精神病學(xué)總論山東大學(xué)藥學(xué)7年制

1、精神病學(xué)總論,尋廣磊 山東省精神衛(wèi)生中心,提綱,精神病學(xué)范圍及任務(wù)概念主要分支與其他學(xué)科的關(guān)系現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展現(xiàn)代精神病學(xué)的任務(wù)精神疾病治療發(fā)展史治療模式藥物治療物理治療精神疾病病因?qū)W,第一章 精神病學(xué)的范圍和任務(wù),精神病學(xué)概念,精神醫(yī)學(xué)精神病學(xué)（Psychiatry）：研究精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律、治療及預(yù)防的

2、一門學(xué)科。精神衛(wèi)生（Mental Health）：研究各種精神疾病的防治，同時(shí)探討保障人群心理健康，減少和預(yù)防各種心理和行為問題的發(fā)生。精神健康的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)性的活動(dòng)人際關(guān)系良好社會(huì)適應(yīng)能力良好精神障礙,精神病學(xué)的主要分支,精神病理學(xué)（Psychopathology）生物精神病學(xué)（Biological Psychiatry）生化電生理遺傳腦影像神經(jīng)病理內(nèi)分泌免疫社會(huì)精神病學(xué)（Social Psychiatry）

3、司法精神病學(xué)（Forensic Psychiatry）特定人群的精神病學(xué)兒童精神病學(xué)（Child Psychiatry）老年精神病學(xué)（Geriatric Psychiatry）婦女精神病學(xué)（Women Psychiatry）精神藥理學(xué)（Psychopharmacology）社區(qū)精神病學(xué)（Community Psychiatry）會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)（Consultation Liaison Psychiatry）,精神病學(xué)與

4、其他學(xué)科的關(guān)系,神經(jīng)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)解剖神經(jīng)影像神經(jīng)生化神經(jīng)生理內(nèi)科感染臟器功能損害所致精神障礙內(nèi)分泌疾病所致精神障礙營養(yǎng)代謝性疾病所致精神障礙結(jié)締組織病所致精神障礙染色體異常所致精神障礙圍生期精神障礙藥源性精神障礙醫(yī)學(xué)心理學(xué)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)及醫(yī)學(xué)人類學(xué)心身醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué),現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展——生物精神病學(xué),在近400中精神疾病中，僅少數(shù)幾種有明確的致病因素，大多數(shù)精神疾病是多種因素綜合作用的結(jié)果。

5、生化研究進(jìn)展多巴胺（Dopamine）5-羥色胺（Serotine）去甲腎上腺素（Noradrenaline）谷氨酸/γ-氨基丁酸（Glutamic acid/ γ-aminobutyric acid）遺傳學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些基因位點(diǎn)與某種精神疾病有關(guān)，但是精神疾病是多基因致病，單個(gè)基因的作用可能相當(dāng)微弱。后天因素或者環(huán)境因素對精神疾病的致病作用不可忽視。腦影像學(xué)研究初步提示，有些精神疾病可能是大腦發(fā)育過程異常的結(jié)果。遺傳

6、學(xué)研究在確定候選基因時(shí)也選擇在大腦發(fā)育過程中特異表達(dá)或較高表達(dá)的基因。功能性精神疾病的概念受到挑戰(zhàn)。精神疾病的功能磁共振研究DTI——神經(jīng)環(huán)路fMRI遺傳影像學(xué)概念的提出。,Kirov G, J Clin Invest 2005,現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展——社會(huì)精神病學(xué),從社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、生態(tài)學(xué)、文化差異等方面研究精神疾病、行為問題發(fā)生、發(fā)展、與防治規(guī)律。與精神疾病有關(guān)的社會(huì)因素重大生活事件都市化及工業(yè)化移民社會(huì)階層經(jīng)

7、濟(jì)水平流行病學(xué)調(diào)查屬于社會(huì)精神醫(yī)學(xué)范疇為我國精神衛(wèi)生政策及法規(guī)制定提供了依據(jù)社區(qū)精神衛(wèi)生的概念我國的精神病三級防治體系,現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)展——心理及行為模式,心理動(dòng)力學(xué)模式（Psychodynamic model）-S Freud本我與社會(huì)需求的沖突是導(dǎo)致精神問題的主要根源行為主義（Behaviorism）經(jīng)典條件反射（Classical conditioning）-Ivan Petrovich Pavlov學(xué)習(xí)理論（L

