妊娠期糖尿病的診療指南概要

1、妊娠期糖尿病的診療指南,李蕾,糖尿病現(xiàn)狀,2003 年全球有1.89 億患者，2025年預計患者人數(shù)將達3.24億，增長72%。我國有4000萬糖尿病患者，2015年患病率超過10%，患者數(shù)超過1億，每天新增病例3000人。但最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國糖尿病的發(fā)病率已達到11.6%，有9400萬患者。,推薦,1. 提供孕前咨詢，向患者闡明嚴格控制血糖對于減少先天畸形的重要性，強調(diào)在不發(fā)生低血糖的前提下將糖化血紅蛋白水平控制在 <7%。

2、2. 如果未采取可靠的避孕措施，育齡期女性應避免使用可能致畸的藥物（ACE 抑制劑、他汀類等）。3. 妊娠期糖尿病應首選飲食和運動治療，然后按需加用藥物。4. 孕前罹患糖尿病的女性患者應在懷孕的前三個月內(nèi)進行一次眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度每三個月進行一次監(jiān)測。5. 由于孕期紅細胞的更新發(fā)生改變，降低了正常的 A1C 水平，因此，在不發(fā)生低血糖的前提下，孕期糖化血紅蛋白目標應為 <6%。6. 孕期常用的藥物包括胰島素

3、、二甲雙胍和格列本脲；大多數(shù)口服藥物可通過胎盤或缺乏長期安全性數(shù)據(jù)。,妊娠期糖尿病的診治進展,概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素,加強糖尿病孕婦管理改善母兒結局,糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測、控制血糖GDM:早診斷、早治療 維持孕期血糖正常，加強孕期監(jiān)測,,,孕期糖尿病,孕期糖尿病的發(fā)生率逐年升高，其中大

4、多數(shù)為妊娠期糖尿病，其余為孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相較于妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠的風險更高。,孕前咨詢,應告知所有育齡期女性在懷孕前嚴格控制血糖的重要性。血糖控制不佳會增加無腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病等胚胎病以及自然流產(chǎn)的風險。有針對性的孕前咨詢應包括定期進行風疹、梅毒快速血漿反應素試驗、乙肝病毒和 HIV 檢測，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)、血型和產(chǎn)前維生素處方（至少 400μg 葉酸）。,下面從五個方面進

5、行對妊娠期糖尿病的學習1、GDM的定義、高危因素。2、GDM新的診斷標準。3、GDM治療的五個環(huán)節(jié)。4、GDM新生兒的處理。5、產(chǎn)后隨訪。,定義,妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常，無論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均診斷為GDM。妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量異?；蛱悄虿。谠衅谑状伪辉\斷的患者。,1、為了寶寶，我要多補充營養(yǎng)。2、水果不是飯，多吃沒關系的。,妊

6、娠期糖尿病的高危因素,孕婦因素：家族史：妊娠分娩史：本次妊娠因素：,產(chǎn)科特異危險因素識別,生物學因素高危：年齡小于15歲或大于35歲，病態(tài)肥胖，營養(yǎng)不良中危：年齡15-19歲；超過標準體重大于20%；低于標準體重大于20%,產(chǎn)科特異危險因素識別,產(chǎn)科因素：高危：產(chǎn)次大于8次，前次妊娠有出生體重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子癇、醫(yī)學指征的終止妊娠中危：產(chǎn)次大于5次，妊高癥，ABO血型不合,產(chǎn)科特異危險因素識

7、別,內(nèi)外科疾病史：高危：高血壓（中重度），嚴重腎病，需胰島素控制的糖尿病，內(nèi)分泌腺體切除，藥物濫用，肝臟疾病中危：輕度高血壓，妊娠期糖尿病，吸煙,產(chǎn)科特異危險因素識別,早孕期檢查評估：高危：致畸物質(zhì)接觸，嚴重貧血，多胎中危：具備產(chǎn)前診斷指征，嚴重的妊娠嘔吐，中度貧血,診斷：（一）首次產(chǎn)前檢查的孕婦1、空腹血糖 >7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白 >6.5%，或隨機血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯

