老年精神病學(xué)牛津

1、老年精神病學(xué),煙臺(tái)市萊州榮軍醫(yī)院 曲軍民,,,,,概述,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)世界人口中65歲以上者占6%，發(fā)達(dá)國(guó)家為14%，相對(duì)落后的國(guó)家為4%。 （聯(lián)合國(guó)，1993年）,概述,2005年底，我國(guó)60歲以上老年人口近1.44億，占總?cè)丝诘谋壤_(dá)11%，而且每年以3%的速度增長(zhǎng)據(jù)估計(jì)，2051年老年人口規(guī)模將達(dá)4.37億，老齡化水平可達(dá)31%,2050（年份）,,,,,,,,,,10,5,0,25,20,15,1975,2

2、000,2025,1950,,,,,,,,,,,,,65歲以上人口所占百分率（%）,,,,,,,,,,,較發(fā)達(dá)國(guó)家欠發(fā)達(dá)國(guó)家,,概述,較發(fā)達(dá)國(guó)家和欠發(fā)達(dá)國(guó)家 年齡超過65歲人口的百分率,,,,,,,,,,,,,,數(shù)據(jù)來自1996年聯(lián)合國(guó)人口估計(jì)和規(guī)劃,概述,腦的物理變化人腦的重量從30歲到70歲大約要減輕5%，到80歲時(shí)再減輕5%，到了90歲還要再減輕20%。腦室擴(kuò)大、腦膜增厚、神經(jīng)細(xì)胞消失樹突減少丘腦以及額葉和顳葉的腦血流量

3、也隨年齡的增加而下降,概述,神經(jīng)化學(xué)改變正常的老化過程中，不同腦區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)增減或失衡，必將影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使相應(yīng)的神經(jīng)反應(yīng)減弱任何遞質(zhì)在腦組織中含量減低，首當(dāng)其沖的是在其密集的神經(jīng)元部位,,Meynert基底核 紋狀體 下丘腦 膽堿能 DA能 NE↓ 5-

4、HT↑ 老年性癡呆 老年帕金森 老年期生殖和 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)障礙 性功能改變,,,,概述,老年化的心理學(xué)應(yīng)激因素自身健康家庭工作社會(huì)環(huán)境,應(yīng)激因素,自身健康,,機(jī)體組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能逐漸發(fā)生變化,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)功能下降,心理功能出現(xiàn)衰退,去醫(yī)院就診、交通問題藥費(fèi)問題、家人照顧,,,,應(yīng)激因素,家庭方面 與配偶的關(guān)系：?jiǎn)逝迹?5.3%）、再婚

5、 子女關(guān)系：得不到尊重、空巢綜合征 家庭經(jīng)濟(jì) 家庭成員的安全：“白發(fā)送黑發(fā)”,,應(yīng)激因素,工作方面：退休的影響退休期待期：最好建立退休意識(shí)退休期：最好有計(jì)劃的安排適應(yīng)期：順利完成角色轉(zhuǎn)變平穩(wěn)期：重新建立生活秩序,,,,應(yīng)激因素,社會(huì)環(huán)境方面老年人對(duì)社會(huì)發(fā)展的不適應(yīng)老年人的社會(huì)交往范圍日益縮小收入減低對(duì)老年人來說是一種現(xiàn)實(shí)的困難老年人對(duì)氣候的變化、環(huán)境噪聲、交通擁擠、三廢的污染等均較敏感

6、而適應(yīng)能力差,＞65 年齡組（歲）,,,,,,,,4,2,0,10,8,6,18-24,25-44,45-64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最近一個(gè)月的患病率（%）,,,,,,,,,物質(zhì)使用障礙嚴(yán)重認(rèn)知損害焦慮障礙情感障礙,,各年齡組精神障礙的患病率,老年精神障礙,數(shù)據(jù)來自使用DSM-III標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的社區(qū)流行病學(xué)研究的月患病率 Jorm A.F.（2000）,老年人中的癡呆——Alzheimer病,是老年癡呆中最常

7、見的一種是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病主要臨床相為癡呆綜合癥本病起病徐緩，病程呈進(jìn)行性，病因不明AD患者約占總癡呆例數(shù)的55%，為老年人第4位主要死因人均壽命延長(zhǎng)，老年人口迅速增長(zhǎng)，AD患者數(shù)必然相應(yīng)增加,Alzheimer病,各年齡組癡呆的患病率,Alzheimer病,臨床特征輕度的記憶下降常是最早表現(xiàn)最初的2-4年內(nèi)，病情逐漸進(jìn)展，記憶障礙不斷加重，喪失自發(fā)行為語言能力受損，失命名能視覺空間能力受損約一半

