妊娠期糖尿病見習版

1、妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus,概 念,原有糖尿病的基礎上合并妊娠,妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,3,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學,在美國的發(fā)生率為2%～5%。我國GDM發(fā)生率以往為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢，尤其診斷標準降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增

2、加，所以必須引起重視。,妊娠期糖尿病,4,妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,5,妊娠期糖代謝的特點,到妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對胰島素的敏感性隨

3、孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,妊娠期糖尿病,后代近期巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、RDS遠期肥胖 IR & 青少年糖尿病 1/3 后代17歲-IGT, type 2 DMSilverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):1

4、42-149),孕婦 Preeclampsia C-section遠期糖代謝異常2型糖尿病、代謝綜合癥(累積發(fā)生率為 22% - 60%),,,,GDM母兒近、遠期并發(fā)癥增加,7,糖尿病對孕婦的影響,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%～69%。,妊娠期糖尿病,致畸、流產(chǎn),胎

5、兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同時期血糖升高對胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠期,,,母體血液中糖分過高 胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥,妊娠期糖尿病對新生兒的影響,病 史：糖尿病的高危因素：,本次妊娠史：妊娠期孕檢過程中發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復外陰陰道假絲酵母菌者；早孕期空腹尿糖反復陽性妊娠分娩史：無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)史，巨大兒分娩史，胎兒畸形和羊水過多史，GDM史；孕婦因素

6、：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合癥；家族史：一級親屬患2型糖尿病。,11,臨床表現(xiàn),應警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者,妊娠期糖尿病,,符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM 1.妊娠前已確診糖尿病 2.妊娠前未進行血糖檢查：達到以下任何一項即可診斷：

7、 1）FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 2）伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L 3) HbA1c≥6.5%,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbA1c進行糖尿病篩查 4）75gOGTT 服糖后2h血糖≥11.1mmol/L,,,如果沒有明顯的高血糖癥狀，任意血糖

8、≥11.1mmol/L，需要次日復測1）或者2）確診，不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查,,,,糖基化血紅蛋白（HbA1c）：是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產(chǎn)物，反應不可逆，反映取血前2個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價值的指標。 糖化血清蛋白：是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。 不穩(wěn)定因素較多，判斷血糖控制狀態(tài)的一項指標。,13,（1）有條件的醫(yī)療機構，在妊娠24～28周及以后，

9、應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。,妊娠期糖尿病,GDM的診斷,14,進行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最遲不超過上午9時）；試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日

10、進食不少于150g碳水化合物。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計算時間），檢查期間靜坐、禁煙。采用葡萄糖氧化酶法測血漿血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT試驗方法,妊娠期糖尿病（GDM）的診斷,,,,妊娠期血糖控制標準,尿酮體（－）,妊娠合并糖尿病的分期,依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進行分期(White分類法)，有助于判斷病情的嚴重程

11、度及預后：A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。　　 A1級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小時血糖<6.7mmol/L。　　 A2級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L。B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達10～19年。D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病

12、性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。,基本治療方案,糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療,運動治療,可降低妊娠期胰島素抵抗每餐30分鐘后進行中等強度的運動對母兒無不良影響選擇低至中等強度的有氧運動10分鐘開始逐步延長至30分鐘，可穿插必要間歇3-4次/周,20,醫(yī)學營養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）,理想的營養(yǎng)治療目標為既能保證和提供妊娠期

13、間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。,妊娠期糖尿病,21,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。,妊娠期糖尿病,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,23,妊娠

14、不同時期機體對胰島素需求不同,孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。,妊娠期糖尿病,24,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36 周胰島素用量達最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關，加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠

15、,妊娠期糖尿病,25,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L應將胰島素加入生理鹽水當血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉陰后可改為皮下注射,妊娠期糖尿病,26,孕期母兒監(jiān)護,妊娠早期應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每2

16、周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。,妊娠期糖尿病,27,孕期母兒監(jiān)護,妊娠32周以后應每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。,妊娠期糖尿病,28,分娩期處理,分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理,妊娠期糖尿病,29,分娩時機的選擇,原則上GDM孕婦在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產(chǎn)期后終止妊

17、娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。,妊娠期糖尿病,30,分娩方式的選擇,糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征,妊娠期糖尿病,31,分娩期處理（一般處理）,注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當飲

18、食嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護,妊娠期糖尿病,32,陰道分娩,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。,妊娠期糖尿病,33,陰道分娩,產(chǎn)程中一般應該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過長，否則將增

19、加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。,妊娠期糖尿病,34,剖宮產(chǎn),在手術前一天停止應用晚餐前或睡前長效胰島素，手術日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測血糖1次。,妊娠期糖尿病,35,剖宮產(chǎn),手術中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調整胰島素用量及滴數(shù)，盡

20、量使術中血糖控制在6.67~10.0mmol/L,妊娠期糖尿病,36,產(chǎn)褥期胰島素的使用,產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內抗胰島素物質迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平于產(chǎn)后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,37,新生兒出生時處

21、理,新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論出生時狀況如何，都應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。鼓勵母乳喂養(yǎng)。,妊娠期糖尿病,小結,掌握：1.掌握妊娠糖尿病的診斷。2.掌握妊娠合并糖尿病的處理原則。了解：1.了解妊娠與糖尿病的相互影響。妊娠期間的糖尿病包括PGDM和GDM,后者多見。

22、治療原則主要是維持血糖正常范圍內，減少母兒并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率。妊娠后，胎兒發(fā)育對葡萄糖的需要量增加，母體出現(xiàn)的胰島素抵抗和分泌相對不足使糖代謝復雜化，使原有病情加重。過高血糖使巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的幾率高；若發(fā)生DKA，既危及母體，又累及胎兒或新生兒。,類,,思考題,林某某，女，32歲，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2015-05-18，生育史：1-0-2-1?，F(xiàn)有多飲、多食、多尿不適。今門診查B超示：B

23、PD70mm,FL51mm，AFI 26mm。尿糖（++）。 問1：診斷考慮什么？,問2：如果考慮妊娠合并糖尿病還需要做哪些檢查？,問3：若測其空腹血糖為5.0mmol/L,診斷？需要進一步檢查？,問4：若OGTT試驗服糖后2h血糖≥11.1mmol/L，診斷？,問5：OGTT試驗空腹、1小時、2小時血糖分別為：5.3、10.5、 8.9mmol/L，診斷？,問6：診斷為GDM，下一步需要做哪些檢查？如何治療？,G4P1