為保證另一活胎繼續(xù)妊娠必要時可用小劑量肝素產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前應(yīng)給予宮縮抑制劑

25、引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有壓迫癥狀；胎兒畸形；孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退,分娩期多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。發(fā)生宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。第一胎兒娩出后，應(yīng)立即夾緊胎盤側(cè)臍帶，以防第二胎兒失血；立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，保持縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時，

26、靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U。第二個胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露；臍帶脫垂，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)宮縮乏力，經(jīng)處理無效；先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣；胎兒窘迫短時間不能經(jīng)陰道分娩者,,羊水異常,羊水過多羊水過少,,羊水過多,一、定義：在妊娠期間羊水量＞2000ml二、可能病因三、急性及慢性的臨床特點四、輔助檢查五、處理,,二、可能病因,孕婦患病：如糖尿病、

27、ABO或Rh血型不合、妊娠高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血胎兒畸形：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見；多胎妊娠及巨大兒：以單卵雙胎居多；胎盤、臍帶病變：如巨大胎盤、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著；特發(fā)性羊水過多：其原因不明。,,三、臨床特點,急性羊水過多慢性羊水過多,,急性羊水過多,較少見，多發(fā)生在妊娠20—24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺，孕婦表情痛苦，腹

28、部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。,,慢性羊水過多,較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。易并發(fā)：妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。,,四、輔助檢查,B型超聲檢查：是羊水過多的重要檢查方法 最大羊水暗區(qū)垂直深度＞7cm或羊水指數(shù)法＞18cm為羊水過多。羊膜囊造影：了解胎兒有無消化道畸形AFP測定：

29、神經(jīng)管缺損胎兒畸形易合并羊水過多，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個標(biāo)準(zhǔn)差以上；母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。,,五、處理,處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。孕婦自覺癥狀嚴(yán)重且無法忍受時應(yīng)當(dāng)治療羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法。,,羊水過多合并正常胎兒的處理,癥狀輕時注意臥床休息、低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥

30、。癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受（胎齡不足37周）者應(yīng)穿刺放羊水一次放羊水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測下進(jìn)行，防止損傷胎盤及胎兒。放羊水時應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式前列腺素抑制劑消炎痛治療2.0—2.2mg/(kg·d)，用藥1—4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。,,羊水過少,一、定義： 羊水過少可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見，妊娠晚期羊水量＜

31、300ml二、可能病因三、診斷要點四、處理原則,,二、可能病因,胎兒畸形：以泌尿系畸形為主如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄或梗阻致尿少或無尿胎盤功能異常過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病及胎盤退行性變等羊膜病變母親因素：孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿藥、布洛芬及卡托普利等,,三、診斷要點,臨床表現(xiàn)B型超聲檢查羊水直接測量 破膜時羊水＜300ml為羊水過少，其性質(zhì)粘 稠、混濁、暗綠色胎

32、心監(jiān)測：宮縮時出現(xiàn)胎心的晚期減速,,臨床表現(xiàn),胎動時感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。胎兒臀先露多見易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。,,B型超聲檢查,,最大羊水平面：,≤2cm為羊水過少；≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。,羊水指數(shù)法：,≤8.0cm為羊水過少臨界值；≤5.0cm為羊水過少絕對值。,四、處理原則,妊娠足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的

33、情況，若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重的胎糞污染，同時出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心率變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。,,胎兒發(fā)育異常,胎兒生長受限(FGR) 胎兒先天畸形,,胎兒生長受限,胎兒生長受限（FGR）是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500 g；或低于

34、同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百份位數(shù)；是圍生期重要并發(fā)癥。,一、病因,孕婦因素：最常見胎兒因素：生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等在臍帶血中水平下降；胎兒基因或染色體異常。胎盤因素：胎盤的各種病變。臍帶因素：臍帶過長，臍帶過細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。,二、分類及臨床表現(xiàn),內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)特點：體重、身長、頭

35、徑相稱，但均小于改孕齡正常值胎兒無缺氧表現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙,外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性生長發(fā)育不良孕晚期才受到有害因素的影響特點：新生兒發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符，而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，以肝臟為著；新生兒腦神經(jīng)受損新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型多系缺乏重要生長因素或

36、受有害藥物的影響所致特點：新生兒身長體重頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)器官體積均縮小 ，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少新生兒的生長于智力發(fā)育常常也受到影響,三、診斷,病史：有引起FGR的高危因素，診斷FGR是確定胎齡必須準(zhǔn)確臨床指標(biāo)：宮高、腹圍連續(xù)三周測量均在第10百分位數(shù)以下胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高－3×（月份+1），指數(shù)小于 –3 孕晚期孕婦體重增長停滯或增長緩慢,輔助檢查B超測量:(1)測頭圍與

37、腹圍的比值（HC/AC）小于正常同孕周平均值的第10個百分位數(shù)(2)BPD于妊娠晚期每周增長小于1.7mm (3)出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的聲像圖 (4)臍帶血S/D比值升高 (5)BPS可協(xié)助診斷化驗檢查胎心監(jiān)護(hù),四、治療,原則：治療越早效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差終止妊娠指征：治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停