8、病人有抑郁癥狀幻覺偶爾見于晚期,Alzheimer病,臨床特征妄想包括被盜信念，及其他妄想或信念行為改變，坐立不安，落日現(xiàn)象，攻擊性行為生活自理和社交能力下降,Alzheimer病,診斷依據(jù)：“金”標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷老年期或老年前期發(fā)生的進(jìn)行性認(rèn)知障礙以記憶尤其是近記憶障礙，學(xué)習(xí)新知識(shí)能力下降為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)智力障礙、人格改變和定向障礙體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未能發(fā)現(xiàn)腫瘤、外傷或腦血管病的證據(jù)血液、腦脊液、EEG及腦成像學(xué)檢查

9、不能揭示特殊病因無物質(zhì)依賴或其他精神病史,Alzheimer病,ICD-10、DSM-IV和CCMD-3對(duì)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)都基本相似,Alzheimer病——鑒別診斷,,Alzheimer病,治療：因病因不明，故無特效療法。共同目標(biāo)：改善認(rèn)知功能延緩或阻止癡呆的進(jìn)展抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān),Alzheimer病,治療首先是要治療任何

10、可治療的軀體障礙。如果軀體障礙是原發(fā)病因，則可阻止癡呆進(jìn)一步發(fā)展。即使軀體障礙不是癡呆的直接病因，治療軀體障礙也可改善病人的病情。,Alzheimer病,抗精神病藥：針對(duì)癡呆患者的激越、煩躁不安、行為改變等癥狀。但美國(guó)立法禁止療養(yǎng)院使用神經(jīng)阻滯劑來治療病人的激越和煩躁不安。抗抑郁藥可用于治療嚴(yán)重的抑郁癥狀數(shù)種膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊和卡巴拉汀已經(jīng)在美國(guó)和歐洲注冊(cè)，臨床試驗(yàn)顯示他們對(duì)AD的認(rèn)知和其他損害有著有限但確定的效果,譫妄,譫

11、妄在老年人中很常見，對(duì)內(nèi)科和老年病房住院的老年病人的調(diào)查顯示，其中20%的人有譫妄,譫妄——譫妄和癡呆的一些臨床特點(diǎn),,,譫妄——譫妄和癡呆的一些臨床特點(diǎn),,,,譫妄,雖然譫妄和癡呆有臨床區(qū)別，但應(yīng)記住，譫妄常在癡呆的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，并可導(dǎo)致癡呆病人的病情突然出現(xiàn)無法解釋的惡化。譫妄的病因常常是亞臨床感染，如尿路感染，對(duì)感染的治療可使病情得到明顯的改善。,心境障礙,老年期抑郁障礙很常見，抑郁癥狀也更多。但是60歲以后少有首發(fā)的抑郁癥，80歲

12、以后就更為罕見Beekman等在1999年的一項(xiàng)社區(qū)研究中發(fā)現(xiàn)，具臨床強(qiáng)度的抑郁癥在55歲及以上人群中的平均患病率約為13.5%，其中9.8%為輕度抑郁 ，1.8%為重度抑郁。女性和生活環(huán)境差的老年人中此病的患病率較高,心境障礙,臨床表現(xiàn)：老年人與較年輕者的抑郁癥臨床表現(xiàn)沒有明確的差異，但有些癥狀在老年人中更為突出。Post(1972)報(bào)道，33%的老年抑郁病人有嚴(yán)重的遲滯和激惹Abas等（1990）發(fā)現(xiàn)，70%的老年抑郁癥病人有

13、認(rèn)知受損，顯示損害的都是那些需努力才能完成的任務(wù)，如學(xué)習(xí)和記憶，提示注意力下降的重要性（Astin等，1992）,心境障礙,在發(fā)明ECT之前，很多老年抑郁癥持續(xù)數(shù)年。如今，85%的住院病人的癥狀有望在幾個(gè)月內(nèi)得到明顯改善，余下15%不能完全康復(fù)。但是長(zhǎng)期隨訪結(jié)果則不那么令人欣慰。Post（1972）報(bào)告：,心境障礙,心境障礙,預(yù)示老年抑郁癥預(yù)后良好的因素有：起病于70歲前疾病持續(xù)時(shí)間短病前適應(yīng)良好沒有致殘的軀體疾病既往發(fā)作

