婦產(chǎn)科護(hù)理@妊娠合并心臟病

1、妊娠合并心臟病,妊娠合并心臟病,發(fā)病率 國(guó)外 1%-4% 國(guó)內(nèi)1.06% 非直接產(chǎn)科死亡原因首位種類 先天性心臟病 風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病病毒性心肌炎各種心律失常,妊娠分娩對(duì)心臟的影響,妊娠期血容量↑30%-45%,32-34W達(dá)到高峰，產(chǎn)后6周恢復(fù)。早期心博出量↑ ，中晚期心率↑心臟位置發(fā)生改變，心尖向左移2-3厘米分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑

2、肺動(dòng)脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓回心血量↑產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心， 3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重,妊娠分娩對(duì)心臟的影響,最危險(xiǎn)時(shí)期妊娠32-34W，分娩期，產(chǎn)褥期3日內(nèi)易發(fā)生心力衰竭,心臟病對(duì)妊娠分娩的影響,心臟病不影響受孕。能否繼續(xù)妊娠要看心臟病的嚴(yán)重程度：嚴(yán)重心臟病，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，有心衰史，嚴(yán)重心律失常等等。不宜妊娠，盡早終止。不宜妊娠而繼續(xù)妊娠，可能引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，IUGR，宮內(nèi)窘迫，新生兒

3、窒息。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的3倍。某些治療心臟病的藥物對(duì)胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。如地高辛。多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先心病及其畸形的發(fā)生機(jī)會(huì)較對(duì)照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬凡氏綜合癥等均有較高的遺傳性。,,馬凡氏綜合征（marfan‘s syndrome）又名蜘蛛指（趾）綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)

4、受累。心血管方面表現(xiàn)為大動(dòng)脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動(dòng)脈或腹總主動(dòng)脈擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈瘤或腹總主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度以后，將造成主動(dòng)脈大破裂死亡。發(fā)病率約0.04‰～0.1‰。美國(guó)女排明星海曼、俄羅斯滑冰選手格林科夫死后尸解顯示，他們都患有馬凡氏綜合征，而格林科夫的父親，也死于同樣的疾病,心臟病心功能分級(jí)（NYHA）,心功能Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限心功能Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀心功能Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受限，休息

5、時(shí)無(wú)不適，輕微活動(dòng)即感不適，心悸，呼吸困難，或既往有心力衰竭史。心功能Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。,【妊娠合并心臟病臨床分級(jí)】,項(xiàng)目 一般體力 日常工作 心悸、 休息后 心衰 病死率 活 動(dòng),呼吸困難心前區(qū)憋悶,癥狀,級(jí)別,不受限制 無(wú)感覺(jué)疲 (-)

6、無(wú) <0.5%,Ⅰ,,,乏、不適,Ⅱ,略受限制,輕微工作,（＋）,消失 無(wú) <0.5%,即感不適,Ⅲ 嚴(yán)重受限制 （＋＋） 稍好轉(zhuǎn) 易復(fù)發(fā) 5%,,Ⅳ,不能作任 不減輕 有 22% 何活動(dòng)

7、 （+++）,心臟病心功能分級(jí)（AHA）,客觀評(píng)估：EKG,負(fù)荷試驗(yàn)，胸片，超聲心動(dòng)圖A級(jí)：無(wú)心血管疾病客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查提示有輕度心血管疾病客觀依據(jù)C級(jí)：客觀檢查提示有中度心血管疾病客觀依據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病表現(xiàn)的客觀依據(jù),心力衰竭的臨床表現(xiàn),（一）早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)1.輕微活動(dòng)既有胸悶，心悸，氣短。2.休息時(shí)心率超過(guò)110次∕分。3.夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣。4.肺底部出

8、現(xiàn)少量持續(xù)性啰音，咳嗽后不消失。,心力衰竭的臨床表現(xiàn),（二）左心衰竭肺淤血，心排量降低1.癥狀（1）不同程度的呼吸困難：急性肺水腫（2）咳嗽，咳痰，咯血（3）疲倦，乏力，頭暈，心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀2.體征肺部濕啰音；心臟體征,心力衰竭的臨床表現(xiàn),（三）右心衰竭以體靜脈淤血臨床表現(xiàn)為主1.癥狀:消化道癥狀；勞力性呼吸困難2.體征：水腫，肝脾腫大；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（壓其腫大的肝臟時(shí)，則頸靜脈充盈更為明顯 ）

9、；右心室擴(kuò)大 （四）全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰竭，疲乏，無(wú)力，頭暈，少尿。,診斷,由于妊娠的生理性變化，可以表現(xiàn)一些酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部浮腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速等。心臟檢查可以有輕度擴(kuò)大、心臟雜音。妊娠還可以使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化，增加心臟病的難度。診斷時(shí)應(yīng)注意以下有意義的診斷依據(jù)。,診斷,1.妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或曾有風(fēng)濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。2.