8、earning theory）-Waston JB強(qiáng)化作用（Strengthening effect）-Thorndike EL操作性條件反射（Operant conditioning）-Skinner BF人本主義（Humanism）系統(tǒng)論和整體論（Systematology &. Holism）,現(xiàn)代精神病學(xué)的任務(wù),WHO：精神疾病占全球疾病總負(fù)擔(dān)的10.5%-23.5%。（1999）2002年《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)

9、劃（2002-2010）》：全球約有4.5億人患有神經(jīng)精神疾病……前10位導(dǎo)致功能殘疾的疾病中有5個(gè)屬于精神障礙。我國目前精神疾病患者約有1600萬人……根據(jù)WHO推算，中國神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)到2020年將升至疾病總負(fù)擔(dān)的1/4。2008年《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008-2015）》：我國精神衛(wèi)生工作中還存在預(yù)防和識(shí)別處理精神疾病與心理行為問題的力度不夠、總體服務(wù)資源不足且管理分散、地區(qū)差異明顯、防治機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍缺乏、尚

10、未建立有效的機(jī)構(gòu)間工作銜接機(jī)制、精神疾病社區(qū)管理和康復(fù)薄弱等問題。,現(xiàn)代精神病學(xué)的任務(wù),精神衛(wèi)生知識(shí)普及精神衛(wèi)生日對普通人群的精神疾病知識(shí)普及對高危人群/特定人群的疾病健康教育綜合科室與精神科的會(huì)診-聯(lián)絡(luò)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)臨床康復(fù)心理康復(fù)生活技能訓(xùn)練及行為指導(dǎo)職業(yè)康復(fù)社會(huì)的接納與融入加強(qiáng)基礎(chǔ)研究分子遺傳學(xué)神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)與受體神經(jīng)內(nèi)分泌精神藥理學(xué)藥物基因組學(xué)多學(xué)科間的綜合研究其他各種

11、新的社會(huì)問題與精神疾病的關(guān)系各種社會(huì)適應(yīng)不良行為物質(zhì)濫用與依賴?yán)夏昃襻t(yī)學(xué)兒童精神醫(yī)學(xué)精神科管理學(xué)精神衛(wèi)生立法,醫(yī)學(xué)分科的發(fā)展,神經(jīng)精神科,神 經(jīng)內(nèi) 科,精 神科,,小兒神經(jīng)科腦血管病?？瓢d癇?？萍〔？?醫(yī)療分類,學(xué)科分支,,,精神病科（?？漆t(yī)院）社區(qū)精神病科（基層社區(qū)）行為醫(yī)學(xué)科或臨床心理科（綜合醫(yī)院）,兒童精神病學(xué)司法精神病學(xué)老年精神病學(xué)成癮精神病學(xué)臨床精神病學(xué),,,,現(xiàn)代化精神病院發(fā)

12、展模式,園林化環(huán)境家庭化病房開放及人性化管理綜合性治療藥物治療物理治療心理治療工娛治療生活技能訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)醫(yī)、教、研、防齊頭并進(jìn),第二章 精神疾病治療發(fā)展史,歷史上的精神科治療,歷史上的精神科治療,公元前5-4世紀(jì)，古希臘的醫(yī)學(xué)家希波克拉底提出了腦是思維的器官，并提出了精神病的體液病理學(xué)說。18世紀(jì)法國大革命之后，Pinel(1754-1826)提出解除精神病人的枷鎖、以人道主義態(tài)度對待精神病人，改善了對精

13、神疾病的管理，建立巡視制度并收集臨床觀察資料，使得精神病學(xué)進(jìn)入了醫(yī)學(xué)科學(xué)的大門。,歷史上的精神科治療,19世紀(jì)中葉，德國精神病學(xué)者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）確定了早發(fā)性癡呆、躁狂抑郁癥與腦器質(zhì)性癡呆的區(qū)別，從臨床和病理解剖的角度對精神障礙進(jìn)行分類，成為現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人。同時(shí)期的弗洛伊德（Freud, 1856-1939）創(chuàng)立精神分析理論，從病理心理領(lǐng)域來探討精神疾病的病因并尋求資料途徑。,歷史上的精

