婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病

1、定義,為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,1,主要死亡原因排位（WHO）,孕產(chǎn)婦 整個人類 產(chǎn)后出血 心血管疾病 妊娠期高血壓疾病 癌癥 妊娠合并內(nèi)科疾病 感染 （心

2、臟病、肝病等） 意外死亡（車禍、自殺） 羊水栓塞 產(chǎn)褥感染 發(fā)病率：20-200/10萬 廣州市：34/10萬,,,,,2,發(fā)病特點：,1.不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料2.隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)3.有明顯種族差異4.發(fā)病有季節(jié)性、氣候敏感性5.年齡大與小者易發(fā)病6.病理妊娠及有妊娠合并癥的孕婦多見 7.與原發(fā)性高血壓發(fā)病率相似（約10%） 部分病人遺留永久性高血壓,3

3、,發(fā)病特點：,發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān) 多發(fā)生于妊娠20周以后，近足月時發(fā)病率最高，發(fā)病越早，預(yù)后越差。妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失。是一種全身性、進行性、多樣性、難料預(yù)后、累及多臟器的疾病。,4,免疫學(xué)說胎盤淺著床血管內(nèi)皮細胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說缺鈣學(xué)說,病因：不完全清楚,5,一元化假說：,遺傳因素+妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素,,,,,某些外因刺激、免疫因素,血管痙攣,血管內(nèi)皮損

4、傷,局部凝血/纖溶異常,全身各器官組織缺血缺氧,高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷,6,病理生理改變,全身小動脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。小動脈痙攣→內(nèi)皮細胞損傷→血管通透性增加→血壓上升、蛋白尿、水腫、血液濃縮小動脈痙攣→全身各器官缺血、缺氧小動脈痙攣→胎盤絨毛退行性變、出血、梗死→IUGR、胎盤早剝,7,主要臟器病理組織學(xué)變化,腦：組織缺血、水腫、血栓和腦出血心：心肌缺血、水腫、出血、壞死腎：缺血、梗死肝： 肝細胞壞

5、死、肝酶升高胎盤：FGR和胎盤早剝,8,臨床表現(xiàn),高血壓蛋白尿水腫自覺征狀：頭痛、眼花、胸悶等抽搐與昏迷,9,妊娠高血壓綜合征既往分類 分類 臨床表現(xiàn) 輕度 血壓≥140/90mmHg，<150/100 mmHg ，或較基礎(chǔ) 血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿<0.5g/24h）  中度 血壓

6、≥150/100mmHg，<160/110 mmHg，蛋白尿+ （≥0.5g/24h）無自覺癥狀或有輕度頭暈等。 重度 1. 先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋 白尿（＞5g/24h）++~++++，血壓 ≥160/110mmHg, 2. 子癇 上述癥狀伴抽搐或昏迷 ** ** （

7、產(chǎn)前及產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)） 注：各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫,,,,10,妊娠期高血壓疾病的目前分類,1.妊娠期高血壓2.子癇前期（輕度、重度）3.子癇4.慢性高血壓合并子癇前期5.妊娠合并慢性高血壓,11,妊娠期高血壓 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋

8、 白(-)；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期 輕度 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度

9、 BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l； 血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或

10、視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血 壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/l。妊娠合并慢性高血壓

11、 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓 并持續(xù)到產(chǎn)后12周后,妊娠期高血壓疾病分類,,,,,,12,重度子癇前期的臨床特征和體征,收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶-

12、--AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）,13,癥狀與分類的關(guān)系,血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上水腫對判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例,14,診斷：,病

13、史+典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查（主要用于判斷病情嚴(yán)重程度）,15,輔助檢查,血液檢查：Hb、HCT 、PLT、有無凝血功能障礙、 肝、腎功能測定24小時尿蛋白定量：﹥5g 病情重眼底檢查：反映嚴(yán)重程度的指標(biāo)其他檢查：ECG、胎盤功能及胎兒監(jiān)測等,16,鑒別診斷,1.妊娠期高血壓疾病需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2.子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別,1

14、7,妊娠期高血壓疾病對母兒的影響,1.對母體的影響 子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。 2.對胎兒的影響 早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。,18,預(yù)防,孕期健康教育、加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作注意孕婦營養(yǎng)與休息開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測建立健全三級圍產(chǎn)保健機構(gòu),19,妊娠期高血壓

15、治療,1.側(cè)臥位休息： 最好＞12小時/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食 ---普通飲食3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激,20,住院治療,子癇前期的治療,休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容、必要時利尿，密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，適時終止妊娠，

16、防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。,治療原則：,22,鎮(zhèn)靜,安定（地西泮）： 5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥： 魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑： 氯丙嗪50mg，異丙嗪5

17、0mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。 優(yōu)點：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐受性等 缺點：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生 體位性低血壓等， 時機：對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用,23,解痙,解痙藥物: 25% 硫酸鎂注射液---子癇前期首選,24,解痙---硫酸鎂作用機理：,鎂離子,神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點,乙酰膽鹼釋放↓,肌肉松弛，血管痙攣解除,預(yù)防和