38、止生長3周以上；在治療中妊娠和病癥，并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后在終止妊娠。,,繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；胎盤功能正常；妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥分娩方式選擇：FGR的胎兒對缺氧的耐受力差，胎兒胎盤儲備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,,胎兒先天畸形,胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生原因主要為

39、：遺傳、環(huán)境、食品、藥物及母兒血型不和等其缺陷的發(fā)生順序為：無腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。,,死胎,死胎：妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡。死產(chǎn)：胎兒在分娩過程中死亡，是死胎的一種。,一、常見原因,胎盤及臍帶因素 如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂。胎兒因素 如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。孕婦因素 如妊娠高血壓疾病、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。,多為胎兒缺

40、氧：,二、臨床表現(xiàn),死胎在宮腔內(nèi)停留過久，能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80%在2-3周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出可引起DIC，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會明顯增多，可引起分娩時的嚴(yán)重出血。,三、診斷依據(jù),根據(jù)自覺胎動停止，檢查胎心消失，子宮大小與停經(jīng)月份不符，考慮為死胎。B型超聲見胎心胎動消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。,四、處理原則,一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)：向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或前列腺素E2引產(chǎn)。宮頸成熟也可用

41、催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者：應(yīng)檢查凝血功能。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平再引產(chǎn)，備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,,胎兒窘迫,胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀稱胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。,二、病因,1、母體血氧含量不足：妊娠合并各種嚴(yán)重的心肺疾患；急性失血及重度貧血；各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱；子宮胎盤血

42、管硬化、狹窄、梗死；孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量；縮宮素使用不當(dāng)；產(chǎn)程延長；胎膜早破；產(chǎn)婦精神過度緊張；長時間仰臥位低血壓2、母胎間血氧運輸及交換障礙：胎盤功能低下；臍帶異常3、胎兒自身因素：胎兒嚴(yán)重的心血管疾??；呼吸系統(tǒng)疾??；胎兒畸形；母兒血型不合；胎兒功能感染；顱內(nèi)出血；顱腦損傷,三、臨床表現(xiàn)及診斷,慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在妊娠末期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。臨床多無明顯體征

43、。胎兒長時間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。輔助檢查協(xié)助確診。,,胎盤功能低下24h尿E3在10mg以下；尿E/C比值小于10；胎盤催乳素小于4mg/L胎心監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型；在無胎動與宮縮時，胎心率大于180bmp或小于120bmp，持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率小于5bmp；OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速胎動計數(shù)胎動小于10次/12小時為胎動減少，臨床上常見胎動減少24小時后胎動消失，應(yīng)予警惕。胎動過頻或胎動減少均

44、為胎兒缺氧征象,,急性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時間長及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。胎心率變化羊水胎糞污染胎動：胎動過頻 轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少 消失酸中毒,,,胎心率變化,胎心率是了解急性胎兒的重要標(biāo)志：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險

45、征。出現(xiàn)胎心晚期減速，重度變異減速或基線變異小于5bmp，均表示胎兒窘迫。,,羊水胎糞污染,羊水污染程度與糞便排出時間及量有關(guān)羊水污染根據(jù)程度不同，可分為三度：Ⅰ度：淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急 性缺氧 Ⅲ度：棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧 嚴(yán)重,,酸中毒,破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有：血pH60mmHg。,四、處理,慢性胎兒窘迫急

46、性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的處理,應(yīng)針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。一般處理：左側(cè)臥位休息，吸氧，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。期待療法：孕周小，胎兒娩出后存活的可能性小，保守治療，促胎肺成熟。終止妊娠：妊娠近足月，胎動少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理學(xué)評分小于4分，應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。,,急性胎兒窘迫的處理,一般處理：左側(cè)臥位，吸氧，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂病因治療盡快終止妊

47、娠宮口未開全：應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的指征有：胎心率小于120bmp或大于180bmp，伴羊水污染Ⅱ度；羊水污染Ⅲ度伴羊水過少；胎心監(jiān)護(hù)OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速；胎兒頭皮血PH值小于7.20宮口開全：S≥3.0，盡快經(jīng)陰道助娩,,胎膜早破,胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染,一、病因,生殖道病原微生物上行性感染宮頸內(nèi)口松馳羊膜腔內(nèi)壓力升高如雙胎妊娠、羊水過多胎先露部高浮如頭盆不稱、胎位異常營

48、養(yǎng)因素細(xì)胞因子：IL-1等可破壞羊膜組織,二、診斷,孕婦突感自陰道流出較多液體，繼而少量間斷排出。腹壓增加時，如咳嗽液體流出增多；肛診上推胎先露部流液量增多，多能確診。羊膜腔感染時，母兒心率加快，子宮壓痛，白細(xì)胞計數(shù)增多，C-反應(yīng)蛋白陽性流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。輔助檢查,輔助檢查,陰道窺器檢查陰道液檢測pH值：若≥6.5提示胎膜早破陰道液涂片干燥后檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用硫酸尼羅藍(lán)染色見植黃胎兒上皮細(xì)胞，

49、可確定為羊水。羊膜鏡檢查可直視胎先露部，未見前羊膜囊，可確診胎膜早破。,,三、對母兒的影響,胎膜早破誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染；胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及胎兒及新生兒生命。,四、處理,期待療法：適用于妊娠28—35周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度≥3cm者一般處理：絕對臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查預(yù)防性應(yīng)用抗生素：破膜12