14、神科治療,十九世紀(jì)末，美國精神病理學(xué)家阿道夫.麥爾（Adolf Meyer, 1866-1950）引進(jìn)Kraepelin的分類概念及臨床資料收集方法，建立精神科病史收集和病歷記錄的標(biāo)準(zhǔn)，并建立個(gè)人生活史圖，得出：精神疾病是先天因素與后天環(huán)境共同作用的結(jié)果，從而提出了精神生物學(xué)說，促進(jìn)了精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展。1949年，John Cade使用碳酸鋰治療躁狂癥。1950年，具有里程碑意義的藥物——鹽酸氯丙嗪（Chlopromazine）開

15、始用于治療分裂癥和躁狂癥。1954年苯二氮卓類藥物問世，1957年丙咪嗪問世。從而開創(chuàng)了精神科藥物治療的新時(shí)代。,Adolf Meyer,精神科藥物治療發(fā)展史,由異丙嗪到氯丙嗪（ Chlopromazine ）亨利.拉布洛特（Henri Laborit, 1914-1995）,,精神科藥物治療發(fā)展史——抗精神病藥,1950，吩噻嗪類藥物氯丙嗪1958，丁酰苯類藥物氟哌啶醇（Haloperidol）、硫雜蒽類藥物；1958，二

16、苯二氮卓類藥物氯氮平（Clozapine）研制成功，1972年在瑞士和奧地利上市；20世紀(jì)90年代以后，新型抗精神病藥物陸續(xù)上市利培酮（Risperidone）-1994年奧氮平（Olanzapine）-1996年喹硫平（Quetiapine）-1997年齊拉西酮（Ziprasidone）-2001年阿立哌唑（Aripiprazole）-2002年,,奮乃靜,,氟奮乃靜葵酸酯,精神科藥物治療發(fā)展史——抗抑郁藥,上世紀(jì)50年代

17、，原為抗結(jié)核藥物的MAOI類藥物異丙肼被用于抑郁癥的治療，此類藥物還有苯乙肼、反苯環(huán)丙胺。已被淘汰。由氯丙嗪到丙咪嗪（ Imipramine, 1957 ）瑞士Roland Kuhn（1912-2005）,Roland Kuhn (1912-2005),精神科藥物治療發(fā)展史——抗抑郁藥,丙咪嗪（Imipramine）問世后，阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪陸續(xù)問世。1986年，SSRI類藥物氟西?。‵luoxetine）上市。1993

18、年，SNRI類藥物文拉法辛（Venlafaxine）上市。SSRI及SNRI類藥物目前占據(jù)抗抑郁藥物市場的70%以上。抗抑郁藥物的5朵金花氟西?。‵luoxetine），1986年比利時(shí)上市——Lilly帕羅西?。≒aroxetine），1991年瑞典上市——gsk舍曲林（Sertraline），1990年英國上市——Pfizer西酞普蘭（Citalopram），1989年丹麥上市——Lundbeck氟伏沙明（Fluvox

19、amine），1985年日本上市——Solvay,精神藥理學(xué),概念：研究精神科藥物與機(jī)體特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其高級部位（如藥物靶受體、靶酶）相互作用規(guī)律、以及對疾病治療作用的科學(xué)。研究內(nèi)容藥代學(xué)藥效學(xué)探討有效藥物的作用機(jī)制根據(jù)藥物作用機(jī)制反推精神疾病的發(fā)病機(jī)制利用精神藥物研究大腦功能和行為機(jī)制發(fā)展新的治療藥物精神藥理學(xué)與精神科藥物相互促進(jìn)遺傳藥理學(xué)藥物如何影響基因表達(dá)基因變異與藥物療效、副作用的關(guān)系,精神科物理治療

