妊娠期糖尿病的護(hù)疾病查房

1、病史資料,25床 鄒美麗 39歲主訴：第二胎，孕37+1周，下腹墜痛半天平素月經(jīng)規(guī)則，14歲3/28天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2015-04-25 預(yù)產(chǎn)期：2016-02-02，整個(gè)孕期無(wú)特殊情況，近期因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色粘液樣，無(wú)畏寒發(fā)熱，未予處理。于今年年初發(fā)現(xiàn)血糖升高，最高達(dá)18.0mmol/L，至市一院住院控制血糖，后一直皮下注射胰島素控制血糖，孕期胰島素用量為諾和靈30R早晚各30單位，空腹血糖控制在4.

2、5-5.5mmol/L，餐后血糖控制尚可。2005年因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)，做過(guò)三次人流，入院時(shí)生命體征正常，神清，精神尚可，體格檢查未見(jiàn)異常，下腹部可見(jiàn)一橫形疤痕，雙下肢水腫（-）,病史資料,產(chǎn)科檢查：骨盆外測(cè)量各經(jīng)線(xiàn)均在正常范圍內(nèi)，宮高43cm，腹圍131cm，胎方位LOA，胎心136次/分，偶可捫及宮縮，先露頭，浮，胎膜未破裂，頸管長(zhǎng)2cm，居中，質(zhì)中，宮口未開(kāi)輔助檢查： B超：雙頂徑約89mm，股骨徑約71mm，胎心148

3、次/分，羊 水指數(shù)131mm，透聲尚可，胎盤(pán)功能II級(jí)，臍帶繞頸一周， 動(dòng)脈S/D3.20 隨機(jī)末梢血糖：8.2mmol/L 空腹血糖：9.4mmol/L 糖基化血紅蛋白：7.8%,入院診斷,1、G5P1孕37+1周LOA2、疤痕子宮3、巨大兒4、糖尿病合并妊娠5、上呼吸道感染,入院后治療與處理,入院后完善相關(guān)檢查，予以左側(cè)臥位吸氧等對(duì)癥處理，因有上感癥狀，予以青霉素抗炎治療，在期間無(wú)明顯

4、宮縮，擇期手術(shù)。于1月13日下午請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，查體：患者肥胖，黑棘平病，考慮患者有胰島素抵抗，建議使用地特胰島素45單位/qd，加二甲雙胍0.5 tid po，但患者本人及家屬拒絕更換胰島素，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)均已告知，囑監(jiān)測(cè)血糖，注意胎動(dòng)。1月14日上午出現(xiàn)規(guī)則宮縮，根據(jù)宮高腹圍，考慮胎兒大小在4000g左右，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，于2016年1月14日上午在腰硬聯(lián)合麻醉下行再度剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中順取一男嬰，評(píng)分9-10，體重4800g，胎盤(pán)

5、胎膜娩出完整，術(shù)畢安返回房，給予抗炎、縮宮、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。產(chǎn)后監(jiān)測(cè)空腹血糖5.5-6.0mmol/L，餐后血糖6.0-7.0mmol/L，故暫未予降糖處理，患者于產(chǎn)后5天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱（體溫最高39度）、咳嗽、咳痰癥狀，考慮上感，故給予對(duì)癥處理。查體：T:37.0℃ P:81次/分 R：20次/分 BP：128/80mmHg，雙乳軟，泌乳暢，腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，子宮復(fù)舊好，腹部切口愈合佳，惡露正常，無(wú)異味?，F(xiàn)產(chǎn)婦無(wú)畏

6、寒、發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀緩解，無(wú)腹痛，飲食睡眠尚可，二便正常。,概念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況 糖尿病合并妊娠 —孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病 —妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕糖尿病的可能妊娠期有“三多”癥狀： 即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感 染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者,糖尿病合并妊娠的診斷,1、

7、妊娠前已確診為糖尿病患者。2、妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查且存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在孕前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。（1）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。（2）糖化血紅蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT標(biāo)化的方法）。（3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）。 如果沒(méi)有明確的高血糖癥

8、狀，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日復(fù)測(cè)上述（1）或（2）確診。不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查。,GDM的診斷,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)

