acs中比伐盧定能取代肝素嗎課件

1、ACS中，Bivaliludin可以取代肝素嗎？,,冠心病,穩(wěn)定型冠心病,急性冠脈綜合征（ACS）,非ST段抬高性ACS（NSTE-ACS）,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,ACS抗栓治療概述,不同類型冠心病預(yù)后---ACS是其致死致殘主要原因,冠心病防治關(guān)鍵點(diǎn)---ACS,穩(wěn)定型心絞痛與ACS發(fā)病機(jī)制的差異,穩(wěn)定型心絞痛,ACS,破裂的纖維帽,血栓,未破

2、裂的纖維帽,STEMI與NSTE-ACS的差異,STEMI,NSTE-ACS,CK-MB或cTn升高,CK-MB、cTn升高或正常,防治ACS的關(guān)鍵---降低AS血栓風(fēng)險(xiǎn),近20多年來(lái)ACS抗栓治療的變化,ACS患者并發(fā)出血與30天死亡 (OASIS Registry , OASIS-2, CURE),,,Risk 病程中及PCI圍手術(shù)期? bleeding,Benefit 病程中及PCI圍手術(shù)期? Thrombosis,A

3、CS抗栓治療的關(guān)鍵---平衡,指南推薦的抗栓藥物,雙聯(lián)抗血小板---抗栓治療的基石靜脈用抗血小板藥物 --- GPⅡb/Ⅲa拮抗劑 --- Cangrelor抗凝藥 --- 普通肝素 --- 低分子肝素 --- 比伐盧定 --- 磺達(dá)肝葵鈉,UFH應(yīng)用于STEMI已>40年，但療效尚存爭(zhēng)議,在STEMI患者中，與安慰劑或空白對(duì)照相比，UFH（i.v.）不能減少死亡/再梗死，且出血危險(xiǎn)

4、增高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UFH+阿司匹林更好 阿司匹林單藥更好,0.1 1.0 10,Eikelboom et al. Circulation 2005;112:3855-67,院內(nèi)/7天 UFH 對(duì)照

5、 OR 95%CI,再梗死 3.5% 3.3%,死亡 4.8% 4.6%,卒中 1.8% 0.7%,顱內(nèi)出血 0.8% 0.2%,大出血

6、 4.2% 3.4%,輕微出血 19.6% 12.5%,4項(xiàng)試驗(yàn)：2項(xiàng)用鏈激酶，1項(xiàng)用阿替普酶，1項(xiàng)用anistreplse，n=1239,1.08 0.58~1.99,1.04 0.62~1.78,2.55 0.85~7.68,2.30 0.59~8.95,1.21

7、 0.67~2.18,1.72 1.22~2.43,比伐盧定的優(yōu)勢(shì),20 個(gè)氨基酸的肽類藥物，凝血酶的直接抑制劑與凝血酶的結(jié)合過(guò)程可控可逆 血濃度與 APTT、PT和 ACT 正相關(guān)（ r分別為 0.77、 0.73和 0.8）不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）作為輔助因子，量效關(guān)系更吻合對(duì)血栓中和循環(huán)中的凝血酶的抑制作用幾乎相同不受激活血小板的影響不減少血小板,比伐盧定Vs肝素,ACUITY試驗(yàn)-J

8、AMA2007REPLACE-2 試驗(yàn)- TCT 2008ISAR-REACT-4 試驗(yàn)-AHA2011EUROMAX 試驗(yàn)-NEJM 2013HORIZONS AMI 試驗(yàn)-NEJM2006，TCT2008,Diff = 0.0% [-1.6, 1.5] RR = 0.99 [0.76, 1.30] Psup = 0.95,Diff = -3.3% [-5.0, -1.6] RR = 0.60 [0.46, 0.77]

9、PNI ≤ 0.0001Psup ≤ 0.0001,Diff = -2.9% [-4.9, -0.8]RR = 0.76 [0.63, 0.92] PNI ≤ 0.0001Psup = 0.005,1? endpoint,1? endpoint,Major 2? endpoint,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,HORIZONS AMI 試驗(yàn),3,602 發(fā)病 ≤ 12 小時(shí)的

10、STEMI 患者 3006 例作支架分組治療，30天臨床結(jié)果,HORIZONS AMI 試驗(yàn),3,602 發(fā)病 ≤ 12 小時(shí)的 STEMI 患者 3006 例作支架分組治療，1年隨訪結(jié)果,1 年凈臨床不良事件,TCT 2008,HORIZONS AMI 試驗(yàn),3,602 發(fā)病 ≤ 12 小時(shí)的 STEMI 患者 3006 例作支架分組治療，1年隨訪結(jié)果,TCT 2008,HORIZONS AMI 試驗(yàn),3,602

11、 發(fā)病 ≤ 12 小時(shí)的 STEMI 患者 3006 例作支架分組治療，3年隨訪結(jié)果,The Lancet, Volume 377, Issue 9784, 2011, 2193 - 2204,Major bleeding,Cardiac mortality,Reinfarction,Stent thrombosis,AHA 2013 STEMI guideline,GP IIb/IIIa Inhibitors in Primar