20、的發(fā)展史,,Conrad M. Swartz. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies.2007,精神科物理治療的種類,發(fā)熱療法（Fever Therapy, FT）電抽搐治療（Electroconvulsive Therapy, ECT）胰島素休克療法（Insulin Shock Therapy, IST）改良的電休克治療（Modified Electroconvulsiv

21、e Therapy, MECT）迷走神經(jīng)刺激（Vagus Nerve Stimulation，VNS ）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS） 深部腦刺激（Deep Brain Stimulation，DBS） 精神外科治療（Psychosurgery Treatment）,ECT與MECT,迷走神經(jīng)刺激裝置,適應(yīng)癥慢性抑郁癥難治性抑郁癥裝置植

22、入在皮下的低頻間斷脈沖發(fā)生器電池系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)纏繞在頸部左側(cè)迷走神經(jīng)的電極 PDA參數(shù)讀入器,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）,適應(yīng)癥2002年加拿大健康署允許rTMS用于藥物抵抗性重性抑郁患者的孕期治療美國FDA承認(rèn)rTMS治療重性抑郁癥的安全性，允許rTMS的標(biāo)示外使用（off label use） rTMS被試用于治療難治性分裂癥，許多研究已證實(shí)對于分裂癥的難治性幻聽癥狀有較好效果,深部腦刺激（DBS）,目前的治療研究領(lǐng)域難

23、治性強(qiáng)迫癥難治性抑郁癥Tourette綜合征,精神疾病治療的發(fā)展趨勢,治療藥物的豐富治療手段的多樣化、綜合化臨床診療的規(guī)范化由對癥治療到對因治療由經(jīng)驗(yàn)性治療到循證治療個(gè)體化治療全病程治療,第三章 精神障礙的病因?qū)W,精神障礙病因?qū)W——概述,精神障礙的病因?qū)W是研究各種精神障礙發(fā)生的原因及發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)科學(xué)。三個(gè)層次將各種精神障礙作為一個(gè)整體進(jìn)行病因?qū)W理論模式的研究對某種特定的精神疾病的致病因素和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究針對

24、個(gè)案的病因和發(fā)病機(jī)制的分析,精神障礙病因?qū)W——生物學(xué)因素,遺傳因素精神疾病的家族聚集性親屬患病率遠(yuǎn)高于正常人群血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高染色體畸變常染色體數(shù)目異常：如21-三體綜合征性染色體數(shù)目異常：如Turner綜合征、Klinefelter綜合征染色體結(jié)構(gòu)的異常：如Fragile X綜合征單基因?。河捎趩蝹€(gè)基因突變導(dǎo)致代謝酶質(zhì)或量的改變而引起的一類疾病，又稱遺傳性代謝病。如苯丙酮尿癥、Huntingtong病、結(jié)節(jié)性硬

25、化癥。多基因病感染敗血癥流感傷寒及斑疹傷寒腦炎、腦膜炎神經(jīng)梅毒HIV,精神障礙病因?qū)W——生物學(xué)因素,化學(xué)因素成癮物質(zhì)酒精醫(yī)用藥物阿托品異煙肼環(huán)絲氨酸利血平皮質(zhì)類固醇工業(yè)毒物苯有機(jī)汞、四乙級鉛農(nóng)藥蕈類植物一氧化碳其他因素腦器質(zhì)性疾病軀體疾病重要臟器功能衰竭內(nèi)分泌疾病代謝性疾病如Wilson病結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡年齡兒童更年期老年性別產(chǎn)褥期精神病精神疾病發(fā)病率的性

26、別差異,精神障礙病因?qū)W——心理及社會(huì)文化因素,心理素質(zhì)及早年經(jīng)歷神經(jīng)質(zhì)（Neuroticism）——神經(jīng)癥精神質(zhì)（Psychoticism）——分裂癥童年期虐待——抑郁癥、分離障礙童年期過度保護(hù)——應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙心理應(yīng)激（Psychological stress）應(yīng)激的兩面性急性應(yīng)激慢性應(yīng)激社會(huì)文化因素文化背景、宗教信仰社會(huì)變遷：國際化、城市化、工業(yè)化、移民等社會(huì)壓力：貧困、工作壓力、歧視、暴力犯罪、戰(zhàn)爭等