14、恢復(fù)良好,心境障礙,預(yù)后差的相關(guān)因素：最初疾病的嚴(yán)重度有器質(zhì)性腦病表現(xiàn)抗抑郁劑治療依從性差隨訪期間的嚴(yán)重生活事件軀體疾病是決定效果的重要因素,心境障礙,治療抗抑郁劑效果有效，對(duì)老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可從常規(guī)劑量的一半開始給藥，并根據(jù)副反應(yīng)和療效進(jìn)行調(diào)整，但要保證最終達(dá)到適當(dāng)?shù)乃幜繉?duì)單一用藥無效的病人，有必要聯(lián)合用藥ECT可用于有嚴(yán)重的抑郁性激越、自殺觀念和行為、致命性木僵或藥物治療無效者,心境障礙,躁狂癥占老年情感障礙的5-

15、10%躁狂癥的發(fā)病率不隨年齡的增加而增加Broadhead和Jacoby（1990）發(fā)現(xiàn)，在老年病人中，躁狂發(fā)作之后緊隨抑郁發(fā)作者更為常見預(yù)防性使用鋰鹽對(duì)此類病人有效，但應(yīng)特別注意檢測(cè)血鋰水平,心境障礙,Post(1971)在一項(xiàng)對(duì)60歲以上的住院病人的研究中發(fā)現(xiàn)其中4%的人有分裂情感性障礙或分裂癥之后緊隨心境障礙（或相反）這些疾病的長(zhǎng)期和短期預(yù)后比抑郁障礙差老年病人這一障礙的治療與較年輕病人一樣分裂情感性障礙：幾乎具有相等

16、的精神分裂癥和心境障礙癥狀的混合狀態(tài),焦慮障礙,在老年人，很少有因情緒障礙轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)生的情況，很大程度上可能是由于病人沒有述及和通科醫(yī)生很少能識(shí)別或轉(zhuǎn)診有關(guān)Shepherd等（1966）發(fā)現(xiàn)，通科治療中，55歲以后新發(fā)的神經(jīng)癥有所下降Kay和Bergmann（1980）在一般人群中進(jìn)行的調(diào)查指出，65歲以后也會(huì)出現(xiàn)一些新發(fā)的情緒障礙病例，障礙至少為中度以上者的患病率為12%,焦慮障礙,老年人的焦慮障礙通常沒有特異性，混有焦慮和抑

17、郁癥狀疑病癥狀可能很突出，分離和轉(zhuǎn)換障礙、強(qiáng)迫障礙，以及恐懼障礙則較為少見人格障礙是大多數(shù)老年焦慮病人的一個(gè)重要易感因素軀體疾病是其常見的誘因,老年期精神分裂癥,Kraepelin在1909年使用了偏執(zhí)這個(gè)術(shù)語來描述那些具有長(zhǎng)期慢性妄想和幻覺，但沒有早發(fā)性癡呆的特征性人格惡化的病人1955年，Roth引入了“晚發(fā)型偏執(zhí)”這個(gè)術(shù)語來指那些60歲以后“人格和情感反應(yīng)保持較好的”偏執(zhí)狀態(tài)2000年，國(guó)際晚發(fā)精神分裂癥研究組提出建議：

18、將起病于40歲后的精神分裂癥稱“晚發(fā)精神分裂癥”，60歲后起病的稱“特晚發(fā)精神分裂樣精神病”,老年期精神分裂癥,不管是ICD-10、DSM-IV還是CCMD-3中，對(duì)老年期的精神分裂癥都沒有一個(gè)確定的定位三個(gè)系統(tǒng)中，病例都按照癥狀的模式和持續(xù)時(shí)間被歸入相應(yīng)較適合的幾個(gè)類別之中，如偏執(zhí)性分裂癥、妄想性障礙和分裂情感性障礙其他幾種老年期疾病也沒有特定的分類,老年期精神分裂癥,病因?qū)W晚發(fā)型偏執(zhí)的病前人格的特征是適應(yīng)性差，表現(xiàn)為低結(jié)婚率和

19、低生育率很多病人有良好的工作和社會(huì)記錄，但是與同輩相比，他們較少形成親密的人際關(guān)系，且敏感、易抱怨、很難接近,老年期精神分裂癥,流行病學(xué)我國(guó)1982年的流行學(xué)調(diào)查資料，以ICD-9為診斷標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上老人中精神分裂癥的患病率為0.46%，其中女性為0.72%，男性為0.13%7個(gè)歐洲的調(diào)查資料，60歲及以上老人中精神分裂癥的發(fā)病率為0-2.2%，男女性別差別并不大,老年期精神分裂癥,臨床特征晚發(fā)型精神分裂癥最主要的臨床特點(diǎn)是妄