12、y PCI/STEMI,直接PCI/STEMI患者的抗凝治療,Steg PG, et al. Eur Heart J.2012;33:2569-2619O’Gara PT, et al. J Am Coll Cardio.2013;61:e78-e140.,Bivalirudin seems to be perfect ! However,HEAT-PPCI研究掀起波瀾,HEAT-PPCI (Unfractionated Hepa

13、rin versus Bivalirudin in Primary PCI)研究---開(kāi)放、單中心、隨機(jī)對(duì)照,Adeel Shahzad ，ACC 2014,英國(guó)利物浦心胸醫(yī)院，14名介入醫(yī)生參加，歷時(shí)22個(gè)月1812 例STEMI患者隨機(jī)分組比伐盧定組905例患者，751例(83%)造影后 行介入治療；肝素組 907 例患者，740例 (82%) 行介入治療兩組 GP IIb/IIIa 抑制劑應(yīng)用率相似，約 13% 30天臨

14、床終點(diǎn)Lancet. 2014 Jul 4. pii: S0140-6736(14)60924-7.,HEAT-PPCI 30天臨床終點(diǎn),,Adeel Shahzad ，ACC 2014,兩種觀點(diǎn)的激烈辯論,,,Dr Rod Stables,,,,,對(duì)HEAT-PPCI的批評(píng),單中心入選速度（22個(gè)月近2000 例患者）肝素用量（70U/kg)ACT偏低（H-236，B-270)入選患者低危再梗的判斷標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)---知情

15、簽署晚-倫理？橈動(dòng)脈途徑比例高與出血低有關(guān),BRAVE 4 研究,研究者發(fā)起，開(kāi)放、隨機(jī)、多中心研究，STEMI計(jì)劃PPCI患者，普拉格雷+比伐盧定Vs氯吡格雷+肝素計(jì)劃入選1240 例，因入選慢，548 例后提前終止30天聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、心梗、非計(jì)劃血運(yùn)重建、ST、卒中、或出血,Stefanie Schulz (Deutsches Herzzentrum, Munich, Germany)， ACC 2014,NAPL

16、ES III 研究,Carlo Briguori (Clinica Mediterranea, Naples, Italy) ， ACC 2014,830例高出血風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)積分≥10）擇期股動(dòng)脈途徑PCI患者比伐盧定Vs UFH主要終點(diǎn)：院內(nèi)出血主要結(jié)果：按不同出血標(biāo)準(zhǔn)，兩組均無(wú)差異,,ACUITY試驗(yàn),,JAMA.2007, 298(21):2497-2506,13800 例具有中高危險(xiǎn)度行介入治療的不穩(wěn)定心絞痛和

17、NSTEMI 患者，30天臨床結(jié)果,REPLACE-2 試驗(yàn),6010 名緊急或擇期 PCI 術(shù)的穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者， 233 個(gè)中心，隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，30天臨床終點(diǎn),Mehran R, TCT 2008,P＝０.４０,２２％differenceP <0.00１,ISAR-REACT-4 試驗(yàn),2011 AHA,1721例 NSTEMI 患者隨機(jī)分組， 30天臨床結(jié)果,EUROMAX 試驗(yàn),歐洲救護(hù)車開(kāi)始用抗凝藥的研

18、究，2218 名STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI途中隨機(jī)分組， 肝素組是否應(yīng)用GPI 由醫(yī)生決定，主要終點(diǎn)30天全因死亡率或非cabg相關(guān)性大出血，次要終點(diǎn)是全因死亡、再梗或者非cabg相關(guān)性大出血,,,TCT 2014,BRIGHT研究,Stent Thrombosis at 30 Days,,TCT 2014,Figure 1 Major adverse cardiac events GPI=glycoprotein IIb/IIIa

19、 inhibitor. MACE=major adverse cardiovascular events.,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,The Lancet, Volume 384, Issue 9

20、943, 2014, 599 - 606,Figure 2 Major adverse cardiovascular events and individual cardiovascular events,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised

21、controlled trials,The Lancet, Volume 384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,Figure 3 Acute and subacute stent thrombosis in trials with predominantly patients with ST-segment elevation myocardial infarction,The Lancet, Volume

22、384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,!!!,???,Figure 4 Major bleeding, stratified by use o

23、f glycoprotein IIb/IIIa inhibitors,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,Provisional GPI,Planned GPI,Planed GP

24、I (heparin) VsProvisional (bivalirudin),!!!,GPI,The Lancet, Volume 384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,AHA 2014 NSTE-ACS guideline,,指南推薦的抗栓藥物,雙聯(lián)抗血小板---抗栓治療的基石靜脈用抗血小板藥物 --- GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，出血風(fēng)險(xiǎn)大，推薦力度下降 ---

25、 CHAMPION PHOENIX 試驗(yàn)支持Cangrelor抗凝藥 --- 普通肝素 --- 低分子肝素 --- 比伐盧定 --- 磺達(dá)肝葵鈉,New ESC/EACTS Revascularization Guidelines,NSTE ACS患者，主要變化在GP IIb/IIIa抑制劑。在冠脈解剖結(jié)構(gòu)不明的情況下推薦力度降為III 類（不推薦使用），在此情況下普拉格雷提前應(yīng)用也為III 類推薦ST