9、即診斷為GDM。,OGTT實(shí)驗(yàn)方法,進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)）；試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食不少于150g碳水化合物。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測(cè)定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間），檢查期間靜坐、禁煙。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿血糖。,護(hù)理診斷(術(shù)前),有母兒受傷的危險(xiǎn)：有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒低血糖，新生

10、兒呼吸窘迫征，子宮破裂焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)疾病知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)體液過(guò)多：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與高血糖、微循環(huán)障礙、機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān),護(hù)理措施（術(shù)前）,有母兒受傷的危險(xiǎn)：有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，高胰島素血癥1、遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫。2、告知孕婦及家

11、屬糖尿病飲食知識(shí)及胰島素使用的注意事項(xiàng)，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。3、每天監(jiān)測(cè)胎心，必要時(shí)可B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。4、囑孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，早中晚監(jiān)測(cè)各1個(gè)小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。5、指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時(shí)匯報(bào)。6、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時(shí)拉上床欄，以防意外摔傷。,焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)1、理解、同情病人的感受，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。2、介紹病區(qū)環(huán)境，以

12、減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。3、在治療過(guò)程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對(duì)病情有所了解，增強(qiáng)信心和信任感。4、對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。5、鼓勵(lì)家屬給予愛(ài)的表達(dá)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。,疾病知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源不足有關(guān)1、講解孕期的的注意事項(xiàng)，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、

13、腹痛、胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生。2、講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測(cè)的意義及自我檢測(cè)方法，鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。3、向病人介紹治療中某些藥物的名稱(chēng)、用法、作用和副作用等，如硫酸鎂的用量和滴速、中毒癥狀等；胰島素使用的注意事項(xiàng)，使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于或高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)  1、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí)，講解合理飲食與疾病治療

14、的關(guān)系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類(lèi)食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食。2、囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。3、每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化。4、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。,體液過(guò)多：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)1、指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)等；適當(dāng)限制鈉的攝入。2、休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，以減輕下腹靜脈受壓。

15、坐或臥時(shí)抬高下肢，以增加靜脈回流。3、進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫。4、視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。5、每周測(cè)體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量。留24小時(shí)尿，監(jiān)測(cè)尿量、尿蛋白定量及尿比重等。,有感染的危險(xiǎn)：與高血糖，微循環(huán)障礙，機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān) 1、控制血糖，每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，監(jiān)測(cè)血糖變化。為更好地控制孕婦血糖提供依據(jù)。2、

16、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)原則，每次注射胰島素前應(yīng)更換注射針頭，并有計(jì)劃的更換注射部位。3、每天監(jiān)測(cè)孕婦生命體征，注意體溫變化，有無(wú)發(fā)熱。4、保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生。,護(hù)理診斷(術(shù)后),疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、宮縮痛有關(guān)自理能力缺陷：與手術(shù)、術(shù)后輸液有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與切口疼痛、母乳喂養(yǎng)有關(guān)知識(shí)缺乏:缺乏糖尿病疾病及母乳喂養(yǎng)的知識(shí)有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病及導(dǎo)尿管有關(guān)有下肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)焦慮：與環(huán)境改變

17、，擔(dān)心胎兒及本人的預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施（術(shù)后）,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、宮縮痛有關(guān)1、協(xié)助病人6小時(shí)后取舒適臥位；2、下床時(shí)及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力，減輕疼痛；3、教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕捂刀口；4、轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力，聽(tīng)音樂(lè)，家屬陪病人聊天等；5、護(hù)理操作應(yīng)集中輕柔，將輸尿管和輸液管固定好，以防牽動(dòng)刀口引起疼痛；6、嚴(yán)密觀(guān)察刀口情況有無(wú)滲出；7、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。,自理能力缺陷：與手術(shù)、術(shù)后輸液有關(guān)1、在自理能力

18、恢復(fù)之前，護(hù)士及家屬協(xié)助產(chǎn)婦，進(jìn)食、休息、穿衣、入廁；2、將日常生活用品及呼叫器放于伸手可觸及的地方；3、鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)，尿管拔除后即可適當(dāng)下床活動(dòng)；4、及時(shí)巡視輸液情況，保證輸液管通暢。,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： 空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L 餐前30min：3.3-5.3mmol/L 餐后2h：4.4-6.7mmol/L 夜間：4.4-6.7 mmol/L 尿酮體（－）,健康教育,孕前：年齡