18、控制子癇發(fā)作,拮抗Ca+2的釋放,中樞抑制,,,,,,,,,25,硫酸鎂的其他作用：,鎂離子,抑制血管平滑肌,改善氧代謝,血管緊張素Ⅱ的敏感性↓,母、胎的Hb對氧親和力↑,抑制子宮平滑肌,血管擴張,抑制宮縮,,,,,,,,,,血壓下降(輕),子宮胎盤血流↑,血管痙攣解除,,,26,用藥方法: 靜脈滴注： 沖擊量：硫酸

19、鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時滴完； 維持量：應(yīng)用硫酸鎂1-1.5g/小時，15-20g/天。肌內(nèi)注射：首劑硫酸鎂5g，后4-6小時一次，維持24小時（深部肌注）毒性反應(yīng): 硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制,解痙MgSO4,27,注意事項: 腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；24小時尿量不少于600ml；每小時不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑

20、制，心律紊亂等中毒癥狀時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒； 胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物: 10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注,解痙MgSO4,28,降壓,時機：舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，可靜脈應(yīng)用降壓藥物，否則口服目的：預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則：藥物對胎兒應(yīng)無毒副作用不影響子宮胎盤灌注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過低

21、,29,口服降壓藥的選擇,β受體阻滯劑：如：倍他樂克 首選 鈣拮抗劑：口服（避免舌下含服）血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑：禁用,30,1.肼屈嗪：首選靜脈用降壓藥作用特點：擴張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法： 40mg加于5%葡萄糖 500ml中靜滴，速度為20-30滴/分，維持舒張壓在 90-100mmHg 。副作用：有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜

22、快速、大劑量及長期應(yīng)用。,靜脈降壓藥物選擇：,31,降壓藥物選擇：,2.利血平： 用法：1-2mg，肌注，6小時一次。 副作用：使胎心減慢，新生兒鼻塞等 注意：胎兒分娩前4-6小時內(nèi)忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。,32,擴容,原則：解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容基礎(chǔ)上利尿。作用：改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征: 血液濃縮(RBC比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6， 血

23、漿比值≥1.6，尿比重≥1.020）禁忌征: 心臟負(fù)擔(dān)重、肺水腫、全身水腫、腎功不全藥物選擇：低分子右旋糖酐、人血白蛋白,33,利尿,過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊娠期高血壓疾病并發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。④腎功能不全的少尿、無尿。,34,利尿劑選擇：,雙氫克脲噻：25mg，口服3/日。

24、同時服氯化鉀，預(yù)防低鉀。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此藥不排鉀，不需補充鉀鹽。速尿：利尿作用快而強，用于危重患者。一般20～40mg加入25%葡萄糖液20-40ml，緩慢靜推，必要時加大劑量或重復(fù)應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。甘露醇：適用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)并發(fā)心衰和肺水腫者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時一次,35,適時終止妊娠,1. 子癇前期患者經(jīng)積極治療24-4

25、8小時無明顯改善或惡化者；2. 子癇前期患者孕周已超過34周，胎兒已成熟3. 子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4. 子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5. 子癇控制后2小時可考慮終止妊娠6. 妊娠期高血壓＞38周，不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期7. FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無明顯生長,36,終止妊娠的方式,根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn): 宮頸成熟者---分娩鎮(zhèn)

26、痛剖宮產(chǎn)：麻醉選擇,37,子癇的緊急處理,迅速控制抽搐：25%硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20mg，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對胎兒有抑制作用）護理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)后24-72小時子癇仍可能發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護。,38,小 結(jié),妊娠期高血壓疾病的病理改變?yōu)槿硇用}痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和頭痛、眼花等自覺癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐昏迷。

27、強調(diào)輔助檢查在判斷病情嚴(yán)重程度上的重要性。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容、必要時利尿，適時終止妊娠是“法寶”。,39,SUMMARY,Hypertensive disorder complicating Pregnancy is a very common disease in clinic. It is characterized by hypertension,proteinuria and edema in pr

28、egnancy women(gestational age is more than 20 weeks),sometimes dizzy and convulsions.,40,It is the main death cause of the pregnancy women. The basic pathological change is small artery convulsion .The main complicati

29、ons are heart failure , DIC, and renal failure.It is harmful to the fetus,such as fetus distress, FGR, and placental abruption.,41,This syndrome is classified as gestational hypertension, preeclampsia (light and severe

30、degree), eclampsia, preeclampsia superimposed upon chronic hypertension and chronic hypertension.The main treatment methods are sedation, vasodilation, decreasing hypertension, and delivery the baby in the suita

31、ble gestation.,42,HELLP綜合征,hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet counts syndrome 溶血，肝酶升高及血小板減少綜合征,43,HELLP綜合征,確診需要實驗室檢查血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/l,外周血見紅細胞碎片；血清膽紅素尤其間應(yīng)膽紅素升高肝酶升高：LDH升高出現(xiàn)最早血小板減少： Ⅰ級HELLP綜合征 PLT

32、 ≤50×109/l Ⅱ級HELLP綜合征 PLT 50-100×109/l Ⅲ級HELLP綜合征 PLT 100-150×109/l,44,HELLP綜合征治療,積極治療妊娠期高血壓疾病腎上腺皮質(zhì)激素改善凝血功能積極進行產(chǎn)科處理,45,復(fù)習(xí)思考題,簡述妊娠期高血壓疾病的定義和分類及其依據(jù)子癇前期的治療原則使用硫酸鎂的注意事項反映妊娠期高血壓疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)