20、想性思維，妄想多為被害，通常比那些早年發(fā)生的偏執(zhí)型分裂癥的妄想更為普通，不很泛化晚發(fā)型精神分裂癥的幻覺是特征性的，最常見的為聽幻覺，很少出現(xiàn)視幻覺,老年期精神分裂癥,診斷：首先要排除器質(zhì)性因素北大六院在1991-1996年診斷了54例起病年齡在60歲以上，癥狀學(xué)診斷為幻覺妄想狀態(tài)的患者，精神分裂癥26例（48%），器質(zhì)性精神病17例（31%），偏執(zhí)型精神病8例（15%），心因性精神病3例隨年齡的增加，器質(zhì)性因素引起的幻覺妄想癥候群

21、的比例也增加器質(zhì)性因素中，腦血管疾病占第一位，其次是帕金森病、腦腫瘤、腦外傷,老年期精神分裂癥,治療抗精神病藥物對(duì)大約50-75%的晚發(fā)型偏執(zhí)病人完全或部分有效他們的癥狀很少能完全消失，但妄想信念?？杀灰种?，因此病人一般可回歸到病前的功能水平以二代抗精神病藥物為主，小劑量，慢加量，注意藥物副作用,老年期酒依賴,有關(guān)資料在我國(guó)，酒精依賴及酒精相關(guān)問題有上升趨勢(shì)1993年全國(guó)七地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上人口中，酒依賴的患病率為1.2

22、‰，與1982年的同樣研究比較，明顯上升民族患病率以蒙、朝、回為最高酒精依賴隨年齡增長(zhǎng)有上升趨勢(shì),老年期酒依賴,酒精對(duì)老年人的作用生理影響：老年人肝臟對(duì)酒精的代謝速度放慢，體內(nèi)清除的速率也降低，同樣量的酒精在老年人體內(nèi)可產(chǎn)生更高的血濃度，對(duì)老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害更為直接也更為持久軀體合并癥：長(zhǎng)期、過量飲酒在老年人中可以引起心臟疾病、高血壓、肝硬化、癌癥等,老年期酒依賴,臨床特點(diǎn)老年酗酒者的飲酒方式多是飲的少但飲的頻常見的精

23、神科合并癥抑郁：有相當(dāng)比例的酒依賴者會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀癡呆：至少有10%的癡呆患者是飲酒所致，老年酒依賴者最終出現(xiàn)癡呆的比例高達(dá)25%精神病性癥狀：最常見的是幻聽和嫉妒妄想,老年期酒依賴,治療誤區(qū)：美國(guó)Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院有一研究結(jié)果，對(duì)老年酒依賴患者的診斷檢出率低，一旦診斷明確，建議采取治療措施的比例也較低，即使醫(yī)生作出了治療的建議，往往又很少實(shí)施因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員往往有這樣的觀念，即最好不要試圖改變老年人的生活方式，而很少考慮這

24、種改變可能會(huì)大為改善患者的生活質(zhì)量,老年期酒依賴,治療脫毒治療：停用成癮物質(zhì)，盡量控制戒斷癥狀。對(duì)于老年人，脫毒治療最重要的兩個(gè)因素：防止出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀；治療各種軀體合并癥補(bǔ)充大量的葉酸和維生素，特別是維生素B1存在精神病性癥狀，可用抗精神病藥物,藥物治療,合理選擇藥物老年患者應(yīng)避免使用對(duì)臟器或神經(jīng)系統(tǒng)毒性較為明顯的藥物，如氯丙嗪、氯氮平等盡可能選擇在體內(nèi)代謝途徑簡(jiǎn)單、對(duì)臟器細(xì)胞色素同工酶影響小的、無活性代謝產(chǎn)物的藥物，如

25、多采用氟哌啶醇控制老年患者的興奮，而少采用氯丙嗪等，西酞普蘭和舍曲林對(duì)肝臟的抑制作用較氟西汀和帕羅西汀明顯小，建議選用避免選用抗膽堿功能強(qiáng)的藥物，易引起意識(shí)障礙、譫妄和認(rèn)知功能損害,藥物治療,合理的給藥方法小劑量起始：起始量宜低，一般為年輕患者的1/4-1/2緩慢加量重視不良反應(yīng)：要特別關(guān)注，隨時(shí)調(diào)整劑量治療時(shí)限：當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期目的時(shí)，且無明顯藥物不良反應(yīng)，宜以治療量維持較長(zhǎng)時(shí)間以鞏固療效單一用藥：盡可能單一用藥，避免不良反