8、性糖尿病合并妊娠；2、若空腹血糖<5.1mmol/L，24～28周做75g葡萄糖耐量試驗；3、若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是< 7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿病（GDM）；,（二）24～28周的孕婦采用75g葡萄糖耐量試驗，方法：空腹8～14小時，服用75g葡萄糖＋300ml開水，5分鐘內(nèi)喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。標準：5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。1

9、、如空腹血糖 ≧7.0mmol/L，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；2、妊娠期糖尿?。℅DM）:1項以上超過閾值；,孕期血糖目標,1. 妊娠期糖尿病餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）餐后 1 小時血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后 2 小時血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）2. 孕前糖尿病合并妊娠餐前、睡前和夜間血糖 60-99 mg/dL（3.3-5.4mmol/L）餐后血糖峰值 100-1

10、29 mg/dL（5.4-7.1mmol/L）糖化血紅蛋白 <6.0%,處理,原則：嚴格控制血糖，防止低血糖， 加強胎兒監(jiān)護，防治并發(fā)癥。,妊娠期糖尿病的治療—五駕馬車,健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療合理的藥物治療自我血糖監(jiān)測,飲食調(diào)節(jié),飲食控制的目的,通過平衡膳食,配合運動和藥物治療,將血糖控制在理想范圍；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生；通過合理的飲食改善

11、整體的健康狀況。,,,飲食中的注意事項,1、合理配餐，不偏食，食物種類多樣。2、吃的雜、避免太精細。多選用血糖指數(shù)低、高膳食纖維含量的食物，以減少體內(nèi)血糖濃度的波動。3、適當參加室外活動，尤其是餐后散步。4、飲食清淡，控制植物油及動物脂肪的用量，少用煎炸的烹調(diào)方式，多選用蒸、煮、燉等烹調(diào)方式。,5、少食或忌食事物：A、精致糖類：白砂糖、綿白糖、紅糖、冰糖。B、甜食類：甜餅干、甜面包、果醬、蜂蜜等。C、高淀粉食物：土豆、山芋等

12、。D、油脂類：忌動物性脂肪油(奶油、豬油、黃油等)。E、熬煮時間過長或過細的淀粉類食物，如大米粥、糯米粥等。,吃水果要注意什么？,1、選擇低糖水果：如蘋果、油桃等。2、每次吃水果不宜太多，最好不要超過100克，在兩餐中間吃，切忌餐后食用。3、吃水果后，要適當減少主食。平時，每吃100~125克水果，應減少主食25克，對調(diào)節(jié)血糖有好處。,水果和水果產(chǎn)品,★,★,★,★,★,★,★,果汁飲料,碳酸飲料,★,運動調(diào)節(jié),運動的好處,增強

13、心、肺功能降脂、降壓、降糖改善胰島素敏感性減輕或控制體重提高運動積極性,不宜做運動療法的孕婦,心臟病雙胎妊娠宮頸機能不全先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩前置胎盤,如何運動,運動方式以有氧運動最好，如散步、中速步行、慢跑、瑜伽、廣播體操等，每天至少1次，一般于餐后0.5-1小時進行，持續(xù)20-30分鐘，并指導孕婦自我監(jiān)護。,運動合適,運動過程中說話自如呼吸平穩(wěn)心率不超過（170-年齡）輕微出汗為運動合適。,藥物應用,

14、孕期抗高血壓藥物的使用,孕期合并糖尿病和慢性高血壓時，合理的收縮壓和舒張壓目標分別為 110-129mmHg 和 65-79mmHg。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪。,隨機對照試驗支持二甲雙胍和格列本脲的有效性和短期安全性，但這兩種藥物均可通過胎盤，尚無長期安全性數(shù)據(jù)。孕前糖尿病合并妊娠的管理由于非胰島素類藥物缺乏長期安全性數(shù)據(jù)，因此胰島素是孕期糖尿病的首選藥物。應根據(jù)孕期的生理特點不斷調(diào)整