10、有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)。,診斷,3.有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽(tīng)診有舒張期2級(jí)以上或粗糙的全收縮期3級(jí)以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈。4.心電圖有嚴(yán)重心律失常，如房顫、房撲、III度以上房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。5.X線顯示心臟顯著擴(kuò)大，尤其是個(gè)別心腔擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖檢查示心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形。,常見(jiàn)并發(fā)癥,1.心力衰竭：妊娠期血流動(dòng)

11、力學(xué)變化加重心臟負(fù)擔(dān)，若原有心功能損傷，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過(guò)速、急性肺水腫、心力衰竭。2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。若不及時(shí)控制可誘發(fā)心力衰竭。,常見(jiàn)并發(fā)癥,3.缺氧和發(fā)紺：妊娠時(shí)外周血管阻力降低，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重，非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動(dòng)脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時(shí)性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。

12、4.靜脈栓塞和肺栓塞：妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈瘀滯者，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈栓塞，雖不常見(jiàn)，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。,處理原則,主要死亡原因：心力衰竭；嚴(yán)重感染（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期：終止妊娠；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（三）分娩期：心功能Ⅰ，Ⅱ，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)陰道分娩；心功能Ⅲ，Ⅳ，剖腹產(chǎn)（四）產(chǎn)褥期：防心衰；防感染。,心臟手術(shù)問(wèn)題,一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、

13、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開(kāi)術(shù)孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過(guò)胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)。,護(hù)理評(píng)估,（一）病史1.了解產(chǎn)科病史和既往病史2.判斷有無(wú)誘發(fā)心衰的潛在因素（二）身心狀況1.判斷心功能狀態(tài)：NYHA和AHA2.評(píng)估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征：評(píng)估早期心衰 （1）妊娠期：評(píng)估胎兒情況

14、 （2）分娩期：評(píng)估宮縮和產(chǎn)程 （3）產(chǎn)褥期：評(píng)估產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染,護(hù)理評(píng)估,3.心理社會(huì)狀況評(píng)估：評(píng)估有否抑郁 產(chǎn)后憂郁癥是指因生育及產(chǎn)后精神刺激而引起的精神病，它以病態(tài)的情緒低落、自責(zé)自罪、焦慮不安或反應(yīng)遲鈍為主要表現(xiàn)，并伴有失眠、食欲減退、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，有自發(fā)緩解或復(fù)發(fā)傾向，須注意病人的自傷自殺。 產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)病率在15%～30%之間。產(chǎn)后憂郁癥通常在6周內(nèi)發(fā)病，可在3～6個(gè)月自行恢復(fù)，但

15、嚴(yán)重的也可持續(xù)1～2年，再次妊娠則有20%～30%的復(fù)發(fā)率。,護(hù)理評(píng)估,（三）診斷檢查1.心電圖檢查2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.胎兒電子監(jiān)護(hù)儀預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒儲(chǔ)備能力，評(píng)估胎兒健康。,可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,活動(dòng)無(wú)耐力：與心排出量下降如廁自理缺陷：與心功能不全需絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭,預(yù)期目標(biāo),1.孕產(chǎn)婦臥床期間生活需要得到滿足2.維持孕產(chǎn)婦及胎兒良好的健康狀態(tài)3.孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭,護(hù)理措施

16、,（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期1.加強(qiáng)孕期保?。涸缙诎l(fā)現(xiàn)誘發(fā)心衰的各種危險(xiǎn)因素。孕20周以前，1次∕2周。孕20周以后， 1次∕周。心功能Ⅲ以上，住院。2.預(yù)防心力衰竭（1）充分休息，避免過(guò)勞,護(hù)理措施,（2）營(yíng)養(yǎng)科學(xué)合理（3）預(yù)防治療誘發(fā)心衰的各種因素：貧血，心律失常，妊高征，各種感染等（4）健康宣教與心理支持：識(shí)別早期心衰癥狀和體征。,護(hù)理措施,3.急性心力衰竭的緊急處理（1）體位：坐位（2）吸

17、氧：高流量加壓吸氧（3）按醫(yī)囑用藥：1）嗎啡5-10毫克靜脈緩注2）快速利尿：速尿20-40毫克靜注,護(hù)理措施,3）血管擴(kuò)張劑：①硝普鈉（靜注）②硝酸甘油（靜滴） ③酚妥拉明（靜滴）4）洋地黃類藥物5）氨茶堿6）其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法,護(hù)理措施,（三）分娩期1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止心力衰竭的發(fā)生（1）孕婦宜左側(cè)臥位15°，上半身抬高 30 °，防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。（2）縮短第二產(chǎn)

18、程，減少產(chǎn)婦體力消耗（3）預(yù)防產(chǎn)后出血2.給予生理及情感支持，降低產(chǎn)婦及家屬焦慮,護(hù)理措施,（四）產(chǎn)褥期1.監(jiān)測(cè)并協(xié)助恢復(fù)孕前的心功能狀態(tài)（1）產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，正確識(shí)別早期心衰狀態(tài)。（2）一般護(hù)理及用藥護(hù)理：心功能ⅠⅡ哺乳；Ⅲ以上回奶。預(yù)防性使用抗生素，心臟病用藥。,護(hù)理措施,2.促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生3.采取適宜的避孕方法4.出院指導(dǎo)，詳細(xì)制定出院計(jì)劃,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕產(chǎn)婦平穩(wěn)過(guò)