15、胰島素劑量。,胰島素治療的注意事項,按時定量進餐情緒穩(wěn)定經(jīng)常監(jiān)測血和尿糖適當鍛煉，鍛煉的時間也宜固定,血糖監(jiān)測,不同時期血糖監(jiān)測的意義,餐前半小時：利于檢出低血糖餐后2小時：利于檢出高血糖夜間血糖監(jiān)測：利于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖或高血糖,血糖監(jiān)測的理想目標： mg/dl(mmol/L)餐前

16、 60-105(3.3-5.3)餐后2h 100-120(4.4-6.7) 夜間血糖 100-120(4.4-6.7),自我管理,糖尿病的自我管理,日常生活自我管理糖尿病病情監(jiān)測心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護低血糖,低血糖的癥狀,出冷汗、乏力、心悸、心慌、心動過速、眩暈、手抖、饑餓、臉色蒼白、畏寒。較嚴重的孕婦低血糖癥狀常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精

17、神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,低血糖預防,妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及家屬均應掌握低血糖的癥狀及自我救治方法。外出時，隨身攜帶含糖食品。外出時有人陪伴。攜帶糖尿病治療卡片。,新生兒處理,保暖；檢查外觀有無先天畸形。監(jiān)測血糖、預防新生兒低血糖；防止低血鈣、低血鎂，高膽紅素血癥等其他并發(fā)癥出現(xiàn)；,母親為糖尿病合并妊娠，或有嚴重妊娠期糖尿病，新生兒出生體重≥4500g送NICU監(jiān)測。有癥狀者： ①新生兒出生后出現(xiàn)中

18、心性青紫、呼吸暫停、抽搐、尖叫、松軟等作緊急處理后送NICU。 ②若新生兒出現(xiàn)激惹、過多抖動、震顫、擁抱反射亢進、哭聲尖、嗜睡、納差、出汗等癥狀，血糖低于2.6mmol/L，立即送NICU。,無癥狀者: ①新生兒出生1小時內(nèi)進行首次哺乳，轉出產(chǎn)房或手術室前測血糖，若血糖低于2.6mmol/L，送NICU。 ②新生兒母嬰同室，每日哺乳8-10次，出生后3、6、12、24小時各測一次血糖，若低于2.6mmol/L，送NICU。

19、長期醫(yī)囑上注明測血糖的次數(shù)和時間。,產(chǎn)后護理,支持母乳喂養(yǎng)。由于妊娠期糖尿病可能預示著存在未經(jīng)診斷的 2 型糖尿病或糖尿病前期，因此應在產(chǎn)后第 6-12 周對這些人群進行篩查，并在此后每 1-3 年篩查一次。產(chǎn)后會出現(xiàn)胰島素敏感性短暫升高，并在隨后 1-2 周恢復正常，在此期間，應注意及時調(diào)整胰島素劑量。包括產(chǎn)后女性在內(nèi)的所有育齡期女性均應定期對避孕措施進行評估。,產(chǎn)后隨訪,產(chǎn)后6-8周復查75gOGTT；正常者定期每2年檢查一

20、次血糖；隨訪時發(fā)現(xiàn)糖耐量異常者應每年隨訪。有資料表明：每年約1％～5％的糖耐量異常者發(fā)展為顯性糖尿病。 2-3個月檢測一次糖化血紅蛋白。,十八項醫(yī)療核心制度,,1、首診負責制度；2、三級醫(yī)師查房制度；3、疑難病例討論制度；4、會診制度；5、危重患者搶救制度；6、手術分級管理制度；7、術前討論制度；8、查對制度；9、交接班制；10、臨床用血管理制度；11、死亡病例討論制度；12、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；13、分級護理制度；14、醫(yī)